Cheratosi seborroica della palpebra
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è la cheratosi seborroica palpebrale?
Sezione intitolata “1. Cos’è la cheratosi seborroica palpebrale?”La cheratosi seborroica (seborrheic keratosis) è il tumore benigno palpebrale più frequente nelle persone di mezza età e anziane. È anche chiamata verruca senile (verruca senilis). Causa lesioni rilevate per ispessimento o proliferazione orizzontale dell’epidermide legati all’età, con tendenza ad aumentare di dimensioni nell’arco di anni. Una caratteristica importante è che non malignizza.
Epidemiologia
Sezione intitolata “Epidemiologia”- Tra i tumori benigni palpebrali, rappresenta il 14% (9/64 occhi) delle diagnosi patologiche, risultando il secondo tumore più comune.
- È considerata un cambiamento legato all’età, che si osserva principalmente in persone di mezza età e anziane (soprattutto dopo i 50 anni).
- È anche uno dei tumori benigni più frequenti sulla pelle di tutto il corpo; circa l’80% delle persone sopra i 50 anni presenta qualche forma di cheratosi seborroica 1).
- L’esposizione ai raggi UV è nota come fattore aggravante 1).
- Sulla palpebra, si verifica frequentemente sul lato cutaneo delle ciglia.
- Sono stati riportati anche casi familiari1).
La cheratosi seborroica è un tumore benigno che non malignizza; anche senza trattamento non si trasforma in cancro. Tuttavia, poiché clinicamente può assomigliare a un carcinoma basocellulare o a un melanoma maligno, si raccomanda un esame istopatologico per confermare la diagnosi. In particolare, in caso di rapida crescita o di superficie dura con ulcerazione centrale, è necessario escludere un tumore maligno.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”
Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Di solito è asintomatico nella maggior parte dei casi. I principali sintomi soggettivi sono elencati di seguito.
- Problema estetico: una lesione rilevata di colore bruno o nero appare sulla palpebra, spesso notata come un problema estetico.
- Sensazione di corpo estraneo: raramente, quando il tumore diventa grande, può essere riferita una lieve sensazione di corpo estraneo.
- Lacrimazione e irritazione: in caso di localizzazione sul bordo delle ciglia, possono comparire sintomi di irritazione.
Segni clinici
Sezione intitolata “Segni clinici”- Sedi preferenziali: prevalentemente sul lato cutaneo delle ciglia. Può verificarsi anche sulla pelle lontana dal bordo palpebrale.
- Colore: varia dal marrone chiaro al nero, con possibili variazioni di colore all’interno della stessa lesione.
- Forma e superficie: limiti netti. La superficie può essere ruvida e irregolare per la cheratinizzazione o lucida come una mora. L’ipercheratosi può causare un rilievo papillare (a forma di papilla).
- Consistenza: La superficie del tumore è morbida e fragile. Questo è un importante punto di differenziazione dal carcinoma basocellulare (duro).
- Dimensioni: Variabili, da pochi mm a oltre 1 cm. Aumenta nell’arco di anni.
Reperti dermoscopici
Sezione intitolata “Reperti dermoscopici”L’osservazione con il dermoscopio è utile come ausilio diagnostico, e i seguenti reperti sono caratteristici2).
- Pattern cerebriforme: La superficie presenta solchi e rilievi simili a circonvoluzioni cerebrali.
- Cisti miliari: Osservate come piccoli punti rotondi bianchi o bianco-giallastri.
- Aperture comedoniche: Osservate come aperture rotonde marroni o nere.
Se sono presenti più di questi reperti, la probabilità di cheratosi seborroica è alta.
Clinicamente, la cheratosi seborroica è caratterizzata da «confini netti, superficie morbida e fragile, assenza di ulcerazione o depressione centrale». D’altra parte, il carcinoma basocellulare mostra reperti come «ulcerazione centrale, depressione, lucentezza perlacea, proliferazione vascolare (teleangectasie), durezza». Il pattern cerebriforme e le cisti miliari alla dermoscopia sono caratteristici della cheratosi seborroica, ma nelle lesioni pigmentate la differenziazione può essere difficile. Per una diagnosi definitiva è necessario l’esame istopatologico.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Nello sviluppo della cheratosi seborroica sono coinvolti molteplici fattori.
- Età: Il fattore di rischio più importante. Alla base vi è l’ispessimento e l’aumento della proliferazione delle cellule epidermiche legati all’età.
- Esposizione ai raggi UV: L’esposizione al sole contribuisce all’insorgenza e al peggioramento1). Le palpebre sono un’area facilmente influenzata dalla luce solare.
- Fattori genetici: Sono stati riportati casi familiari, suggerendo una predisposizione genetica1).
- Mutazione del gene FGFR3: In alcune cheratosi seborroiche sono state riportate mutazioni del gene FGFR3 (recettore 3 del fattore di crescita dei fibroblasti) ed è stato confermato che la mutazione è presente già nello stadio delle lesioni piatte3).
- Mutazione PIK3CA: Come FGFR3, è coinvolta nell’attivazione della via di segnalazione della crescita3).
Segno di Leser-Trélat
Sezione intitolata “Segno di Leser-Trélat”Se le cheratosi seborroiche compaiono rapidamente e in modo multiplo in breve tempo, si parla di segno di Leser-Trélat e può indicare una sindrome paraneoplastica associata a un tumore maligno interno4). I tumori maligni associati includono carcinomi gastrointestinali (cancro dello stomaco, cancro del colon), cancro del polmone, cancro della mammella e linfoma. Tuttavia, poiché anche nei soggetti sani le cheratosi seborroiche aumentano con l’età, è necessaria cautela solo nei casi di comparsa rapida e multipla.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Diagnosi clinica
Sezione intitolata “Diagnosi clinica”Negli anziani, una lesione verrucosa rilevata, di colore marrone o nero, con bordi netti, può spesso essere diagnosticata clinicamente. Tuttavia, poiché esistono tumori maligni di aspetto simile, per una diagnosi definitiva viene sempre eseguito un esame istopatologico.
I reperti dermoscopici (struttura cerebriforme, pseudocisti, pseudocomedoni) sono utili come ausilio diagnostico e migliorano l’accuratezza della differenziazione tra lesioni benigne e maligne2).
Il dermatoscopio è uno strumento diagnostico non invasivo che utilizza una lente speciale per osservare ingrandite le lesioni pigmentate della pelle. Utilizzando luce polarizzata o immersione liquida (alcol, gel, ecc.), elimina la riflessione diffusa della superficie cutanea e consente di osservare in dettaglio le strutture pigmentate dell’epidermide e del derma superficiale. È utile per identificare le caratteristiche tipiche della cheratosi seborroica (strutture cerebriformi, pseudocisti, pseudocomedoni) e migliora l’accuratezza della diagnosi differenziale con il melanoma maligno e il carcinoma basocellulare.
Esame istopatologico
Sezione intitolata “Esame istopatologico”La diagnosi definitiva di cheratosi seborroica si basa sull’esame istopatologico. I seguenti reperti sono caratteristici:
- Acanthosi e proliferazione di cellule spinose1)
- Pseudocisti cornee (pseudohorn cysts) : strutture cistiche contenenti materiale corneo, caratteristica istopatologica1)
- Proliferazione mista di cellule basaloidi e cellule squamose
- Assenza di atipia nucleare o pattern di crescita invasivo, che consente di differenziare dalle malattie maligne
Il campione escisso deve essere sempre inviato per esame patologico per escludere una neoplasia maligna.
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Carcinoma basocellulare | Ulcerazione centrale/depressione, aumento della vascolarizzazione, superficie dura, lucentezza perlacea |
| Melanoma maligno | Pigmentazione disomogenea, rapida crescita, forma irregolare, regola ABCDE |
| Nevo palpebrale (neo) | Presente dall’infanzia, piatto e morbido |
| Cheratosi attinica | Lesione precancerosa, superficie rossa e ruvida, tendenza a formare croste |
| Carcinoma basocellulare pigmentato | Pigmentazione, aspetto perlaceo, aumento della vascolarizzazione |
| Verruca volgare | Frequente nei giovani, infettiva da HPV, superficie a cavolfiore |
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”In assenza di problemi estetici o funzionali è possibile l’osservazione. Il trattamento viene effettuato in caso di aumento di dimensioni, necessità di differenziazione da lesioni maligne o su richiesta del paziente.
Escissione chirurgica
Sezione intitolata “Escissione chirurgica”È il trattamento di prima linea. Il tumore viene asportato insieme all’epidermide, consentendo sia la diagnosi che il trattamento.
- Margine di sicurezza : L’escissione al limite del tumore può portare a recidive. È necessario un margine di sicurezza adeguato.
- Gestione negli anziani : Gli anziani spesso hanno pelle in eccesso, quindi in molti casi è possibile una semplice sutura.
- Lesioni che coinvolgono le ciglia : Se le ciglia sono coinvolte nel tumore, il bordo palpebrale viene trattato con metodica a ferita aperta (open treatment).
- Campione di resezione: deve essere inviato per esame patologico per confermare l’assenza di componenti maligne.
Crioterapia
Sezione intitolata “Crioterapia”Indicata per lesioni di piccole e medie dimensioni. La crioterapia con azoto liquido può essere eseguita in regime ambulatoriale ed è minimamente invasiva, ma il tasso di recidiva è leggermente superiore rispetto all’escissione. Lo svantaggio è l’impossibilità di ottenere una diagnosi patologica definitiva.
Terapia laser
Sezione intitolata “Terapia laser”- Vaporizzazione con laser CO2: opzione eccellente dal punto di vista estetico, con minimo danno termico ai tessuti circostanti5). Tuttavia, il tessuto vaporizzato rende difficile la valutazione patologica, pertanto è controindicata se non si può escludere la malignità.
- Laser Erbium YAG: consente una vaporizzazione precisa con buoni risultati estetici5).
Elettrocoagulazione
Sezione intitolata “Elettrocoagulazione”Opzione eseguibile ambulatorialmente per lesioni di piccole dimensioni1). Il tumore viene cauterizzato mediante elettrocoagulazione in anestesia locale.
Elenco dei trattamenti
Sezione intitolata “Elenco dei trattamenti”| Trattamento | Indicazione | Vantaggi | Svantaggi |
|---|---|---|---|
| Escissione del tumore con epidermide | Tutti i casi (diagnosi e trattamento) | Possibilità di conferma patologica e margini di sicurezza | Invasività chirurgica (in anestesia locale) |
| Criocoagulazione | Lesioni piccole e medie | Mini-invasivo, eseguibile ambulatorialmente | Rischio di recidiva, impossibile valutazione patologica |
| Vaporizzazione laser CO2 | Casi con priorità estetica | Preciso, mini-invasivo | Valutazione patologica difficile |
| Laser Erbio YAG | Casi con priorità estetica | Vaporizzazione precisa, buoni risultati estetici | Valutazione patologica difficile |
| Elettrocoagulazione | Piccole lesioni | Eseguibile ambulatorialmente | Valutazione patologica difficile a causa della denaturazione termica |
La cheratosi seborroica non diventa maligna; pertanto, se non ci sono problemi estetici o funzionali, l’osservazione è un’opzione. Tuttavia, se la differenziazione clinica dal carcinoma basocellulare o dal melanoma maligno è difficile, o in caso di rapida crescita, cambiamento di colore o ulcerazione, si raccomanda una biopsia o un’escissione per escludere un tumore maligno. Anche in caso di osservazione a lungo termine, è importante un follow-up regolare e, in caso di cambiamenti, non trascurare la visita oculistica.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”La cheratosi seborroica è una lesione rilevata dovuta a ispessimento e proliferazione orizzontale dell’epidermide, considerata una forma di invecchiamento cutaneo.
Caratteristiche istologiche
Sezione intitolata “Caratteristiche istologiche”- Ipercheratosi e acantosi : ispessimento di tutto lo spessore dell’epidermide e ipercheratosi1).
- Pseudocisti cornee : strutture cistiche contenenti cheratina. È un reperto patologico caratteristico, corrispondente alle «pseudocisti» in dermoscopia1).
- Miscela di cellule basali e cellule squamose : il tumore contiene entrambi in proporzioni variabili, con diversi sottotipi istologici (differenziato, adenomatoso, infiammatorio, ecc.).
- L’assenza di atipia nucleare e di pattern infiltrativo è importante per la differenziazione dai tumori maligni.
Meccanismi molecolari
Sezione intitolata “Meccanismi molecolari”- Mutazioni del gene FGFR3 (recettore 3 del fattore di crescita dei fibroblasti) : queste mutazioni sono già presenti nello stadio delle lesioni piatte e sono associate all’età e alla sede3). Le mutazioni di FGFR3 attivano i segnali di proliferazione cellulare, contribuendo all’eccessiva proliferazione delle cellule epidermiche.
- Mutazione PIK3CA: coinvolta nell’attivazione della via PI3K/Akt/mTOR, può coesistere con la mutazione FGFR33).
- Queste mutazioni somatiche sono intese come mutazioni che si accumulano con l’età e causano iperproliferazione attraverso una via diversa dalla trasformazione maligna.
Meccanismo del segno di Leser-Trélat
Sezione intitolata “Meccanismo del segno di Leser-Trélat”La correlazione con tumori maligni interni nei casi a rapida insorgenza multipla è considerata dovuta alla sovrapproduzione da parte del tumore del fattore di crescita trasformante alfa (TGF-α) e del fattore di crescita insulino-simile (IGF), che promuovono la proliferazione delle cellule epidermiche4). È inteso come un tipo di sindrome paraneoplastica.
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Terapia topica con perossido di idrogeno
Sezione intitolata “Terapia topica con perossido di idrogeno”L’applicazione topica di perossido di idrogeno al 40% (Eskata®) è stata approvata dalla FDA per la cheratosi seborroica del tronco e degli arti6). Negli studi di fase 3, il tasso di raggiungimento dell’endpoint era significativamente più alto nel gruppo trattato. L’applicazione sulle palpebre è attualmente limitata a causa degli effetti sulla cornea e sulla congiuntiva, e in futuro sono attesi studi dedicati.
Diagnosi dermoscopica assistita da IA
Sezione intitolata “Diagnosi dermoscopica assistita da IA”È stato sviluppato un sistema di diagnosi assistita da IA per immagini dermoscopiche, ed è stato riportato un miglioramento dell’accuratezza nella differenziazione tra lesioni benigne e maligne7). In particolare per le lesioni pigmentate piatte del viso, si accumulano studi che mostrano un’accuratezza di discriminazione paragonabile a quella degli esperti. L’applicazione alle palpebre è anche una sfida futura.
Significato del segno di Leser-Trélat come biomarcatore
Sezione intitolata “Significato del segno di Leser-Trélat come biomarcatore”L’identificazione precoce del segno di Leser-Trélat nei casi a rapida insorgenza multipla di cheratosi seborroica potrebbe portare alla diagnosi precoce di tumori maligni interni4). Poiché il momento e lo schema di comparsa del segno variano a seconda del tipo di tumore maligno, è in corso lo sviluppo di protocolli di screening sistematici.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Hafner C, Vogt T. Seborrheic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6(8):664-677.
- Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 2005;52(1):109-121.
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- Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. J Am Acad Dermatol. 1996;35(1):88-95.
- Wollina U. Erbium-YAG laser therapy — analysis of more than 1,200 treatments. Glob Dermatol. 2016;3(2):223-227.
- Baumann LS, Blauvelt A, Draelos ZD, et al. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2018;44(11):1439-1446.
- Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(1):120-127.