Себорейный кератоз века

Ключевые моменты с первого взгляда

Себорейный кератоз — наиболее частая доброкачественная опухоль века у людей среднего и пожилого возраста, также называемая старческой бородавкой (verruca senilis).
Вызывает возвышающиеся образования за счет возрастного утолщения и горизонтального разрастания эпидермиса, но не малигнизируется.
Среди доброкачественных опухолей века составляет 14% по данным патологической диагностики, занимая второе место по частоте.
Цвет варьирует от светло-коричневого до черного, характерны четкие границы, мягкая и хрупкая поверхность.
Важно дифференцировать с базальноклеточным раком и злокачественной меланомой; для окончательного диагноза необходимо патогистологическое исследование.
Лечение заключается в иссечении опухоли вместе с эпидермисом или криотерапии. Иссечение по границе может привести к рецидиву.
При быстром множественном появлении (симптом Лезера-Трела) следует заподозрить сопутствующую злокачественную опухоль внутренних органов.

1. Что такое себорейный кератоз века?

Себорейный кератоз (seborrheic keratosis) — наиболее частая доброкачественная опухоль века у людей среднего и пожилого возраста. Также называется старческой бородавкой (verruca senilis). Вызывает возвышающиеся образования за счет возрастного утолщения или горизонтального разрастания эпидермиса, с тенденцией к увеличению в течение нескольких лет. Важной особенностью является отсутствие малигнизации.

Эпидемиология

Среди доброкачественных опухолей века составляет 14% (9/64 глаз) по данным патологической диагностики, являясь второй по частоте опухолью.
Рассматривается как возрастное изменение, встречающееся в основном у людей среднего и пожилого возраста (особенно после 50 лет).
Это также одна из самых частых доброкачественных опухолей кожи всего тела; примерно у 80% людей старше 50 лет имеется та или иная форма себорейного кератоза ¹⁾.
Известно, что УФ-облучение является отягощающим фактором ¹⁾.
На веке часто возникает с кожной стороны ресниц.
Сообщается также о семейных случаях¹⁾.

Q Может ли себорейный кератоз переродиться в рак?

Себорейный кератоз является доброкачественной опухолью, которая не малигнизируется; даже без лечения она не переходит в рак. Однако, поскольку клинически он может напоминать базальноклеточный рак или злокачественную меланому, для подтверждения диагноза рекомендуется патогистологическое исследование. Особенно при быстром росте или твердой поверхности с изъязвлением в центре необходимо исключить злокачественную опухоль.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Крупный план себорейного кератоза с четко очерченным коричневым бородавчатым возвышением

Assafn. Seborrheic keratosis closup. Wikimedia Commons. 2024. Source ID: commons/Seborrheic_keratosis_closup.jpg. License: CC BY-SA 4.0.

Крупный план себорейного кератоза, демонстрирующий четко очерченное коричневое или желтовато-коричневое возвышающееся бородавчатое образование с шероховатой папиллярной поверхностью, имеющее вид «приклеенного» к коже. Соответствует клиническим признакам четкой границы, бородавчатой поверхности и возвышения, описанным в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Обычно в большинстве случаев протекает бессимптомно. Основные субъективные симптомы перечислены ниже.

Косметическая проблема: на веке появляется коричневое или черное возвышающееся образование, которое часто замечают как косметический дефект.
Ощущение инородного тела: редко, при увеличении опухоли, может возникать легкое ощущение инородного тела.
Слезотечение и раздражение: при локализации на краю ресниц могут появляться симптомы раздражения.

Клинические признаки

Излюбленная локализация: преимущественно с кожной стороны ресниц. Может также возникать на коже вдали от края века.
Цвет: варьирует от светло-коричневого до черного, возможны изменения цвета в пределах одного образования.
Форма и характер поверхности: четкие границы. Поверхность может быть шероховатой и неровной из-за ороговения или блестящей, как тутовая ягода. Гиперкератоз может приводить к папиллярному (сосочковому) возвышению.
Консистенция: Поверхность опухоли мягкая и хрупкая. Это важный отличительный признак от базальноклеточного рака (твердого).
Размер: От нескольких мм до более 1 см. Увеличивается в течение нескольких лет.

Дерматоскопические признаки

Наблюдение с помощью дерматоскопа полезно в качестве вспомогательного средства диагностики, и следующие признаки являются характерными²⁾.

Церебриформный рисунок (cerebriform pattern): Поверхность имеет борозды и возвышения, напоминающие извилины головного мозга.
Миллиарные кисты (milia-like cysts): Наблюдаются в виде белых или желтовато-белых круглых точек.
Комедоноподобные отверстия (comedo-like openings): Наблюдаются в виде коричневых или черных круглых отверстий.

Если присутствуют несколько из этих признаков, вероятность себорейного кератоза высока.

Q Как отличить от базальноклеточного рака?

Клинически себорейный кератоз характеризуется «четкими границами, мягкой и хрупкой поверхностью, отсутствием язвы или углубления в центре». С другой стороны, базальноклеточный рак проявляет такие признаки, как «центральная язва, углубление, перламутровый блеск, сосудистая пролиферация (телеангиэктазии), твердость». Церебриформный рисунок и миллиарные кисты при дерматоскопии характерны для себорейного кератоза, но при пигментных поражениях дифференциация может быть затруднена. Для окончательного диагноза необходимо патогистологическое исследование.

3. Причины и факторы риска

В развитии себорейного кератоза участвуют несколько факторов.

Возраст: Самый большой фактор риска. В основе лежит возрастное утолщение и усиление пролиферации клеток эпидермиса.
УФ-облучение: Воздействие солнечного света способствует возникновению и обострению¹⁾. Веки являются областью, легко подверженной воздействию солнечного света.
Генетические факторы: Сообщалось о семейных случаях, что предполагает генетическую предрасположенность¹⁾.
Мутация гена FGFR3: При некоторых себорейных кератозах сообщалось о мутациях гена FGFR3 (рецептор 3 фактора роста фибробластов), и было подтверждено, что мутация присутствует уже на стадии плоских поражений³⁾.
Мутация PIK3CA: Как и FGFR3, участвует в активации сигнального пути роста³⁾.

При появлении коричневого или черного возвышения на веке наиболее частой причиной является доброкачественный себорейный кератоз, но иногда требуется дифференциация со злокачественной опухолью. Особенно в следующих случаях следует как можно скорее обратиться к офтальмологу:

Поражение быстро увеличивается
Сопровождается изъязвлением или кровотечением
За короткое время появилось множество поражений (подозрение на признак Лезера-Трела)
Поверхность твердая, границы нечеткие

Признак Лезера-Трела

Если себорейный кератоз появляется быстро и множественно за короткое время, это называется признаком Лезера-Трела и может указывать на паранеопластический синдром, связанный с внутренней злокачественной опухолью⁴⁾. Связанные злокачественные опухоли включают рак желудочно-кишечного тракта (рак желудка, рак толстой кишки), рак легкого, рак молочной железы и лимфому. Однако, поскольку у здоровых людей с возрастом также увеличивается количество себорейных кератозов, осторожность требуется только в случаях быстрого множественного появления.

4. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

У пожилых людей четко очерченное коричневое или черное бородавчатое возвышающееся поражение часто может быть диагностировано клинически. Однако, поскольку существуют злокачественные опухоли с похожим внешним видом, для окончательного диагноза всегда проводится патогистологическое исследование.

Дермоскопические находки (структура, напоминающая извилины головного мозга, псевдокисты, псевдокомедоны) полезны в качестве вспомогательного средства диагностики и повышают точность дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений²⁾.

Q Что такое дерматоскоп?

Дерматоскоп — это неинвазивный диагностический инструмент, использующий специальную линзу для увеличенного наблюдения пигментных поражений кожи. С помощью поляризованного света или иммерсионной жидкости (спирт, гель и т.д.) устраняется диффузное отражение света от поверхности кожи, что позволяет детально наблюдать пигментные структуры эпидермиса и верхних слоев дермы. Он полезен для выявления характерных признаков себорейного кератоза (структуры, напоминающие извилины мозга, псевдокисты, псевдокомедоны) и повышает точность дифференциальной диагностики с меланомой и базальноклеточным раком.

Патогистологическое исследование

Окончательный диагноз себорейного кератоза устанавливается на основании патогистологического исследования. Характерны следующие признаки:

Акантоз и пролиферация шиповатых клеток¹⁾
Псевдороговые кисты (pseudohorn cysts) : кистозные структуры, содержащие роговое вещество, патогистологический признак¹⁾
Смешанная пролиферация базалоидных клеток и плоскоклеточных клеток
Отсутствие ядерной атипии или инвазивного роста, что позволяет дифференцировать от злокачественных заболеваний

Резецированный материал обязательно направляется на патологическое исследование для исключения злокачественной опухоли.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируемое заболевание	Ключевые моменты дифференциации
Базальноклеточный рак	Центральное изъязвление/углубление, усиление васкуляризации, твердая поверхность, перламутровый блеск
Злокачественная меланома	Неравномерная пигментация, быстрый рост, неправильная форма, правило ABCDE
Невус века (родинка)	Существует с детства, плоский и мягкий
Актинический кератоз	Предраковое поражение, красная и шероховатая поверхность, склонность к образованию корок
Пигментированная базальноклеточная карцинома	Пигментация, перламутровый блеск, усиление васкуляризации
Вульгарная бородавка	Чаще у молодых, ВПЧ-инфекция, поверхность в виде цветной капусты

5. Стандартное лечение

При отсутствии косметических или функциональных проблем возможно наблюдение. Лечение проводится при увеличении размеров, необходимости дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями или по желанию пациента.

Хирургическое иссечение

Это терапия первой линии. Опухоль иссекается вместе с эпидермисом, что позволяет одновременно провести диагностику и лечение.

Обеспечение безопасной зоны : Иссечение вплотную к границе опухоли может привести к рецидиву. Необходимо иссекать с достаточным запасом.
Ведение пожилых пациентов : У пожилых часто имеется избыток кожи, поэтому во многих случаях возможно простое ушивание.
Поражения с вовлечением ресниц : Если ресницы вовлечены в опухоль, край века обрабатывается методом открытой раны (open treatment).
Резекционный образец: обязательно направляется на патологическое исследование для подтверждения отсутствия злокачественного компонента.

Криотерапия

Показана при небольших и средних поражениях. Криотерапия жидким азотом может проводиться амбулаторно и является малоинвазивной, но частота рецидивов несколько выше, чем при иссечении. Недостатком является невозможность получения окончательного патологического диагноза.

Лазерная терапия

CO2-лазерная вапоризация: отличный косметический вариант с минимальным термическим повреждением окружающих тканей⁵⁾. Однако вапоризированная ткань затрудняет патологическую оценку, поэтому противопоказана, если нельзя исключить злокачественность.
Эрбиевый YAG-лазер: позволяет проводить точную вапоризацию с хорошими косметическими результатами⁵⁾.

Электрокоагуляция

Вариант, выполняемый амбулаторно при небольших поражениях¹⁾. Опухоль прижигается электрокоагуляцией под местной анестезией.

Список методов лечения

Метод лечения	Показания	Преимущества	Недостатки
Иссечение опухоли с эпидермисом	Все случаи (диагностика и лечение)	Возможность патологического подтверждения и обеспечения безопасного края	Хирургическая травма (под местной анестезией)
Криокоагуляция	Небольшие и средние поражения	Малоинвазивно, возможно амбулаторно	Риск рецидива, невозможность патологической оценки
CO2-лазерная вапоризация	Случаи с акцентом на косметику	Точно, малоинвазивно	Патологическая оценка затруднена
Эрбиевый YAG-лазер	Случаи с акцентом на косметику	Точная вапоризация, хорошие косметические результаты	Патологическая оценка затруднена
Электрокоагуляция	Небольшие поражения	Возможно амбулаторно	Патологическая оценка затруднена из-за термической денатурации

Если криотерапия или лазерное лечение проводятся без четкого разграничения со злокачественной опухолью, диагностика и лечение злокачественного новообразования могут быть отсрочены.
Иссечение вплотную к границе опухоли может привести к рецидиву, поэтому важно обеспечить достаточный запас безопасности.
Иссеченные образцы обязательно должны быть отправлены на патологическое исследование для исключения наличия злокачественных компонентов.

Q Можно ли оставить без лечения?

Себорейный кератоз не малигнизируется, поэтому при отсутствии косметических или функциональных проблем возможно наблюдение. Однако при затруднениях в клинической дифференцировке с базальноклеточным раком или злокачественной меланомой, а также при быстром росте, изменении цвета или изъязвлении рекомендуется биопсия или иссечение для исключения злокачественной опухоли. Даже при длительном наблюдении важен регулярный контроль, и при любых изменениях следует обратиться к офтальмологу.

6. Патофизиология и подробные механизмы

Себорейный кератоз представляет собой возвышающееся образование вследствие утолщения и горизонтальной пролиферации эпидермиса и рассматривается как форма возрастных изменений кожи.

Гистологические особенности

Гиперкератоз и акантоз : утолщение всей толщи эпидермиса и гиперкератоз¹⁾.
Псевдороговые кисты : кистоподобные структуры, содержащие кератин. Это патогномоничный признак, соответствующий «псевдокистам» при дерматоскопии¹⁾.
Смесь базалоидных клеток и плоскоклеточных клеток : опухоль содержит оба типа в различных пропорциях, с несколькими гистологическими подтипами (дифференцированный, аденоматозный, воспалительный и др.).
Отсутствие ядерной атипии и инфильтративного роста важно для отличия от злокачественных опухолей.

Молекулярные механизмы

Мутации гена FGFR3 (рецептора 3 фактора роста фибробластов) : эти мутации присутствуют уже на стадии плоских поражений и связаны с возрастом и локализацией³⁾. Мутации FGFR3 активируют сигналы клеточной пролиферации, способствуя избыточному размножению клеток эпидермиса.
Мутация PIK3CA: участвует в активации пути PI3K/Akt/mTOR, может сосуществовать с мутацией FGFR3³⁾.
Эти соматические мутации понимаются как мутации, накапливающиеся с возрастом, и вызывают гиперпролиферацию по пути, отличному от злокачественной трансформации.

Механизм признака Лезера-Трела

Связь с внутренними злокачественными опухолями в случаях быстрого множественного появления считается обусловленной избыточной продукцией опухолью трансформирующего фактора роста альфа (TGF-α) и инсулиноподобного фактора роста (IGF), которые стимулируют пролиферацию клеток эпидермиса⁴⁾. Это понимается как один из типов паранеопластического синдрома.

7. Новейшие исследования и перспективы

Местная терапия перекисью водорода

Местное применение 40% перекиси водорода (Eskata®) одобрено FDA для себорейного кератоза туловища и конечностей⁶⁾. В исследованиях фазы 3 частота достижения конечной точки была значительно выше в группе лечения. Применение на веках в настоящее время ограничено из-за воздействия на роговицу и конъюнктиву, и в будущем ожидаются специальные исследования.

Диагностика дерматоскопии с поддержкой ИИ

Разработана система диагностики с поддержкой ИИ для дерматоскопических изображений, сообщается о повышении точности дифференциации доброкачественных и злокачественных образований⁷⁾. В частности, для плоских пигментных поражений лица накапливаются исследования, показывающие точность дифференциации, сопоставимую с экспертами. Применение на веках также является будущей задачей.

Значение признака Лезера-Трела как биомаркера

Раннее выявление признака Лезера-Трела в случаях быстрого множественного появления себорейного кератоза может привести к раннему обнаружению внутренних злокачественных опухолей⁴⁾. Поскольку время и характер появления признака различаются в зависимости от типа злокачественной опухоли, ведется разработка систематических протоколов скрининга.

8. Ссылки

Hafner C, Vogt T. Seborrheic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6(8):664-677.
Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 2005;52(1):109-121.
Hafner C, Hartmann A, van Oers JM, et al. FGFR3 mutations in seborrheic keratoses are already present in flat lesions and associated with age and localization. Mod Pathol. 2007;20(8):895-903.
Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. J Am Acad Dermatol. 1996;35(1):88-95.
Wollina U. Erbium-YAG laser therapy — analysis of more than 1,200 treatments. Glob Dermatol. 2016;3(2):223-227.
Baumann LS, Blauvelt A, Draelos ZD, et al. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2018;44(11):1439-1446.
Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(1):120-127.