Папиллома века (eyelid papilloma) — это доброкачественная эпителиальная опухоль, при которой опухолевые клетки разрастаются в виде листьев, отходящих от сосудов опухоли. Также называется плоскоклеточной папилломой или простой папилломой. Вирус папилломы человека (ВПЧ) участвует в развитии, и опухоль может быть множественной.
Опухоли, возникающие на коже века, не имеют изъязвлений и могут быть на ножке. Они растут пучками, поверхность ороговевшая и состоит из богатой сосудами фиброзной ткани. Опухоли, расположенные близко к краю века, менее ороговевшие и имеют красноватый оттенок.
По частоте патологических диагнозов доброкачественных опухолей века папиллома составляет 6/64 глаз (9%) и является четвертой по распространенности опухолью. ВПЧ может участвовать в развитии, и в некоторых случаях наблюдается тенденция к множественности. Встречается как у детей, так и у взрослых, у иммуносупрессивных пациентов риск множественности и рецидивов выше1).
Что касается участия ВПЧ, исследования папилломы конъюнктивы показали, что ВПЧ типов 6 и 11 в основном участвуют как типы низкого риска1). ВПЧ типов 16 и 18 являются типами высокого риска и связаны с малигнизацией2).
Папилломы век классифицируются на следующие два типа в зависимости от формы роста.
ВПЧ может быть вовлечен в развитие, и теоретически возможна передача контактным путем. Однако риск передачи между веками при обычном повседневном контакте низок. При иммуносупрессии (после трансплантации органов, ВИЧ-инфекция и т.д.) сообщается о повышенном риске множественных и рецидивирующих поражений. При множественных или быстрорастущих поражениях века рекомендуется обратиться к офтальмологу.
Клинические признаки папилломы века различаются в зависимости от того, является ли она на ножке или на широком основании.
Папиллома на ножке
Розовое образование в виде цветной капусты : образует розовое, мелкодольчатое образование, напоминающее цветную капусту.
Прикрепление тонкой сосудистой ножкой: из-за ножки площадь прикрепления к конъюнктиве века меньше, чем кажется. Растет в виде листвы, поверхность ороговевшая, состоит из богатой сосудами фиброзной ткани. Поражения у края века менее ороговевшие и имеют красноватый оттенок.
Папиллома с широким основанием
Рост с широким основанием: основание опухоли широкое и прикрепляется к конъюнктиве века. Клинически иногда трудно отличить от плоскоклеточного рака.
Сидячее (sessile) поражение: сидячие папилломы могут напоминать гигантский папиллярный конъюнктивит, что затрудняет диагностику3).
Редко возможно озлокачествление; быстрое увеличение, кровотечение или изъязвление поражения являются показаниями для углубленного обследования.
Известно, что редко возможно озлокачествление (плоскоклеточный рак). Широкое основание, быстрый рост, поверхностное кровотечение или изъязвление, появление сосудов опухоли в виде фейерверка — признаки, подозрительные на злокачественность. Гистопатологическое исследование после иссечения необходимо для окончательного диагноза, и регулярное наблюдение важно.
Основная причина папилломы века — инфекция ВПЧ.
Наиболее важным в диагностике папилломы века является оценка ее основания: ножка или широкое основание.
Папиллома на широком основании может внешне напоминать гигантский папиллярный конъюнктивит, что иногда затрудняет точную клиническую диагностику 3). Сочетание детального осмотра с помощью щелевой лампы и патогистологического исследования является ключом к диагнозу.
| Дифференцируемое заболевание | Отличительные признаки |
|---|---|
| Вульгарная бородавка | Склонность к множественности, мелкие узелки по краю века |
| Себорейный кератоз | Коричнево-черная опухоль с ороговевшей поверхностью |
| Плоскоклеточный рак | Рост на широком основании, фейерверкообразные сосуды опухоли, изъязвление |
| Гигантский папиллярный конъюнктивит | Сходство с сидячей папилломой, аллергический анамнез или использование контактных линз |
После иссечения образец обязательно направляется на патогистологическое исследование. Особенно при широкоосновных и быстрорастущих поражениях следует учитывать возможность злокачественности.
Иссеченный образец в принципе всегда должен направляться на патогистологическое исследование. Иссечение с биопсией позволяет получить окончательный диагноз и не пропустить редкие злокачественные компоненты (злокачественная трансформация в плоскоклеточный рак). Особенно при широкоосновном росте, быстром увеличении, кровотечении или изъязвлении следует активно подозревать злокачественность и рекомендовать раннюю иссекающую биопсию.
Первая линия лечения папилломы века — хирургическое иссечение. Поскольку простое иссечение часто приводит к рецидиву, выполняется следующая стандартная процедура:
Простое иссечение часто приводит к рецидиву. Добавление криотерапии может снизить частоту рецидивов.
| Метод лечения | Показания | Примечания |
|---|---|---|
| Иссечение + гемостаз прижиганием + криокоагуляция | Все случаи (стандарт) | После иссечения корня опухоли 2 цикла заморозки-оттаивания |
| CO2-лазерная вапоризация | Множественные или рецидивирующие случаи | Возможно сохранение окружающей нормальной ткани2) |
| Пероральный циметидин | Адъювантная терапия | Использование иммуномодулирующего действия антагонистов H2-рецепторов3) |
| Интерферон альфа-2b | Рецидивирующие папилломы | Имеются сообщения об эффективности субконъюнктивальных инъекций4) |
Субконъюнктивальная инъекция интерферона альфа-2b показала эффективность при рецидивирующих и рефрактерных конъюнктивальных папилломах4). Считается, что она уменьшает ВПЧ-ассоциированные поражения за счет местного противовирусного и иммуностимулирующего действия.
Пероральный циметидин (антагонист H2-рецепторов) продемонстрировал терапевтический эффект при ВПЧ-ассоциированных поражениях кожи за счет иммуномодуляции и иногда используется в качестве адъювантной терапии3).
Профилактический эффект вакцины против ВПЧ (четырехвалентная вакцина, Гардасил и др.) против типов 6, 11, 16 и 18 изучается для профилактики папиллом глазной поверхности5).
Известно, что простое иссечение часто приводит к рецидивам. Для профилактики рецидивов стандартным методом является добавление двух циклов криокоагуляции (замораживание-оттаивание) на поверхность иссечения. У пациентов с иммуносупрессией риск рецидива особенно высок. При повторных рецидивах рассматриваются дополнительные методы лечения, такие как субконъюнктивальные инъекции интерферона альфа-2b.
Папиллома века характеризуется структурой, при которой опухолевые клетки разрастаются в виде листьев, используя опухолевые сосуды в качестве ветвей. Гроздевидный характер роста является результатом пролиферации клеток вокруг сосудов. Гистологическими особенностями являются поверхностный кератоз и богатая сосудами фиброзная ткань.
Папиллома на ножке возникает в результате экзофитного разрастания конъюнктивального эпителия, тогда как папиллома на широком основании проявляет тенденцию к эндофитному росту. Это различие в форме роста коррелирует с клиническим прогнозом (доброкачественность/злокачественность).
ВПЧ типов 6 и 11, относящиеся к низкому риску, участвуют в большинстве папиллом век и конъюнктивы1). Белки E6 и E7, экспрессируемые этими вирусами, участвуют в контроле пролиферации клеток хозяина и способствуют опухолевому росту при персистирующей инфекции2).
С другой стороны, ВПЧ типов 16 и 18 относятся к высокому риску и способствуют злокачественной трансформации клеток через деградацию p53 белком E6 и инактивацию белка Rb белком E72). В качестве фона редкой злокачественной трансформации папиллом века в плоскоклеточный рак подозревается участие этих высокорисковых типов ВПЧ.
Клеточный иммунитет хозяина играет важную роль в контроле ВПЧ-инфекции. При иммуносупрессии, такой как после трансплантации органов, ВИЧ-инфекция или гематологические злокачественные новообразования, иммунный ответ на ВПЧ снижается, что приводит к множественным, рецидивирующим и увеличенным папилломам2). Ведение папиллом века у пациентов с иммуносупрессией требует регулярной офтальмологической оценки параллельно с лечением основного заболевания.
Изучается возможность применения вакцины против ВПЧ (особенно четырехвалентной и девятивалентной) для профилактики папиллом век и конъюнктивы, вызванных ВПЧ типов 6 и 11 5). Вакцина, разработанная для профилактики рака шейки матки, может быть эффективна и для предотвращения развития папиллом в офтальмологической области, однако крупномасштабные клинические испытания в этой области еще не проведены.
Цидофовир (cidofovir) — противовирусный препарат, изучаемый для применения при поражениях, связанных с ВПЧ. Он не является стандартным лечением папиллом глазной поверхности, а представляет собой экспериментальный вариант для случаев, трудно поддающихся контролю существующими методами лечения 6).
Фотодинамическая терапия была описана в небольшом числе случаев рефрактерных папиллом 6). Эффективность ФДТ при эпителиальных опухолях, связанных с ВПЧ, продолжает изучаться.
