پاپیلوم پلک (eyelid papilloma) یک تومور خوشخیم اپیتلیال است که در آن سلولهای تومور مانند برگهای درخت روی عروق تومور رشد میکنند. به آن پاپیلوم سلول سنگفرشی یا پاپیلوم ساده نیز گفته میشود. ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در بروز آن نقش دارد و ممکن است چندتایی باشد.
نوعی که روی پوست پلک ایجاد میشود زخم ندارد و ممکن است پایهدار باشد. به صورت خوشهای رشد میکند، سطح آن کراتینه شده و از بافت فیبری عروقی تشکیل شده است. انواع نزدیک به لبه پلک کراتینه کمتری دارند و مایل به قرمز هستند.
از نظر فراوانی بر اساس تشخیص پاتولوژیک تومورهای خوشخیم پلک، پاپیلوم ۶ از ۶۴ چشم (۹٪) را تشکیل میدهد و چهارمین تومور شایع است. HPV ممکن است در بروز آن نقش داشته باشد و در برخی موارد تمایل به چندتایی شدن دارد. در کودکان و بزرگسالان رخ میدهد و در بیماران دچار نقص ایمنی خطر عود و چندتایی شدن بیشتر است1).
در مورد نقش HPV، مطالعات روی پاپیلوم ملتحمه نشان داده است که HPV انواع ۶ و ۱۱ به عنوان انواع کمخطر عمدتاً نقش دارند1). انواع ۱۶ و ۱۸ پرخطر هستند و با تبدیل بدخیم مرتبط دانسته شدهاند2).
پاپیلوم پلک بر اساس شکل رشد به دو نوع زیر تقسیم میشود.
HPV ممکن است در ایجاد آن نقش داشته باشد و از نظر تئوری احتمال انتقال از طریق تماس وجود دارد. با این حال، خطر انتقال از طریق تماس معمولی روزمره بین پلکها کم است. در شرایط نقص ایمنی (مانند پس از پیوند عضو یا عفونت HIV) خطر عود و بروز چندگانه افزایش مییابد. در صورت وجود ضایعات متعدد یا رشد سریع در پلک، مراجعه به چشمپزشک توصیه میشود.
یافتههای بالینی پاپیلوم پلک بسته به پایهدار یا با پایه وسیع بودن متفاوت است.
پاپیلوم پایهدار
توده صورتی گل کلمی شکل: تودهای صورتی با لوبولاسیون ریز شبیه گل کلم تشکیل میدهد.
چسبندگی با پایه عروقی باریک: به دلیل پایهدار بودن، سطح چسبندگی به ملتحمه پلکی کمتر از آن چیزی است که به نظر میرسد. به صورت برگمانند رشد میکند و سطح آن از بافت فیبری کراتینه شده و عروقی تشکیل شده است. ضایعات نزدیک به لبه پلک کراتینه شدن کمتری داشته و مایل به قرمز هستند.
پاپیلوم با پایه پهن
رشد با پایه پهن: پایه تومور به طور گسترده به ملتحمه پلکی چسبیده است. از نظر بالینی، گاهی تشخیص آن از کارسینوم سلول سنگفرشی دشوار است.
ضایعه بدون پایه (sessile): پاپیلوم بدون پایه ممکن است ظاهری مشابه با کنژنکتیویت پاپیلاری غولآسا داشته باشد و تشخیص را دشوار کند3).
به ندرت ممکن است بدخیم شود و رشد سریع ضایعه، خونریزی، یا زخم شدن نشانههایی برای بررسی دقیقتر هستند.
به ندرت، بدخیمی (کارسینوم سلول سنگفرشی) ممکن است رخ دهد. الگوی رشد با پایه پهن، رشد سریع، خونریزی یا زخم سطحی، و ظهور عروق توموری شبیه آتشبازی از نشانههای مشکوک به بدخیمی هستند. بررسی پاتولوژیک بافت پس از برداشتن برای تشخیص قطعی ضروری است و پیگیری منظم نیز مهم است.
علت اصلی پاپیلوم پلکی عفونت HPV است.
مهمترین نکته در تشخیص پاپیلوم پلک، ارزیابی پایهدار بودن یا پهن بودن آن است.
پاپیلوم بدون پایه (sessile) از نظر ظاهری شبیه پاپیلوماتوز غولپیکر ملتحمه است و تشخیص دقیق بالینی ممکن است دشوار باشد3). ترکیب مشاهده دقیق با میکروسکوپ اسلیت لمپ و بررسی پاتولوژی بافت، کلید تشخیص است.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| زگیل معمولی | تمایل به چندتایی، ندولار در لبه پلک |
| کراتوز سبورئیک | توده قهوهای تا سیاه با سطح کراتینه |
| کارسینوم سلول سنگفرشی | رشد با پایه پهن، عروق توموری آتشبازی، زخمسازی |
| ملتحمه پاپیلاری غولآسا | شبیه پاپیلوم بدون پایه، سابقه آلرژی یا استفاده از لنز تماسی |
پس از برداشتن، حتماً برای بررسی بافتشناسی ارسال شود. بهویژه در ضایعات با پایه پهن و رشد سریع، باید احتمال بدخیمی را در نظر داشت.
اصل این است که نمونه برداشته شده حتماً برای بررسی بافتشناسی ارسال شود. بیوپسی برداشتی نه تنها تشخیص قطعی را فراهم میکند، بلکه از نادیده گرفته شدن اجزای بدخیم نادر (تبدیل بدخیم به کارسینوم سلول سنگفرشی) جلوگیری میکند. بهویژه در ضایعات با رشد پایه پهن، رشد سریع، خونریزی یا زخم، باید به بدخیمی مشکوک شد و بیوپسی برداشتی زودهنگام توصیه میشود.
درمان خط اول پاپیلوم پلک، برداشتن جراحی است. از آنجایی که برداشتن ساده به تنهایی احتمال عود بالایی دارد، مراحل زیر به صورت استاندارد انجام میشود.
برداشتن ساده به تنهایی احتمال عود بالایی دارد. افزودن انجماد میتواند میزان عود را کاهش دهد.
| روش درمان | موارد مناسب | توضیحات |
|---|---|---|
| برداشتن + هموستاز با سوزاندن + انجماد | همه موارد (استاندارد) | پس از برداشتن قاعده تومور، دو ست انجماد و ذوب |
| تبخیر با لیزر CO2 | موارد متعدد و عودکننده | حفظ بافت طبیعی اطراف امکانپذیر است2) |
| سایمتیدین خوراکی | درمان کمکی | استفاده از اثر تعدیلکننده ایمنی آنتاگونیست گیرنده H23) |
| اینترفرون آلفا-2b | پاپیلوم عودکننده | گزارشهایی از اثربخشی تزریق زیرملتحمهای وجود دارد4) |
تزریق زیرملتحمهای اینترفرون آلفا-2b برای پاپیلوم ملتحمه عودکننده و مقاوم به درمان مؤثر گزارش شده است4). تصور میشود که با اثر ضدویروسی و تحریک ایمنی موضعی، ضایعات مرتبط با HPV را کاهش دهد.
سایمتیدین خوراکی (آنتاگونیست گیرنده H2) برای ضایعات پوستی مرتبط با HPV اثر درمانی از طریق تعدیل ایمنی گزارش شده است و گاهی به عنوان درمان کمکی استفاده میشود3).
واکسن HPV (واکسن چهارظرفیتی مانند گارداسیل) که از عفونت با انواع 6، 11، 16 و 18 HPV پیشگیری میکند، برای پیشگیری از پاپیلومای سطح چشم مورد بررسی قرار گرفته است5).
برداشتن ساده به تنهایی با عود مکرر همراه است. برای پیشگیری از عود، افزودن دو دوره انجماد (فریز و ذوب) به سطح برش، روش استاندارد است. خطر عود به ویژه در بیماران دچار نقص ایمنی بالاست. در صورت عود مکرر، درمانهای اضافی مانند تزریق زیرملتحمهای اینترفرون آلفا-2b نیز در نظر گرفته میشود.
پاپیلومای پلک دارای ویژگی ساختاری است که در آن سلولهای تومور مانند برگهای درخت در امتداد عروق تومور رشد میکنند. الگوی رشد خوشهای نتیجه تکثیر سلولی در اطراف عروق است. ویژگیهای بافتشناسی شامل کراتینه شدن سطح و بافت فیبری غنی از عروق است.
پاپیلومای پایهدار در نتیجه رشد برونرونده اپیتلیوم ملتحمه ایجاد میشود، در حالی که پاپیلومای با پایه وسیع تمایل به رشد درونرونده دارد. این تفاوت در الگوی رشد با پیشآگهی بالینی (احتمال خوشخیمی یا بدخیمی) مرتبط است.
HPV نوع 6 و 11 به عنوان انواع کمخطر در اکثر پاپیلومای پلک و ملتحمه نقش دارند1). پروتئینهای E6 و E7 بیان شده توسط این ویروسها در کنترل تکثیر سلول میزبان دخیل بوده و با عفونت پایدار، رشد توموری را تقویت میکنند2).
از سوی دیگر، HPV نوع 16 و 18 انواع پرخطر هستند و از طریق تخریب p53 توسط پروتئین E6 و غیرفعالسازی پروتئین Rb توسط E7، تبدیل بدخیم سلول را تسریع میکنند2). در موارد نادر تبدیل بدخیم پاپیلومای پلک به کارسینوم سلول سنگفرشی، نقش این انواع پرخطر HPV مظنون است.
ایمنی سلولی میزبان نقش مهمی در کنترل عفونت HPV ایفا میکند. در شرایط نقص ایمنی مانند پس از پیوند عضو، عفونت HIV، یا بدخیمیهای خونی، پاسخ ایمنی به HPV کاهش یافته و پاپیلوماها مستعد بروز چندگانه، عود و بزرگشدن هستند2). مدیریت پاپیلومای پلک در بیماران دچار نقص ایمنی نیازمند ارزیابیهای منظم چشمی همراه با درمان بیماری زمینهای است.
واکسن HPV (به ویژه واکسن چهارظرفیتی و نهظرفیتی) ممکن است برای پیشگیری از پاپیلومای پلک و ملتحمه ناشی از HPV نوع 6 و 11 به کار رود 5). واکسنی که برای پیشگیری از سرطان دهانه رحم ساخته شده است، ممکن است در پیشگیری از بروز پاپیلوما در ناحیه چشم نیز مؤثر باشد، اما کارآزماییهای بالینی بزرگ در زمینه چشمپزشکی هنوز انجام نشده است.
سیدوفوویر (cidofovir) یک داروی ضد ویروسی است که برای استفاده در ضایعات مرتبط با HPV بررسی میشود. این دارو درمان استاندارد برای پاپیلومای سطح چشم نیست و تنها یک گزینه در مرحله تحقیقاتی برای مواردی است که با درمانهای موجود قابل کنترل نیستند 6).
درمان فتودینامیک در تعداد کمی از موارد پاپیلومای مقاوم به درمان گزارش شده است 6). اثربخشی PDT بر تومورهای اپیتلیال مرتبط با HPV هنوز در مراحل تحقیقاتی است.
