پاپیلوم ملتحمه (Conjunctival Papilloma)

نکات کلیدی این بیماری

• پاپیلوم ملتحمه یک تومور خوش‌خیم ملتحمه ناشی از عفونت HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) است.
• توده‌ای صورتی و گل کلمی شکل با پایه عروقی باریک (پایه‌دار) که مشخصه مورفولوژیک آن است.
• دو نوع پایه‌دار و بدون پایه (گسترده) وجود دارد؛ نوع بدون پایه ممکن است افتراق از کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه دشوار باشد.
• HPV نوع 6 و 11 (انواع کم‌خطر) علت اصلی هستند، اما به ندرت انواع پرخطر (16 و 18) دخیل بوده و خطر بدخیمی وجود دارد.
• درمان اصلی برداشتن شامل ریشه تومور به همراه دو سیکل کرایوتراپی (انجماد و ذوب) است؛ برداشتن ساده به تنهایی مستعد عود است.
• نمونه برداشته شده باید برای بررسی پاتولوژی ارسال شود تا کارسینوم سلول سنگفرشی رد شود.

1. پاپیلوم ملتحمه چیست؟

پاپیلوم ملتحمه یک تومور خوش‌خیم اپیتلیال ملتحمه است که در اثر عفونت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) ایجاد می‌شود. سلول‌های تومور با استفاده از عروق تومور به عنوان شاخه، مانند برگ درخت تکثیر شده و توده‌ای صورتی و گل کلمی شکل تشکیل می‌دهند.

طبقه‌بندی

از نظر مورفولوژی، به دو نوع زیر تقسیم می‌شود:

• نوع پایه‌دار (exophytic): شکل معمولی که از طریق یک پایه عروقی نازک از سطح ملتحمه به سمت بیرون رشد می‌کند
• نوع بدون پایه (sessile): با پایه وسیع رشد می‌کند و گاهی تشخیص آن از کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه دشوار است

همه‌گیرشناسی

این بیماری در میان تومورهای خوش‌خیم ملتحمه نسبتاً شایع است. بیشتر در جوانان تا میانسالان رخ می‌دهد. عفونت HPV در بسیاری از موارد در ایجاد آن نقش دارد و ممکن است چندگانه باشد. در حالت سرکوب ایمنی، تمایل به عود و چندگانه شدن دارد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس لامپ اسلیت از پاپیلوم ملتحمه: ضایعه پایه‌دار و پایه مویرگی (رگ هدبندی)

Theotoka D, Morkin MI, Galor A, Karp CL. Update on Diagnosis and Management of Conjunctival Papilloma. Eye Vis (Lond). 2019;6:18. Figure 1. PMCID: PMC6580461. DOI: 10.1186/s40662-019-0142-5. License: CC BY 4.0.

(a) عکس لامپ اسلیت با برگرداندن پلک، ضایعات پاپیلومای به هم پیوسته (مرد 50 ساله، ملتحمه پلک فوقانی) قابل مشاهده است. (b) از طریق اپیتلیوم شفاف، پایه‌های مویرگی مشخصه پاپیلوما (برآمدگی‌های انگشتی، رگ‌های هدبندی) به وضوح قابل مشاهده است. این مربوط به پایه مویرگی (رگ هدبندی) پاپیلومای پایه‌دار است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

• احساس جسم خارجی و ناراحتی: ناشی از تحریک مکانیکی توسط توده
• قرمزی: پرخونی ملتحمه ناشی از عروق تومور
• عدم تحمل لنز تماسی: در ضایعات بزرگ بدون پایه ممکن است استفاده از لنز دشوار شود
• بدون علامت: در ضایعات کوچک ممکن است هیچ علامتی وجود نداشته باشد

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

در ضایعات ساقه‌دار معمولی، یک توده گل کلمی شکل به رنگ صورتی (متمایل به قرمز) که با یک ساقه عروقی نازک به سطح ملتحمه چسبیده است، مشاهده می‌شود. سطح آن نامنظم و عروقی است و ممکن است چندگانه باشد.

نوع بدون ساقه رشد قاعده‌ای گسترده دارد. در ملتحمه پلک فوقانی به صورت ضایعات هیپرتروفیک پاپیلاری غول‌پیکر چندگانه ظاهر می‌شود و ممکن است ظاهر گل کلمی همراه با نکروز مرکزی داشته باشد¹⁾. این شکل ممکن است از نظر بالینی از کنژنکتیویت پاپیلاری غول‌پیکر قابل تشخیص نباشد و در مصرف‌کنندگان لنزهای تماسی نیز گزارش شده است¹⁾.

3. علل و عوامل خطر

نقش انواع HPV

• HPV نوع 6 و 11 (انواع کم‌خطر): ویروس‌های اصلی ایجادکننده پاپیلوم خوش‌خیم. خطر بدخیمی کم است.
• HPV نوع 16 و 18 (انواع پرخطر): به ندرت دخیل هستند و خطر تبدیل بدخیم دارند.

عوامل خطر

• عفونت HPV: راه‌های انتقال شامل تماس جنسی، تماس دستی و ایتروژنیک است.
• وضعیت سرکوب ایمنی: نقص ایمنی سیستمیک باعث افزایش بروز و عود می‌شود.
• کودکان و جوانان: بروز در فورنیکس تحتانی و ملتحمه بولبار گزارش شده است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

نکات تشخیصی

در معاینه با لامپ شکاف، شکل توده، وجود ساقه عروقی و مرزها مشاهده می‌شود. در ضایعات ساقه‌دار، مشاهده ساقه عروقی نازک به تشخیص کمک می‌کند.

برای تشخیص قطعی، حتماً بررسی بافت‌شناسی انجام می‌شود. تمایز بین پاپیلوم ملتحمه و کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه ممکن است از نظر بالینی دشوار باشد و تشخیص بافت‌شناسی ضروری است.

یافته‌های بافت‌شناسی

از نظر بافت‌شناسی، اپیتلیوم پرولیفراتیو خاردار با کراتینه شدن اندک در امتداد برآمدگی‌های پاپیلاری همراه با عروق رشد می‌کند. آتیپی سلولی معمولاً مشاهده نمی‌شود.

تشخیص افتراقی

• کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه: با رشد قاعده‌ای و عروق توموری آتش‌بازی مشخص می‌شود و فاقد ساقه عروقی است.
• خال ملتحمه: اغلب با رنگدانه (ملانین) همراه است.
• گرانولوم پیوژنیک: سابقه التهاب مانند شالازیون یا پس از جراحی دارد و رشد سریع مشخصه آن است.
• ملتحمه پاپیلاری غول‌پیکر: در استفاده‌کنندگان از لنزهای تماسی شایع است. برای افتراق از پاپیلوم بدون ساقه گاهی بیوپسی لازم است¹⁾.

Q چگونه پاپیلوم ملتحمه را از کارسینوم سلول سنگفرشی ملتحمه تشخیص دهیم؟

A

مهمترین نکته افتراقی بالینی، شکل اتصال تومور است. پاپیلوم به صورت ساقه‌دار از طریق یک ساقه عروقی نازک از سطح ملتحمه رشد می‌کند، در حالی که کارسینوم سلول سنگفرشی به صورت قاعده‌ای رشد کرده و فاقد ساقه عروقی است. با این حال، پاپیلوم بدون ساقه ممکن است رشد قاعده‌ای نشان دهد و تشخیص بالینی را دشوار کند. در این موارد، تشخیص قطعی با بررسی بافت‌شناسی ضروری است.

5. درمان استاندارد

درمان جراحی (خط اول)

برداشت کامل شامل ریشه تومور، درمان خط اول است. از آنجایی که برداشت ساده به تنهایی احتمال عود بالایی دارد، دو سیکل انجماد-ذوب (freeze and thaw) به سطح برش اضافه می‌شود.

روند درمان:

1. برداشت شامل ریشه تومور (شامل ساقه عروقی از ریشه)
2. انجام دو سیکل انجماد-ذوب (freeze and thaw) روی سطح برش
3. ارسال نمونه برداشت شده برای بررسی بافت‌شناسی (برای رد کارسینوم سلول سنگفرشی)

درمان موارد عود

در صورت عود پس از برداشتن ساده، موارد زیر را در نظر بگیرید.

• برداشتن مجدد + انجماد: تکرار برداشتن جراحی ضایعه عودکننده
• قطره چشمی میتومایسین C (MMC): موارد استفاده خارج از برچسب گزارش شده است
• قطره چشمی اینترفرون آلفا: گاهی به عنوان ایمونوتراپی موضعی استفاده می‌شود
• سایمتیدین خوراکی (آنتاگونیست گیرنده H2): اثر تعدیل‌کننده ایمنی بر پاپیلوم‌های مرتبط با HPV گزارش شده است. در یک زن 48 ساله با پاپیلوم بدون پایه، پس از جراحی سایمتیدین خوراکی تجویز شد و در پیگیری 3 ماهه عودی مشاهده نشد¹⁾

نکات احتیاطی در درمان

برداشتن ساده به تنهایی با عود بالایی همراه است. از آنجایی که ویروس HPV در بافت اطراف باقی می‌ماند، افزودن انجماد برای جلوگیری از عود مهم است. در صورت عود مکرر، درمان تکمیلی مناسب را در نظر بگیرید.

Q آیا پاپیلوم ملتحمه پس از برداشتن عود می‌کند؟

A

عود نسبتاً شایع است. تصور می‌شود که ویروس HPV در اطراف حاشیه برداشتن باقی می‌ماند و این دلیل عود آسان پس از برداشتن ساده است. برای جلوگیری از عود، برداشتن شامل پایه تومور و افزودن دو سیکل انجماد (freeze and thaw) مهم است. در حالت سرکوب ایمنی، عود به ویژه شایع است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم تکثیر اپیتلیال توسط HPV

HPV (عمدتاً تیپ 6 و 11) سلول‌های اپیتلیال سنگفرشی را آلوده کرده و DNA ویروس در هسته تکثیر می‌شود. پروتئین‌های E6 و E7 کدشده توسط ویروس با عوامل تنظیم‌کننده تکثیر سلول میزبان (مانند p53 و Rb) تداخل کرده و باعث تکثیر غیرطبیعی سلول‌های اپیتلیال می‌شوند.

در نتیجه، سلول‌های تومور به صورت برگ‌مانند در امتداد عروق تومور تکثیر شده و برجستگی‌های پاپیلاری تشکیل می‌دهند. این الگوی تکثیر باعث ظاهر بالینی گل‌کلمی می‌شود.

تفاوت بین پایه‌دار و بدون پایه

در نوع پایه‌دار، رشد پاپیلاری از طریق یک ساقه عروقی نازک غالب است. در مقابل، نوع بدون پایه الگوی رشد افقی با پایه وسیع نشان می‌دهد و از نظر مورفولوژی شبیه رشد با پایه وسیع کارسینوم سلول سنگفرشی است. در نوع بدون پایه نیز غشای پایه حفظ می‌شود که این تفاوت اساسی با تومورهای بدخیم است.

انواع پرخطر HPV و بدخیمی

انواع معمول ۶ و ۱۱ از انواع کم‌خطر هستند و سیر خوش‌خیم دارند. به ندرت انواع پرخطر HPV (۱۶ و ۱۸) درگیر می‌شوند که از نظر تئوری خطر تبدیل بدخیم ایجاد می‌شود. در این موارد نیز تشخیص قطعی با بررسی بافت‌شناسی است.

۷. منابع

1. Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
2. Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
3. Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.