Papiloma Conjuntival
1. ¿Qué es el papiloma conjuntival?
Sección titulada «1. ¿Qué es el papiloma conjuntival?»El papiloma conjuntival es un tumor epitelial benigno de la conjuntiva causado por la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Las células tumorales proliferan como hojas en una rama de los vasos tumorales, formando una masa rosada en forma de coliflor.
Clasificación
Sección titulada «Clasificación»Morfológicamente, se divide en los siguientes dos tipos.
- Tipo exofítico (pediculado): Forma típica que crece hacia afuera desde la superficie conjuntival a través de un tallo vascular delgado.
- Tipo sésil (de base ancha): Se desarrolla con una base amplia y puede ser difícil de diferenciar del carcinoma de células escamosas de la conjuntiva.
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»Es una enfermedad relativamente común entre los tumores benignos de la conjuntiva. Ocurre con frecuencia en jóvenes y adultos de mediana edad. La infección por VPH está implicada en el desarrollo de muchos casos y puede ser múltiple. En estados de inmunosupresión, tiende a ser múltiple y recurrente.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»- Sensación de cuerpo extraño/molestia: Causada por la irritación mecánica de la masa.
- Enrojecimiento: Hiperemia conjuntival derivada de los vasos tumorales.
- Intolerancia a lentes de contacto: Las lesiones sésiles grandes pueden dificultar su uso.
- Asintomático: Las lesiones pequeñas pueden ser asintomáticas.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en la exploración)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en la exploración)»Las lesiones pediculadas típicas aparecen como masas rosadas (rojizas) en forma de coliflor unidas a la superficie conjuntival mediante un tallo vascular delgado. La superficie es irregular y muy vascularizada, y pueden presentarse múltiples lesiones.
El tipo sésil muestra un crecimiento de base ancha. En la conjuntiva tarsal superior se presenta como lesiones hipertróficas papilares gigantes múltiples, a veces con apariencia de coliflor con necrosis central 1). Esta forma puede ser clínicamente difícil de distinguir de la conjuntivitis papilar gigante, y se han reportado casos en usuarios de lentes de contacto 1).
3. Causas y Factores de Riesgo
Sección titulada «3. Causas y Factores de Riesgo»Participación de los Tipos de VPH
Sección titulada «Participación de los Tipos de VPH»- VPH tipos 6 y 11 (bajo riesgo): Virus causantes principales del papiloma benigno. Bajo riesgo de malignización.
- VPH tipos 16 y 18 (alto riesgo): Raramente implicados y con riesgo de transformación maligna.
Factores de Riesgo
Sección titulada «Factores de Riesgo»- Infección por VPH: Posibles vías de transmisión incluyen contacto sexual, contacto mano-ojo y transmisión iatrogénica.
- Inmunosupresión: La inmunidad sistémica disminuida facilita la aparición múltiple o recurrente.
- Niños y adultos jóvenes: Se ha reportado predilección por el fondo de saco inferior y la conjuntiva bulbar.
4. Diagnóstico y Métodos de Exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Exploración»Puntos Clave del Diagnóstico
Sección titulada «Puntos Clave del Diagnóstico»La microscopía con lámpara de hendidura permite observar la morfología, presencia de tallo vascular y bordes de la masa. En lesiones pediculadas, la identificación de un tallo vascular delgado ayuda al diagnóstico.
El examen histopatológico es esencial para el diagnóstico definitivo. La diferenciación clínica entre papiloma conjuntival y carcinoma de células escamosas conjuntival puede ser difícil, por lo que el diagnóstico histológico es indispensable.
Hallazgos Patológicos
Sección titulada «Hallazgos Patológicos»Histológicamente, el epitelio acantótico proliferativo con escasa queratinización prolifera a lo largo de proyecciones papilares con vasos sanguíneos. La atipia celular generalmente está ausente.
Diagnóstico Diferencial
Sección titulada «Diagnóstico Diferencial»- Carcinoma de células escamosas conjuntival: Caracterizado por crecimiento de base ancha y vasos tumorales en forma de sacacorchos, carece de un pedículo vascular.
- Nevo conjuntival: A menudo asociado con pigmentación (melanina).
- Granuloma piógeno: Antecedentes de inflamación como chalazión o postoperatorio, con crecimiento rápido.
- Conjuntivitis papilar gigante: Común en usuarios de lentes de contacto. A veces se necesita biopsia para diferenciar del papiloma sésil 1).
El punto de diferenciación clínica más importante es el patrón de fijación del tumor. El papiloma muestra un crecimiento pediculado con un tallo vascular delgado desde la superficie conjuntival, mientras que el carcinoma de células escamosas crece con una base ancha y carece de tallo vascular. Sin embargo, el papiloma sésil puede presentar un crecimiento de base ancha, lo que dificulta la diferenciación clínica. En tales casos, el examen histopatológico es esencial para el diagnóstico definitivo.
5. Tratamiento Estándar
Sección titulada «5. Tratamiento Estándar»Tratamiento Quirúrgico (Primera Opción)
Sección titulada «Tratamiento Quirúrgico (Primera Opción)»La escisión completa que incluya la base del tumor es la primera opción. Dado que la escisión simple tiene una alta tasa de recurrencia, se añaden dos ciclos de crioterapia (congelación y descongelación) a los márgenes de resección.
Flujo de tratamiento:
- Escisión que incluya la base del tumor (incluyendo el tallo vascular desde la base)
- Aplicar dos ciclos de crioterapia (congelación y descongelación) a los márgenes de resección
- Enviar la muestra extirpada para examen histopatológico (para descartar carcinoma de células escamosas)
Tratamiento de Casos Recurrentes
Sección titulada «Tratamiento de Casos Recurrentes»Para la recurrencia después de una escisión simple, considere lo siguiente:
- Reescisión + criocoagulación: Repetir la escisión quirúrgica de las lesiones recurrentes
- Gotas oftálmicas de mitomicina C (MMC): Reportado como uso fuera de indicación
- Gotas oftálmicas de interferón alfa: Pueden usarse como inmunoterapia tópica
- Cimetidina oral (antagonista del receptor H2): Se han reportado efectos inmunomoduladores en papilomas relacionados con VPH. Se ha reportado un caso de una mujer de 48 años con papiloma sésil que recibió cimetidina oral después de la cirugía y no presentó recurrencia durante 3 meses de seguimiento1)
La recurrencia es relativamente común. Se cree que se debe al VPH residual alrededor del margen de resección, razón por la cual la escisión simple tiende a recurrir. Para prevenir la recurrencia, son importantes la escisión que incluya la base del tumor y dos ciclos de criocoagulación (congelación y descongelación). La recurrencia es particularmente común en estados de inmunosupresión.
6. Fisiopatología y Patogenia Detallada
Sección titulada «6. Fisiopatología y Patogenia Detallada»Mecanismo de Proliferación Epitelial por VPH
Sección titulada «Mecanismo de Proliferación Epitelial por VPH»El VPH (principalmente tipos 6 y 11) infecta las células epiteliales escamosas y el ADN viral se multiplica en el núcleo. Las proteínas E6 y E7 codificadas por el virus interfieren con los reguladores del crecimiento celular del huésped (como p53 y Rb), causando una proliferación anormal de las células epiteliales.
Como resultado, las células tumorales proliferan en forma de hoja a lo largo de los vasos sanguíneos del tumor, formando proyecciones papilares. Este patrón de crecimiento da lugar a la apariencia clínica de coliflor.
Diferencias entre Tipos Pediculado y Sésil
Sección titulada «Diferencias entre Tipos Pediculado y Sésil»En el tipo pediculado, el crecimiento papilar se produce a través de un tallo vascular delgado. En contraste, el tipo sésil muestra un patrón de crecimiento horizontal de base ancha, morfológicamente similar al crecimiento de base ancha del carcinoma de células escamosas. Incluso en el tipo sésil, la membrana basal se conserva, lo que constituye una diferencia esencial con los tumores malignos.
Tipos de VPH de alto riesgo y transformación maligna
Sección titulada «Tipos de VPH de alto riesgo y transformación maligna»Los tipos 6 y 11 habituales son de bajo riesgo y siguen un curso benigno. En raras ocasiones, pueden estar implicados tipos de VPH de alto riesgo (16 y 18), lo que teóricamente conlleva un riesgo de transformación maligna. En estos casos, el diagnóstico definitivo se realiza mediante examen histopatológico.
7. Referencias
Sección titulada «7. Referencias»- Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
- Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
- Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.