Konjunktivales Papillom (Conjunctival Papilloma)

Wichtige Punkte zu dieser Erkrankung

• Das konjunktivale Papillom ist ein gutartiger Tumor der Bindehaut, der durch eine HPV-Infektion (Papillomavirus) verursacht wird.
• Es bildet eine rosafarbene, blumenkohlartige Raumforderung mit einem dünnen Gefäßstiel (gestielt), was charakteristisch ist.
• Es gibt zwei Typen: gestielt und breitbasig (sessil). Der breitbasige Typ kann manchmal schwer von einem konjunktivalen Plattenepithelkarzinom zu unterscheiden sein.
• HPV Typ 6 und 11 (Niedrigrisiko) sind die Hauptursachen, aber selten können Hochrisikotypen (16, 18) beteiligt sein, mit einem Risiko der Malignität.
• Die Standardbehandlung ist die Resektion einschließlich der Tumorwurzel, gefolgt von zwei Zyklen Kryokoagulation (Gefrieren und Auftauen). Eine alleinige Resektion führt zu einer hohen Rezidivrate.
• Das Resektat muss zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt werden, um ein Plattenepithelkarzinom auszuschließen.

1. Was ist ein konjunktivales Papillom?

Das konjunktivale Papillom ist ein gutartiger epithelialer Tumor der Bindehaut, der durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) verursacht wird. Die Tumorzellen proliferieren blattartig um die Tumorgefäße und bilden eine rosafarbene, blumenkohlartige Masse.

Klassifikation

Morphologisch werden zwei Haupttypen unterschieden:

• Exophytischer (gestielter) Typ : Typische Form, die über einen dünnen Gefäßstiel von der Bindehautoberfläche nach außen wächst
• Sessiler (breitbasiger) Typ : Wächst breitbasig, die Abgrenzung zum Plattenepithelkarzinom der Bindehaut kann schwierig sein

Epidemiologie

Es ist eine relativ häufige Erkrankung unter den gutartigen Tumoren der Bindehaut. Das Auftreten ist häufig bei jungen Erwachsenen bis mittleren Alters. Eine HPV-Infektion ist bei vielen Fällen an der Entstehung beteiligt, und es kann zu multiplen Läsionen kommen. Unter Immunsuppression besteht eine Neigung zu Multiplizität und Rezidiven.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Spaltlampenfoto eines Bindehautpapilloms: gestielte Läsion und Kapillarstiel (Haarnadelgefäß)

Theotoka D, Morkin MI, Galor A, Karp CL. Update on Diagnosis and Management of Conjunctival Papilloma. Eye Vis (Lond). 2019;6:18. Figure 1. PMCID: PMC6580461. DOI: 10.1186/s40662-019-0142-5. License: CC BY 4.0.

(a) Spaltlampenfoto nach Ektropionieren des Lides, das konfluierende Papillomläsionen zeigt (50-jähriger Mann, obere Lidbindehaut). (b) Durch das transparente Epithel sind die charakteristischen Kapillarstiele (fingerartige Fortsätze, Haarnadelgefäße) des Papilloms deutlich sichtbar. Dies entspricht den Kapillarstielen (Haarnadelgefäßen) des gestielten Papilloms, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.

Subjektive Symptome

• Fremdkörpergefühl / Unbehagen : verursacht durch mechanische Reizung durch den Tumor
• Hyperämie : Bindehautrötung aufgrund von Tumorgefäßen
• Kontaktlinsenunverträglichkeit : Bei großen sessilen Läsionen kann das Tragen erschwert sein
• Asymptomatisch : Kleine Läsionen können symptomlos sein

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Bei typischen gestielten Läsionen zeigt sich eine rosafarbene (rötliche) blumenkohlartige Masse, die durch einen dünnen Gefäßstiel an der Bindehautoberfläche befestigt ist. Die Oberfläche ist unregelmäßig und höckerig, reich an Blutgefäßen und kann multipel auftreten.

Die sessile Form zeigt ein breitbasiges Wachstum. An der oberen tarsalen Bindehaut erscheint sie als multiple riesige papilläre hypertrophe Läsionen und kann ein blumenkohlartiges Aussehen mit zentraler Nekrose aufweisen ¹⁾. Diese Form kann klinisch schwer von einer riesigen papillären Konjunktivitis zu unterscheiden sein, und es gibt Berichte bei Kontaktlinsenträgern ¹⁾.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Beteiligung von HPV-Typen

• HPV Typ 6 und 11 (Niedrigrisiko) : Haupterreger von gutartigen Papillomen. Geringes Risiko einer malignen Entartung.
• HPV Typ 16 und 18 (Hochrisiko) : Selten beteiligt, mit Risiko einer malignen Transformation.

Risikofaktoren

• HPV-Infektion : Mögliche Übertragungswege sind sexueller Kontakt, Handkontakt, iatrogene Ursachen usw.
• Immunsuppression : Verminderte allgemeine Immunität begünstigt multiple und rezidivierende Läsionen.
• Kinder und junge Erwachsene : Eine Bevorzugung des unteren Fornix und der bulbären Bindehaut wurde berichtet.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Diagnostische Schwerpunkte

Die Spaltlampenmikroskopie dient der Beurteilung der Morphologie der Masse, des Vorhandenseins eines Gefäßstiels und der Begrenzung. Bei gestielten Läsionen kann ein dünner Gefäßstiel sichtbar sein, was die Diagnose erleichtert.

Für die definitive Diagnose ist eine pathohistologische Untersuchung zwingend erforderlich. Die klinische Unterscheidung zwischen einem Bindehautpapillom und einem Plattenepithelkarzinom der Bindehaut kann schwierig sein, daher ist eine histologische Diagnose unerlässlich.

Pathologische Befunde

Histologisch zeigt sich eine Proliferation akanthotischen Epithels mit geringer Verhornung entlang papillärer Vorsprünge mit Blutgefäßen. Zellatypien sind in der Regel nicht vorhanden.

Differenzialdiagnose

• Konjunktivales Plattenepithelkarzinom: gekennzeichnet durch breitbasiges Wachstum und feuerwerksartige Tumorgefäße, fehlender gestielter Gefäßstiel.
• Konjunktivaler Nävus: häufig mit Pigmentierung (Melanin) assoziiert.
• Pyogenes Granulom: Entzündungsvorgeschichte (Hagelkorn, postoperativ) und schnelles Wachstum.
• Riesenpapilläre Konjunktivitis: häufig bei Kontaktlinsenträgern. Zur Abgrenzung von sessilem Papillom ist manchmal eine Biopsie erforderlich¹⁾.

Q Wie unterscheidet man ein konjunktivales Papillom von einem konjunktivalen Plattenepithelkarzinom?

A

Das wichtigste klinische Unterscheidungsmerkmal ist die Befestigungsform des Tumors. Das Papillom ist gestielt und wächst über einen dünnen Gefäßstiel von der Bindehautoberfläche, während das Plattenepithelkarzinom breitbasig wächst und keinen Gefäßstiel aufweist. Sessile Papillome können jedoch breitbasig wachsen, was die klinische Unterscheidung erschwert. In solchen Fällen ist eine histopathologische Untersuchung zur definitiven Diagnose erforderlich.

5. Standardbehandlung

Chirurgische Behandlung (erste Wahl)

Die vollständige Exzision einschließlich der Tumorwurzel ist die erste Wahl. Da eine einfache Exzision zu häufigen Rezidiven führt, werden zwei Zyklen Kryotherapie (Gefrieren und Auftauen) auf die Exzisionsränder angewendet.

Behandlungsablauf:

1. Exzision einschließlich der Tumorwurzel (den Gefäßstiel von der Wurzel aus einschließen).
2. Anwendung von zwei Zyklen Kryotherapie (Gefrieren und Auftauen) auf die Exzisionsränder.
3. Das Exzisionspräparat muss zur histopathologischen Untersuchung eingeschickt werden (zum Ausschluss eines Plattenepithelkarzinoms).

Behandlung von Rezidiven

Bei Rezidiv nach einfacher Exzision sind folgende Optionen zu erwägen:

• Re-Exzision + Kryokoagulation : Wiederholung der chirurgischen Exzision der Rezidivläsion
• Mitomycin C (MMC) Augentropfen : Off-Label-Anwendung berichtet
• Interferon-alpha Augentropfen : Wird manchmal als lokale Immuntherapie eingesetzt
• Orale Cimetidin (H2-Rezeptor-Antagonist) : Immunmodulatorische Wirkung bei HPV-assoziierten Papillomen wurde berichtet. Ein Fall eines sessilen Papilloms bei einer 48-jährigen Frau, die nach Operation orales Cimetidin erhielt, zeigte während einer 3-monatigen Nachbeobachtung kein Rezidiv¹⁾

Behandlungshinweise

Eine alleinige einfache Exzision führt häufig zu Rezidiven. Da das HPV-Virus im umliegenden Gewebe verbleibt, ist die zusätzliche Kryokoagulation wichtig, um Rezidive zu verhindern. Bei wiederholten Rezidiven ist eine geeignete Zusatzbehandlung zu erwägen.

Q Rezidiviert ein konjunktivales Papillom nach Exzision?

A

Rezidive sind relativ häufig. Es wird angenommen, dass dies auf das Verbleiben des HPV-Virus um den Exzisionsrand zurückzuführen ist, was erklärt, warum eine alleinige einfache Exzision leicht zu Rezidiven führt. Zur Rezidivprophylaxe sind die Exzision einschließlich der Tumorhasis und die Durchführung von zwei Kryokoagulationszyklen (Gefrieren und Auftauen) wichtig. Bei Immunsuppression treten Rezidive besonders häufig auf.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

HPV-induzierter epithelialer Proliferationsmechanismus

HPV (hauptsächlich Typ 6, 11) infiziert Plattenepithelzellen, und die virale DNA vermehrt sich im Zellkern. Die vom Virus kodierten Proteine E6 und E7 interferieren mit den Wachstumsregulatoren der Wirtszelle (p53, Rb usw.) und verursachen eine abnorme Proliferation der Epithelzellen.

Infolgedessen proliferieren die Tumorzellen entlang der Tumorgefäße in blattartiger Form und bilden papilläre Auswüchse. Dieses Proliferationsmuster führt zum klinischen Erscheinungsbild eines Blumenkohls.

Unterschied zwischen gestielten und sessilen Papillomen

Beim gestielten Typ überwiegt das papilläre Wachstum über einen dünnen Gefäßstiel. Im Gegensatz dazu zeigt der sessile Typ ein breitbasiges horizontales Proliferationsmuster, das morphologisch dem breitbasigen Wachstum des Plattenepithelkarzinoms ähnelt. Auch beim sessilen Typ ist die Basalmembran erhalten, was den wesentlichen Unterschied zu malignen Tumoren darstellt.

Hochrisiko-HPV-Typen und maligne Transformation

Die üblichen Typen 6 und 11 sind Niedrigrisikotypen und haben einen gutartigen Verlauf. Selten können Hochrisiko-HPV-Typen (16, 18) beteiligt sein, was theoretisch ein Risiko für eine maligne Transformation birgt. Auch in diesem Fall erfolgt die definitive Diagnose durch die histopathologische Untersuchung.

7. Literaturverzeichnis

1. Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
2. Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
3. Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.