Konjonktival Papillom (Conjunctival Papilloma)
1. Konjonktival papillom nedir?
Section titled “1. Konjonktival papillom nedir?”Konjonktival papillom, insan papilloma virüsü (HPV) enfeksiyonu sonucu oluşan konjonktivanın benign epitelyal tümörüdür. Tümör damarlarını dal olarak kullanan tümör hücreleri, yaprak gibi çoğalarak pembe, karnabahar şeklinde bir kitle oluşturur.
Sınıflandırma
Section titled “Sınıflandırma”Morfolojik olarak aşağıdaki iki tipe ayrılır:
- Sap pediküllü (ekzofitik) tip: İnce bir damar sapı aracılığıyla konjonktiva yüzeyinden dışarı doğru büyüyen tipik form
- Sapsız (sesil) tip: Geniş tabanlı büyür ve konjonktival skuamöz hücreli karsinomdan ayırt edilmesi bazen zordur
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Konjonktivanın benign tümörleri arasında nispeten sık karşılaşılan bir hastalıktır. Genç ve orta yaşlılarda daha sık görülür. HPV enfeksiyonu birçok vakada gelişimde rol oynar ve multipl olabilir. İmmünosupresyon durumunda multipl ve tekrarlama eğilimi artar.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Yabancı cisim hissi ve rahatsızlık: Kitlenin mekanik tahrişinden kaynaklanır
- Kızarıklık: Tümör damarlarına bağlı konjonktival hiperemi
- Kontakt lens intoleransı: Sapsız büyük lezyonlarda lens kullanımı zorlaşabilir
- Asemptomatik: Küçük lezyonlarda hiçbir belirti olmayabilir
Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)
Section titled “Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)”Tipik saplı lezyonlarda, ince bir vasküler sapla konjonktiva yüzeyine tutunmuş, pembe (kırmızımsı) renkli karnabahar benzeri bir kitle görülür. Yüzey düzensiz ve vaskülerdir ve birden fazla olabilir.
Sapsız tip geniş tabanlı büyüme gösterir. Üst göz kapağı konjonktivasında multipl dev papiller hipertrofik lezyonlar olarak ortaya çıkar ve santral nekrozlu karnabahar benzeri bir görünüm sergileyebilir1). Bu form, dev papiller konjonktivitten klinik olarak ayırt edilmesi zor olabilir ve kontakt lens kullanıcılarında da bildirilmiştir1).
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”HPV Tiplerinin Rolü
Section titled “HPV Tiplerinin Rolü”- HPV tip 6 ve 11 (düşük riskli tipler): Benign papillomun başlıca nedensel virüsleri. Malignleşme riski düşüktür.
- HPV tip 16 ve 18 (yüksek riskli tipler): Nadiren rol oynar ve malign dönüşüm riski taşır.
Risk Faktörleri
Section titled “Risk Faktörleri”- HPV enfeksiyonu: Cinsel temas, el teması, iyatrojenik gibi bulaş yolları düşünülür.
- İmmünosupresyon: Sistemik immün yetmezlik çoklu ve tekrarlayan lezyonlara yatkınlık yaratır.
- Çocuklar ve gençler: Alt forniks ve bulber konjonktivada sık görüldüğü bildirilmiştir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Tanıda Önemli Noktalar
Section titled “Tanıda Önemli Noktalar”Yarık lamba biyomikroskopisinde kitlenin şekli, vasküler sap varlığı ve sınırları gözlenir. Saplı lezyonlarda ince bir vasküler sapın görülmesi tanıya yardımcı olur.
Kesin tanı için mutlaka patolojik inceleme yapılır. Konjonktival papillom ile konjonktival skuamöz hücreli karsinomun ayrımı klinik olarak zor olabilir ve histolojik tanı zorunludur.
Patolojik Bulgular
Section titled “Patolojik Bulgular”Histolojik olarak, damarlar eşliğinde papiller çıkıntılar boyunca çok az keratinizasyon gösteren spinöz hücre proliferatif epiteli büyür. Hücresel atipi genellikle görülmez.
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”- Konjonktival skuamöz hücreli karsinom: Geniş tabanlı büyüme ve havai fişek benzeri tümör damarları ile karakterizedir, pediküllü vasküler sap yoktur.
- Konjonktival nevüs: Sıklıkla pigmentasyon (melanin) eşlik eder.
- Pyojenik granülom: Şalazyon veya cerrahi sonrası gibi inflamasyon öyküsü vardır ve hızlı büyüme karakteristiktir.
- Dev papiller konjonktivit: Kontakt lens kullanıcılarında sıktır. Sapsız papillomdan ayırt etmek için bazen biyopsi gerekir1).
En önemli klinik ayırıcı nokta tümörün tutunma şeklidir. Papillom, ince bir vasküler sap aracılığıyla konjonktiva yüzeyinden büyüyen pediküllü bir yapı gösterirken, skuamöz hücreli karsinom geniş tabanlı büyür ve vasküler sap içermez. Ancak sapsız papillom geniş tabanlı büyüme gösterebilir, bu da klinik ayırımı zorlaştırabilir. Bu durumda patolojik inceleme ile kesin tanı gereklidir.
5. Standart Tedavi
Section titled “5. Standart Tedavi”Cerrahi Tedavi (Birinci Seçenek)
Section titled “Cerrahi Tedavi (Birinci Seçenek)”Tümör kökünü içeren tam eksizyon birinci seçenektir. Sadece basit eksizyonla nüks sık olduğundan, eksizyon yüzeyine iki set dondurma-çözdürme (freeze and thaw) eklenir.
Tedavi akışı:
- Tümör kökünü içeren eksizyon (vasküler sapı kökünden dahil ederek)
- Eksizyon yüzeyine iki set dondurma-çözdürme (freeze and thaw) uygulanması
- Eksize edilen materyalin patolojik incelemeye gönderilmesi (skuamöz hücreli karsinomu dışlamak için)
Nüks vakalarının tedavisi
Section titled “Nüks vakalarının tedavisi”Basit eksizyon sonrası nüks durumunda aşağıdakiler değerlendirilir.
- Re-eksizyon + kriyokoagülasyon: Nüks lezyonun cerrahi olarak tekrar çıkarılması
- Mitomisin C (MMC) damla: Endikasyon dışı kullanım olarak rapor edilmiştir
- İnterferon alfa damla: Lokal immünoterapi olarak kullanılabilir
- Oral simetidin (H2 reseptör antagonisti): HPV ilişkili papillomlarda immünomodülatör etki bildirilmiştir. 48 yaşında sapsız papillomlu bir kadın hastada cerrahi sonrası oral simetidin verilmiş ve 3 aylık takipte nüks görülmemiştir1)
Nüks nispeten sık görülür. HPV virüsünün eksizyon sınırı çevresinde kaldığı düşünülmektedir ve bu, basit eksizyon sonrası nüksün kolay olmasının nedenidir. Nüksü önlemek için tümör tabanını içeren eksizyon ve iki set kriyokoagülasyon (dondur-çöz) eklenmesi önemlidir. İmmünsüpresif durumda nüks özellikle sıktır.
6. Patofizyoloji ve detaylı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve detaylı oluşum mekanizması”HPV’nin epitel proliferasyon mekanizması
Section titled “HPV’nin epitel proliferasyon mekanizması”HPV (çoğunlukla tip 6, 11) yassı epitel hücrelerini enfekte eder ve viral DNA çekirdekte çoğalır. Virüs tarafından kodlanan E6 ve E7 proteinleri, konak hücrenin proliferasyon düzenleyici faktörlerine (p53, Rb vb.) müdahale ederek epitel hücrelerinin anormal proliferasyonuna neden olur.
Sonuç olarak, tümör hücreleri tümör damarları boyunca yaprak benzeri bir şekilde çoğalarak papillomatöz çıkıntılar oluşturur. Bu proliferasyon paterni klinik olarak karnabahar görünümüne yol açar.
Saplı ve sapsız arasındaki fark
Section titled “Saplı ve sapsız arasındaki fark”Pedinküllü tipte, ince bir damar sapı yoluyla papiller büyüme baskındır. Buna karşılık, pedinkülsüz tip geniş tabanlı yatay büyüme paterni gösterir ve morfolojik olarak skuamöz hücreli karsinomun geniş tabanlı büyümesine benzer. Pedinkülsüz tipte de bazal membran korunur ve bu, malign tümörlerden temel farktır.
Yüksek riskli HPV tipleri ve malignleşme
Section titled “Yüksek riskli HPV tipleri ve malignleşme”Normal tip 6 ve 11 düşük riskli tiplerdir ve benign seyreder. Nadiren yüksek riskli HPV tipleri (16 ve 18) rol oynayabilir ve teorik olarak malign dönüşüm riski oluşur. Bu durumda da kesin tanı patolojik doku incelemesi ile konur.
7. Kaynaklar
Section titled “7. Kaynaklar”- Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
- Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
- Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.