Papiloma Conjuntival (Conjunctival Papilloma)
1. O que é papiloma conjuntival
Seção intitulada “1. O que é papiloma conjuntival”O papiloma conjuntival é um tumor epitelial benigno da conjuntiva causado pela infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV). As células tumorais crescem como folhas sobre os vasos tumorais como ramos, formando uma massa rosada semelhante a couve-flor.
Classificação
Seção intitulada “Classificação”Morfologicamente, divide-se nos dois tipos seguintes:
- Tipo pediculado (exofítico): Cresce para fora da superfície conjuntival através de um pedículo vascular fino, forma típica.
- Tipo séssil: Cresce com base larga, podendo ser difícil diferenciar do carcinoma espinocelular da conjuntiva.
Epidemiologia
Seção intitulada “Epidemiologia”É uma doença relativamente comum entre os tumores benignos da conjuntiva. Ocorre frequentemente em jovens e adultos de meia-idade. A infecção por HPV está envolvida em muitos casos, podendo ser múltipla. Em estados de imunossupressão, tende a ser múltipla e recidivante.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”- Sensação de corpo estranho / desconforto: Devido à estimulação mecânica pela massa.
- Hiperemia conjuntival: Congestão conjuntival originada dos vasos tumorais.
- Intolerância a lentes de contato: Lesões grandes do tipo séssil podem dificultar o uso.
- Assintomático: Lesões pequenas podem não causar sintomas.
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)
Seção intitulada “Achados clínicos (achados confirmados pelo médico ao exame)”Nas lesões pedunculadas típicas, observa-se uma massa verrucosa de coloração rosada (avermelhada) aderida à superfície conjuntival por um fino pedículo vascular. A superfície é irregular e rica em vasos sanguíneos, podendo ser múltipla.
O tipo séssil apresenta crescimento de base larga. Na conjuntiva tarsal superior, manifesta-se como lesões hipertróficas papilares gigantes múltiplas, podendo apresentar aspecto verrucoso com necrose central 1). Esta forma pode ser clinicamente difícil de diferenciar da conjuntivite papilar gigante, tendo sido relatada em usuários de lentes de contato 1).
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Envolvimento dos Tipos de HPV
Seção intitulada “Envolvimento dos Tipos de HPV”- HPV tipos 6 e 11 (baixo risco): Principais vírus causadores de papilomas benignos. Baixo risco de malignização.
- HPV tipos 16 e 18 (alto risco): Raramente envolvidos, com risco de transformação maligna.
Fatores de Risco
Seção intitulada “Fatores de Risco”- Infecção por HPV: As vias de transmissão incluem contato sexual, contato manual e iatrogênica.
- Estado de imunossupressão: A imunidade sistêmica reduzida predispõe a lesões múltiplas e recidivantes.
- Crianças e jovens: Relata-se ocorrência frequente no fórnice inferior e conjuntiva bulbar.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Pontos de Diagnóstico
Seção intitulada “Pontos de Diagnóstico”Ao exame com lâmpada de fenda, observa-se a morfologia da massa, presença de pedículo vascular e limites. Nas lesões pedunculadas, um fino pedículo vascular pode ser visualizado, auxiliando no diagnóstico.
Para o diagnóstico definitivo, o exame histopatológico é obrigatório. A diferenciação entre papiloma conjuntival e carcinoma espinocelular conjuntival pode ser clinicamente difícil, sendo o diagnóstico histológico essencial.
Achados Patológicos
Seção intitulada “Achados Patológicos”Histologicamente, o epitélio acantótico proliferativo com pouca queratinização cresce ao longo de projeções papilares acompanhadas por vasos sanguíneos. Atipia celular geralmente não é observada.
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”- Carcinoma espinocelular conjuntival: Caracteriza-se por crescimento de base larga e vasos tumorais em forma de fogos de artifício, ausência de pedículo vascular.
- Nevo conjuntival: Frequentemente acompanhado de pigmentação (melanina).
- Granuloma piogênico: História de inflamação como calázio ou pós-operatório, com crescimento rápido característico.
- Conjuntivite papilar gigante: Comum em usuários de lentes de contato. Biópsia às vezes é necessária para diferenciar de papiloma séssil1).
O ponto de diferenciação clínica mais importante é a forma de fixação do tumor. O papiloma é pediculado, crescendo da superfície conjuntival através de um fino pedículo vascular, enquanto o carcinoma espinocelular cresce com base larga e não possui pedículo vascular. No entanto, o papiloma séssil mostra crescimento de base larga, tornando a diferenciação clínica às vezes difícil. Nesse caso, o exame histopatológico é essencial para o diagnóstico definitivo.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Tratamento Cirúrgico (Primeira Escolha)
Seção intitulada “Tratamento Cirúrgico (Primeira Escolha)”A excisão completa incluindo a raiz do tumor é a primeira escolha. Como a excisão simples apenas leva à recorrência, adicionam-se dois ciclos de criocoagulação (congelar e descongelar) na superfície de excisão.
Fluxo de Tratamento:
- Excisão incluindo a raiz do tumor (incluir o pedículo vascular a partir da raiz).
- Realizar dois ciclos de criocoagulação (congelar e descongelar) na superfície de excisão.
- O espécime excisado deve ser enviado para exame histopatológico (para excluir carcinoma espinocelular).
Tratamento de Casos de Recorrência
Seção intitulada “Tratamento de Casos de Recorrência”Se houver recorrência após excisão simples, considere o seguinte.
- Reexcisão + Criocoagulação: Repetir a excisão cirúrgica da lesão recidivada
- Colírio de Mitomicina C (MMC): Relatos de uso off-label
- Colírio de Interferon alfa: Pode ser usado como imunoterapia local
- Cimetidina oral (antagonista do receptor H2): Relatado efeito imunomodulador em papilomas associados ao HPV. Em um caso de papiloma séssil em mulher de 48 anos, a administração de cimetidina oral após cirurgia não mostrou recorrência durante 3 meses de acompanhamento1)
A recorrência é relativamente comum. Acredita-se que isso ocorra porque o vírus HPV permanece ao redor da margem de excisão, razão pela qual a recorrência é fácil após excisão simples. Para suprimir a recorrência, é importante excisar incluindo a base do tumor e adicionar 2 ciclos de criocoagulação (congelar e descongelar). A recorrência é mais frequente em estados de imunossupressão.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”Mecanismo de Proliferação Epitelial pelo HPV
Seção intitulada “Mecanismo de Proliferação Epitelial pelo HPV”O HPV (principalmente tipos 6, 11) infecta células epiteliais escamosas, e o DNA viral se replica no núcleo. As proteínas E6 e E7 codificadas pelo vírus interferem nos fatores reguladores da proliferação celular do hospedeiro (como p53 e Rb), causando proliferação anormal das células epiteliais.
Como resultado, as células tumorais proliferam em forma de folhas usando os vasos tumorais como ramos, formando projeções papilares. Esse padrão de proliferação resulta na aparência clínica de couve-flor.
Diferença entre Papiloma Pediculado e Séssil
Seção intitulada “Diferença entre Papiloma Pediculado e Séssil”No tipo pediculado, o crescimento predominante é papilar através de um pedículo vascular fino. Em contraste, o tipo séssil mostra um padrão de crescimento horizontal de base larga, morfologicamente semelhante ao crescimento de base larga do carcinoma de células escamosas. Mesmo no tipo séssil, a membrana basal é preservada, o que é a diferença essencial dos tumores malignos.
Tipos de HPV de Alto Risco e Malignização
Seção intitulada “Tipos de HPV de Alto Risco e Malignização”Normalmente, os tipos 6 e 11 são de baixo risco e seguem um curso benigno. Raramente, tipos de HPV de alto risco (16 e 18) estão envolvidos, teoricamente criando risco de transformação maligna. Nesse caso também, o diagnóstico definitivo é feito por exame histopatológico.
7. Referências
Seção intitulada “7. Referências”- Chang KL, Yeh SI. Sessile Papilloma Mimicking Giant Papillary Conjunctivitis. Ophthalmology.
- Liu Z, Lin Y. Conjunctival Papilloma. N Engl J Med. 2024;391(3):259. PMID: 39018535.
- Hsu CJ, Chang C, Huang YH. Successfully Treated Giant Conjunctival Papilloma. Ophthalmology. 2023;130(12):1341. PMID: 36681593.