O carcinoma sebáceo palpebral (sebaceous carcinoma, SGC) é um tumor de alta malignidade que se origina das glândulas sebáceas da pálpebra — glândulas de Meibômio, glândulas de Zeis e glândulas sebáceas da carúncula. É considerado um dos tumores malignos mais importantes da pálpebra. A distribuição dos locais de origem é: 92% da glândula de Meibômio, 6% da glândula de Zeis e 2% da carúncula 2). Como a pálpebra superior possui cerca de 50 glândulas de Meibômio e a inferior cerca de 25, o tumor ocorre preferencialmente na pálpebra superior. Ocorre principalmente após os 50 anos, com leve predomínio em mulheres, e em 10-20% dos casos há metástase ou recidiva. É uma doença de prognóstico reservado, podendo ser fatal em alguns casos.
A classificação da doença difere significativamente entre o Ocidente e o Leste Asiático. Em relação ao total de tumores malignos palpebrais, no Ocidente o carcinoma basocelular representa 80-95%, enquanto o carcinoma sebáceo representa apenas 1-3%1). Por outro lado, em populações asiáticas, a proporção de carcinoma sebáceo é notavelmente maior.
| Região/População | Proporção de carcinoma sebáceo |
|---|---|
| Ocidente | 1-3%1) |
| Índia (536 casos) | 53%1) |
| China (1.086 casos) | 32%1) |
| Japão (38 casos) | 29%1) |
Em asiáticos com tumor maligno palpebral, a probabilidade de ser carcinoma sebáceo é 6,21 vezes maior (intervalo 3,8–10,1) do que em não asiáticos1). No entanto, a “incidência” de carcinoma sebáceo é maior em brancos (2,03/1.000.000) do que em asiáticos/pacíficos (1,07/1.000.000). Como o carcinoma basocelular é relativamente menos comum em asiáticos, a proporção de carcinoma sebáceo entre todos os tumores malignos parece maior.
A idade média de início é de 58 anos em indianos e, em geral, varia de 57 a 72 anos1). Além das pálpebras, 25% dos casos podem ocorrer na cabeça e pescoço, em outras áreas da pele ou nos genitais.
É uma doença autossômica dominante que combina tumores sebáceos com neoplasias malignas internas (gastrointestinais, endometriais, urológicas). É causada por mutações nos genes de reparo de incompatibilidade do DNA (MLH1, MSH2, MSH6), e 24% dos pacientes com síndrome de Muir-Torre desenvolvem carcinoma sebáceo. Ao diagnosticar carcinoma sebáceo, é recomendável investigar história familiar e sintomas gastrointestinais.
É necessário considerar a possibilidade de síndrome de Muir-Torre. A síndrome de Muir-Torre é uma doença genética que combina tumores das glândulas sebáceas com neoplasias malignas internas, como câncer colorretal. Se a imuno-histoquímica para MLH1, MSH2 e MSH6 mostrar perda de expressão, recomenda-se encaminhamento ao gastroenterologista. Ao encontrar carcinoma sebáceo ou adenoma sebáceo, deve-se sempre investigar história familiar e sintomas gastrointestinais.
Tipo nodular (56%)
Nódulo tumoral amarelado: aparência amarela devido aos lipídios nas células tumorais. Ocorre frequentemente na margem palpebral superior, com superfície irregular e vasos tumorais propensos a sangramento.
Observação com eversão palpebral: é importante everter a pálpebra para verificar também o lado conjuntival.
Tipo difuso (7%)
Infiltração intraepitelial sem formação de tumor: tipo que se espalha finamente desde a abertura da glândula de Meibômio até a pele da margem palpebral ou conjuntiva palpebral. O diagnóstico é mais facilmente atrasado.
Perda de cílios (madarose): um dos achados característicos do tipo difuso. Deve ser sempre verificado como sinal de malignidade ou inflamação grave.
O local de ocorrência do tumor é pálpebra superior 59%, pálpebra inferior 29%, canto interno 3%, canto externo 2% 1).
Importância da perda de cílios: Quando há tumores malignos como carcinoma sebáceo ou inflamação grave na borda palpebral, os cílios podem cair. Ao observar perda de cílios, examine detalhadamente a área ao redor em busca de lesões causadoras e considere biópsia ou consulta com especialista em tumores para lesões suspeitas de malignidade.
Disseminação pagetoide: Um padrão característico em que as células tumorais proliferam e se espalham em forma de folha dentro do epitélio da conjuntiva bulbar e palpebral distante do foco principal. Apresenta vasos tumorais em forma de fogos de artifício cobrindo toda a superfície da conjuntiva palpebral e proliferação de células tumorais, podendo formar lesões de salto.
Síndrome do grande mascarador (great masquerader): Assemelha-se a calázio, blefarite crônica, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, ceratoconjuntivite límbica superior, penfigoide cicatricial ocular. Lesões nodulares são facilmente confundidas com calázio, recorrendo e aumentando após incisão. A melhora ou não com pomada antibiótica oftálmica pode ajudar a diferenciar disseminação pagetoide de blefarite marginal.
Isso porque o diagnóstico clínico é extremamente difícil, pois se assemelha a várias doenças, como calázio, blefarite e carcinoma basocelular. Lesões nodulares são facilmente confundidas com calázio, e a forma difusa se assemelha à blefarite devido à disseminação pagetoide. Em calázios recidivantes que requerem incisões repetidas, o carcinoma sebáceo deve ser sempre considerado, e o material de curetagem deve ser encaminhado para exame anatomopatológico.
Em asiáticos com tumores malignos palpebrais, a probabilidade de ser carcinoma sebáceo é 6,21 vezes maior do que em não asiáticos 1). No entanto, isso se refere a uma proporção relativa; a incidência (por população) de carcinoma sebáceo é maior em brancos (2,03/1.000.000) do que em asiáticos/pacíficos (1,07/1.000.000). Como o carcinoma basocelular é menos comum em asiáticos, a proporção de carcinoma sebáceo parece relativamente maior.
Ter um alto índice de suspeição é fundamental. Suspeitar ativamente de carcinoma sebáceo nos seguintes casos:
Mesmo que pareça um calázio, o material da curetagem deve ser sempre enviado para exame anatomopatológico. A melhora ou não com a administração de pomada oftálmica antibiótica pode ajudar a diferenciar a extensão pagetoide da blefarite marginal.
Quando há suspeita de carcinoma sebáceo, os seguintes exames de imagem são realizados para avaliar metástase e invasão.
O tumor é classificado de T1 a T4 com base no tamanho e na invasão palpebral/orbital2).
| Classificação T | Definição |
|---|---|
| T1 | Diâmetro maior do tumor ≤10 mm |
| T2 | Diâmetro maior do tumor >10 a 20 mm |
| T3 | Diâmetro maior do tumor >20 mm |
| T4 | Invasão da órbita, seios paranasais, etc. |
Na 8ª edição, em comparação com a 7ª edição, a definição de T1 foi ampliada (de ≤5 mm para ≤10 mm), demonstrando que ocorre downstaging2).
No tecido, as células tumorais basofílicas proliferam em massas, com atipia e pleomorfismo acentuados, e são caracterizadas por gotículas lipídicas no citoplasma (que aparecem como espaços claros na coloração HE). Quando pouco diferenciadas, as gotículas lipídicas podem não ser proeminentes, e o tumor pode ser diagnosticado como carcinoma de células escamosas. Se originário da placa tarsal, a presença de gotículas lipídicas no citoplasma, mesmo em pequeno número, é um critério para o diagnóstico de carcinoma sebáceo.
Os marcadores imuno-histoquímicos padrão atuais são mostrados abaixo.
| Marcador | Característica |
|---|---|
| Adipofilina | Proteína associada a gotículas lipídicas intracelulares. Alta sensibilidade e praticidade para diferenciação sebácea 3) |
| Receptor de andrógeno | Geralmente positivo no carcinoma sebáceo da pálpebra |
| Antígeno de membrana epitelial (EMA) | Positivo |
Triagem para síndrome de Muir-Torre: verificar a perda de expressão de MLH1, MSH2 e MSH6 por imuno-histoquímica.
Suspeita-se de síndrome de Muir-Torre quando há tumores sebáceos (carcinoma sebáceo, adenoma sebáceo, etc.) associados a tumores malignos viscerais (especialmente câncer colorretal). Se a imuno-histoquímica do tecido patológico mostrar perda de expressão de MLH1, MSH2 ou MSH6, recomenda-se encaminhamento para avaliação em gastroenterologia ou ginecologia. Ao encontrar um carcinoma sebáceo, deve-se considerar a possibilidade de uma doença autossômica dominante e obter histórico familiar.
A ressecção cirúrgica é o principal tratamento.
Em casos limitados à pálpebra, a ressecção deve ser feita com margem de segurança de 3 mm ou mais. Recomenda-se a avaliação intraoperatória da margem por congelação.
Estratégia de reconstrução de acordo com a extensão do defeito da placa tarsal:
A cirurgia micrográfica de Mohs ou a avaliação completa das margens periféricas e profundas (CCPDMA), praticadas na Europa e nos EUA, é um método de ressecção com avaliação de todas as margens do tecido, esperando-se reduzir a taxa de margens positivas.
Quando a extensão pagetoide está confinada ao epitélio, o colírio de agente antineoplásico pode permitir a preservação do globo ocular. Se a lesão invade além da membrana basal, o tratamento com colírio é ineficaz.
Colírio de mitomicina C (MMC):
Colírio de 5-fluorouracil (5-FU):
É realizada em casos de invasão orbitária, lesões grandes e profundamente infiltrativas, ou envolvimento extenso da conjuntiva bulbar. As taxas de realização por estágio AJCC são relatadas como T1 3%, T2 3%, T3 8% e T4 63%2).
É considerada em tumores perioculares em estágio T2c ou superior.
O carcinoma sebáceo é radiosensível e é utilizado em casos de ressecção curativa difícil ou como terapia adjuvante pós-operatória.
Geralmente, a excisão é realizada com margem de segurança de pelo menos 3 mm. A avaliação intraoperatória da margem por congelação é feita; se a margem for positiva, realiza-se excisão adicional. Se o defeito da placa tarsal for igual ou inferior a 1/3, a reconstrução pode ser feita por sutura simples ou retalho local; caso contrário, as lâminas anterior e posterior são reconstruídas separadamente. Para tumores T4 ou invasão orbitária, considera-se a exenteração orbitária.
O carcinoma sebáceo é um tumor maligno que se origina do epitélio glandular das glândulas sebáceas. A distribuição dos locais de origem é relatada como 92% da glândula de Meibômio, 6% da glândula de Zeis e 2% da carúncula lacrimal 2).
Histologicamente, há uma mistura de células sebáceas (células ricas em lipídios com citoplasma vacuolado) e células basais indiferenciadas, com graus de diferenciação variando de bem a pouco diferenciado. Os lipídios intracelulares das células tumorais conferem uma aparência macroscópica amarelada. Quando pouco diferenciado, pode ser difícil distinguir histologicamente do carcinoma de células escamosas, mas a presença de gotículas lipídicas intracitoplasmáticas, mesmo que em pequeno número, em um tumor originado na placa tarsal é um critério para o diagnóstico de carcinoma sebáceo.
Mecanismo de disseminação pagetoide: padrão no qual células malignas migram individualmente e proliferam no epitélio de locais distantes do tumor primário — conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar e pele — formando lesões de salto. Células tumorais podem estar presentes em áreas macroscopicamente normais. Por isso, a avaliação da extensão por meio de biópsia de mapeamento conjuntival é essencial para o tratamento.
Mecanismo molecular da síndrome de Muir-Torre: doença autossômica dominante causada por mutações nos genes de reparo de incompatibilidade do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). A mutação leva à perda da função de reparo de erros de replicação do DNA, acumulando mutações em genes supressores tumorais, resultando em tumores das glândulas sebáceas.
Fatores prognósticos: tumores com mais de 15 mm aumentam o risco de metástase para linfonodos regionais. Casos com disseminação pagetoide ou invasão orbitária tendem a ter pior prognóstico, podendo ocorrer morte relacionada a metástases.
Morawala (2023) avaliou a classificação T da 8ª edição do AJCC em 119 casos de carcinoma sebáceo e demonstrou que a classificação T é útil para a predição prognóstica2). A razão de risco para metástase linfática de tumores T4 foi de 2,38, para metástase à distância foi de 4,30 e para morte relacionada à metástase foi de 6,62. Além disso, na 8ª edição, a definição de T1 foi alterada de ≤5 mm na 7ª edição para ≤10 mm, confirmando-se a ocorrência de downstaging.
Li & Finger (2021) trataram um carcinoma sebáceo orbital T2bN0M0 com ressecção + criocoagulação + transplante de âmnio ultrafino seguido de braquiterapia de alta taxa de dose (2.000 cGy/5 frações) + radioterapia externa com feixe de elétrons (36 Gy/20 frações), totalizando 56 Gy 5). Após 1 ano, acuidade visual 20/20, sem retinopatia ou neuropatia óptica por radiação. No entanto, ocorreu metástase linfonodal cervical.
Adachi (2022) tratou um carcinoma sebáceo pré-auricular inoperável em um paciente de 97 anos com radioterapia com feixe de elétrons de 60 Gy/30 frações + gaze embebida em peróxido de hidrogênio 4). Após 8 meses, remissão completa macroscópica. O único evento adverso foi dermatite por radiação Grau 2. O efeito radiosensibilizante do peróxido de hidrogênio é sugerido, mas trata-se de um relato de poucos casos, necessitando de validação futura.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
