O carcinoma sebáceo (sebaceous carcinoma, SGC) é um tumor de alto grau de malignidade originado das glândulas sebáceas da pálpebra – glândula de Meibômio, glândula de Zeis e glândulas sebáceas da carúncula. É considerado um dos tumores malignos mais importantes da pálpebra. A distribuição dos locais de origem: 92% da glândula de Meibômio, 6% da glândula de Zeis e 2% da carúncula 2). Existem cerca de 50 glândulas de Meibômio na pálpebra superior e cerca de 25 na inferior, portanto é mais comum na pálpebra superior. Ocorre principalmente após os 50 anos, ligeiramente mais frequente em mulheres, e metástase ou recorrência ocorre em 10-20% dos casos. É uma doença de prognóstico reservado que pode ser fatal em alguns casos.
A posição da doença difere significativamente entre o Ocidente e o Leste Asiático. No Ocidente, o carcinoma basocelular representa 80-95% de todos os tumores malignos da pálpebra, enquanto o carcinoma sebáceo representa apenas 1-3% 1). Por outro lado, em populações asiáticas, a proporção de carcinoma sebáceo é notavelmente maior.
| Região/População | Proporção de carcinoma sebáceo |
|---|---|
| Ocidente | 1-3%1) |
| Índia (536 casos) | 53%1) |
| China (1.086 casos) | 32%1) |
| Japão (38 casos) | 29%1) |
Em asiáticos com tumor maligno palpebral, a probabilidade de ser carcinoma sebáceo é 6,21 vezes maior (intervalo 3,8-10,1) em comparação com não asiáticos 1). No entanto, a taxa de incidência de carcinoma sebáceo em si é maior em brancos (2,03/milhão) do que em asiáticos/pacíficos (1,07/milhão). Como o carcinoma basocelular é relativamente raro em asiáticos, a proporção de carcinoma sebáceo entre os tumores malignos parece maior.
A idade média de início é de 58 anos na população indiana, e globalmente relatada entre 57-72 anos 1). Além da pálpebra, em 25% dos casos pode ocorrer na cabeça e pescoço, outra pele e genitália.
É uma doença autossômica dominante que combina tumores sebáceos com tumores malignos de órgãos internos (trato gastrointestinal, endométrio, trato urinário). Mutações nos genes de reparo de incompatibilidade do DNA (MLH1, MSH2, MSH6) estão subjacentes, e 24% dos pacientes com síndrome de Muir-Torre desenvolvem carcinoma sebáceo. Ao diagnosticar carcinoma sebáceo, recomenda-se investigar história familiar e sintomas gastrointestinais.
A possibilidade de síndrome de Muir-Torre deve ser considerada. A síndrome de Muir-Torre é uma doença genética caracterizada por tumores sebáceos e malignidades viscerais, como câncer colorretal. Se for observada perda de expressão na imuno-histoquímica para MLH1, MSH2, MSH6, recomenda-se encaminhamento ao gastroenterologista. Ao encontrar carcinoma sebáceo ou adenoma sebáceo, a história familiar e os sintomas gastrointestinais também devem ser investigados.
Tipo nodular (56%)
Massa nodular amarelada: A aparência amarela é devida aos lipídios intracelulares. Ocorre preferencialmente na borda da pálpebra superior, com superfície irregular e vasos tumorais facilmente sangrantes.
Exame com eversão palpebral: É importante everter a pálpebra para examinar também o lado conjuntival.
Tipo difuso (7%)
Invasão intraepitelial sem formação de massa: Tipo que se espalha finamente desde as aberturas das glândulas de Meibômio até a pele da borda palpebral e a conjuntiva palpebral. Este tipo é o mais frequentemente diagnosticado tardiamente.
Perda de cílios: Um dos achados característicos do tipo difuso. Deve ser sempre verificado como sinal de malignidade ou inflamação grave.
Localização do tumor: pálpebra superior 59%, pálpebra inferior 29%, canto medial 3%, canto lateral 2%1).
Importância da perda de cílios: Se houver tumor maligno como carcinoma sebáceo ou inflamação grave na borda palpebral, os cílios caem. Ao observar perda de cílios, examine cuidadosamente a área ao redor em busca de lesões causadoras. Se houver suspeita de malignidade, considere biópsia ou consulta com especialista em oncologia.
Disseminação pagetoide: Padrão característico onde as células tumorais proliferam e se espalham em lençol dentro do epitélio conjuntival palpebral e bulbar distante da lesão principal. Apresenta vasos tumorais em forma de fogos de artifício e proliferação celular cobrindo toda a superfície conjuntival palpebral, podendo formar lesões saltadas.
Síndrome do grande impostor: Assemelha-se a calázio, blefarite crônica, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, ceratoconjuntivite límbica superior, penfigoide cicatricial ocular. Lesões nodulares são frequentemente confundidas com calázio, e após incisão recorrem e aumentam. Às vezes, a disseminação pagetoide pode ser diferenciada da blefarite marginal pela resposta à pomada antibiótica oftálmica.
Porque se assemelha a várias doenças como calázio, blefarite, carcinoma basocelular, tornando o diagnóstico clínico extremamente difícil. Lesões nodulares são frequentemente confundidas com calázio, e o tipo difuso com disseminação pagetoide assemelha-se à blefarite. Em calázios recorrentes que necessitam de incisões repetidas, deve-se sempre considerar carcinoma sebáceo, e o material de curetagem deve ser sempre enviado para exame anatomopatológico.
Em asiáticos com tumor maligno palpebral, a probabilidade de carcinoma sebáceo é 6,21 vezes maior do que em não asiáticos 1). No entanto, isso é uma proporção relativa; a incidência (por população) de carcinoma sebáceo é maior em brancos (2,03/milhão) do que em asiáticos/pacíficos (1,07/milhão). Como o carcinoma basocelular é menos comum em asiáticos, a proporção de carcinoma sebáceo parece maior relativamente.
É fundamental ter um alto índice de suspeita (high index of suspicion). Deve-se suspeitar ativamente de carcinoma sebáceo nos seguintes casos:
Mesmo que pareça um calázio, sempre envie o material da curetagem para exame anatomopatológico. A melhora com pomada antibiótica oftálmica pode ajudar a diferenciar a disseminação pagetoide da blefarite marginal.
Quando há suspeita de carcinoma sebáceo, os seguintes exames de imagem são realizados para avaliar metástase e invasão.
O tumor é classificado de T1 a T4 com base no tamanho do tumor e invasão da pálpebra ou órbita 2).
| Classificação T | Definição |
|---|---|
| T1 | Maior diâmetro do tumor ≤10 mm |
| T2 | Maior diâmetro do tumor >10 a 20 mm |
| T3 | Maior diâmetro do tumor >20 mm |
| T4 | Invasão da órbita, seios paranasais ou outros |
Na 8ª edição em comparação com a 7ª edição, a definição de T1 foi ampliada (de ≤5 mm para ≤10 mm), e foi demonstrado que isso resulta em downstaging 2).
Histologicamente, as células tumorais basofílicas proliferam em aglomerados, com atipia e pleomorfismo acentuados, e são caracterizadas por gotículas lipídicas intracitoplasmáticas (que aparecem claras na coloração H&E). Quando pouco diferenciadas, as gotículas lipídicas podem não ser proeminentes, e o tumor pode ser diagnosticado erroneamente como carcinoma de células escamosas. Se originado na placa tarsal, mesmo que poucas gotículas lipídicas intracitoplasmáticas sejam encontradas, deve ser diagnosticado como carcinoma sebáceo.
Os marcadores imuno-histoquímicos padrão atuais são mostrados abaixo.
| Marcador | Característica |
|---|---|
| Adipofilina | Proteína associada a gotículas lipídicas intracelulares. Alta sensibilidade para diferenciação sebácea e prática 3) |
| Receptor de andrógeno | Geralmente positivo no carcinoma sebáceo palpebral |
| Antígeno de membrana epitelial (EMA) | Positivo |
Triagem para síndrome de Muir-Torre: Verificar a perda de expressão de MLH1, MSH2 e MSH6 por imuno-histoquímica.
Suspeita-se de síndrome de Muir-Torre quando há tumores sebáceos (carcinoma sebáceo, adenoma sebáceo, etc.) associados a neoplasias malignas viscerais (especialmente câncer colorretal). Se a perda de expressão de MLH1, MSH2, MSH6 for confirmada por imuno-histoquímica em amostras histopatológicas, recomenda-se encaminhamento para gastroenterologia ou ginecologia para investigação adicional. Ao ver um carcinoma sebáceo, lembre-se de que é uma doença autossômica dominante e obtenha história familiar.
A excisão cirúrgica é o principal tratamento.
Em casos limitados à pálpebra, excisar com margem de segurança ≥3 mm. Recomenda-se avaliação intraoperatória da margem por congelação.
Estratégia de reconstrução conforme tamanho do defeito tarsal:
No Ocidente, a cirurgia micrográfica de Mohs ou a avaliação completa das margens periférica e profunda (CCPDMA) são métodos em que o tecido é avaliado em todas as margens durante a excisão, esperando-se reduzir a taxa de margens positivas.
Se a disseminação pagetoide estiver confinada ao epitélio, o colírio antineoplásico pode preservar o globo ocular. Se a lesão ultrapassar a membrana basal e infiltrar, o colírio é ineficaz.
Colírio de Mitomicina C (MMC):
Colírio de 5-Fluorouracil (5-FU):
Realizada em casos de invasão orbitária, lesões grandes e profundas, e disseminação extensa para a conjuntiva bulbar. As taxas de realização por estágio AJCC relatadas são: T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63% 2).
Considerada para tumores perioculares em estágio T2c ou superior.
O carcinoma sebáceo é radiossensível, utilizado em casos de ressecção radical difícil ou como terapia adjuvante pós-operatória.
O padrão é ressecção com margem de segurança de pelo menos 3 mm. A avaliação intraoperatória das margens por congelação é realizada e, se positiva, faz-se ressecção adicional. Se o defeito da placa tarsal for menor que um terço, a reconstrução pode ser feita por sutura simples ou retalho local, mas se maior, as lâminas anterior e posterior são reconstruídas separadamente. Para tumores T4 ou invasão orbitária, considera-se a exenteração orbitária.
O carcinoma sebáceo é um tumor maligno que se origina do epitélio glandular das glândulas sebáceas. De acordo com relatos, a distribuição dos locais de origem é: glândula de Meibômio 92%, glândula de Zeis 6% e carúncula 2% 2).
Histologicamente, consiste em células sebáceas (células ricas em lipídios com citoplasma vacuolado) e células basaloides indiferenciadas, com grau de diferenciação variando de alto a baixo. Os lipídios intracelulares conferem aparência macroscópica amarelada. Em casos pouco diferenciados, pode ser difícil distinguir histologicamente do carcinoma espinocelular, mas se ocorrer dentro da placa tarsal, deve ser diagnosticado como carcinoma sebáceo assim que gotículas lipídicas intracitoplasmáticas forem observadas, mesmo que em pequeno número.
Mecanismo de disseminação pagetoide: Padrão no qual células malignas migram individualmente e proliferam no epitélio distante do tumor principal – conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar e pele. Formam lesões de salto, e células tumorais podem estar presentes em áreas macroscopicamente normais. Portanto, a compreensão da extensão por biópsia de mapeamento conjuntival é essencial para o tratamento.
Mecanismo molecular da síndrome de Muir-Torre: Doença autossômica dominante causada por mutações nos genes de reparo de incompatibilidade do DNA (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). As mutações levam à perda da função de reparo de erros de replicação do DNA, resultando no acúmulo de mutações em genes supressores de tumor e no surgimento de tumores sebáceos.
Fatores prognósticos: Tamanho tumoral >15 mm aumenta o risco de metástase linfonodal local. Casos com disseminação pagetoide ou invasão orbitária tendem a pior prognóstico, e morte relacionada a metástase pode ocorrer.
Morawala (2023) examinou a classificação T do AJCC 8ª edição em 119 casos de carcinoma sebáceo e mostrou que a classificação T é útil para predição prognóstica 2). A razão de risco para metástase linfonodal de tumores T4 foi 2,38, para metástase à distância 4,30 e para morte relacionada à metástase 6,62. Além disso, na 8ª edição, a definição de T1 foi alterada de ≤5 mm na 7ª edição para ≤10 mm, resultando em downstaging.
Li & Finger (2021) trataram carcinoma sebáceo orbitário T2bN0M0 com excisão + criocoagulação + transplante de âmnion ultraespesso, seguido de braquiterapia de alta taxa de dose (2000 cGy/5 frações) + radioterapia externa com feixe de elétrons (36 Gy/20 frações), totalizando 56 Gy 5). Após 1 ano, acuidade visual 20/20, sem retinopatia actínica ou neuropatia óptica. No entanto, ocorreu metástase linfonodal cervical.
Adachi (2022) tratou carcinoma sebáceo pré-auricular inoperável em paciente de 97 anos com radioterapia por feixe de elétrons de 60 Gy/30 frações + gaze embebida em peróxido de hidrogênio 4). Após 8 meses, remissão completa macroscópica. O único efeito adverso foi dermatite actínica Grau 2. Sugere-se efeito radiossensibilizante do peróxido de hidrogênio, mas é um relato de poucos casos e requer verificação futura.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.
