Tumor Coroideu Metastático
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. O que é Tumor Metastático da Coroide
Seção intitulada “1. O que é Tumor Metastático da Coroide”Tumores malignos que surgem em vários órgãos do corpo podem metastatizar para dentro do olho. A maioria dos locais de metástase é o tecido uveal, e a coroide é a mais frequente. Metástases para a íris e corpo ciliar são raras.
A coroide é o tecido com maior fluxo sanguíneo dentro do globo ocular, havendo uma base anatômica para que células tumorais transportadas hematogenicamente sejam facilmente capturadas. As metástases ocorrem frequentemente no polo posterior, podendo ser únicas ou múltiplas. Cerca de um quarto dos casos apresenta metástase em ambos os olhos.
Há diferença de sexo na distribuição dos tumores primários. Em homens, a metástase mais comum é do câncer de pulmão, enquanto em mulheres é do câncer de mama. Também são relatadas metástases de câncer renal, gastrointestinal e de próstata. No câncer de mama, a metástase uveal pode ocorrer após um longo período de tratamento do tumor primário.
Frequência por tumor primário (diferença de sexo)
Seção intitulada “Frequência por tumor primário (diferença de sexo)”| Sexo | Tumor primário mais comum | Outros tumores primários |
|---|---|---|
| Masculino | Câncer de pulmão | Câncer renal, gastrointestinal, próstata |
| Feminino | Câncer de mama | Câncer de pulmão, renal, gastrointestinal |
Diferenciação dos 3 principais tumores coroidais
Seção intitulada “Diferenciação dos 3 principais tumores coroidais”O tumor metastático coroidal apresenta uma aparência distinta entre os três principais tumores que ocorrem na coroide (melanoma maligno, hemangioma e tumor metastático).
| Melanoma maligno | Hemangioma | Tumor metastático | |
|---|---|---|---|
| Cor | Preto, cinza, marrom | Laranja-avermelhado | Amarelo-esbranquiçado |
| Forma | Elevada | Fusiforme | Em placa |
| Descolamento de retina | Ausente a moderado | Ausente a leve | Acentuado |
| Crescimento | Relativamente lento | Ausente | Rápido |
Em homens, o câncer de pulmão é o mais comum, e em mulheres, o câncer de mama. Metástases de câncer renal, gastrointestinal e de próstata também foram relatadas. Em cerca de um quarto dos casos, as metástases ocorrem em ambos os olhos. No câncer de mama, a metástase intraocular pode ser descoberta muito tempo após o tratamento do tumor primário.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”Nas metástases coroidais, o descolamento seroso da retina associado ao tumor causa os seguintes sintomas:
- Defeito de campo visual: Perda de campo visual correspondente à área de descolamento da retina.
- Redução da acuidade visual: Diminui significativamente se a mácula estiver envolvida.
- Metamorfopsia: Objetos parecem distorcidos devido ao deslocamento da retina.
Nas metástases de íris, sintomas diferentes se manifestam.
- Visão turva e redução da acuidade visual: Causadas por sangramento do tumor.
- Turvação da câmara anterior: Células inflamatórias do tumor da íris extravasam para a câmara anterior.
Achados clínicos (metástases coroidais)
Seção intitulada “Achados clínicos (metástases coroidais)”No exame de fundo de olho, o tumor é encontrado como uma lesão plana, amarelada, com bordas bem definidas. Com a progressão, a lesão torna-se elevada e pode ser difícil distinguir de outros tumores coroidais. Há descolamento seroso da retina proeminente sobre ou ao redor da lesão.
A razão pela qual assume uma forma laminar é que as células tumorais são capturadas na lâmina coriocapilar e crescem lateralmente ao longo dos vasos sanguíneos. Consequentemente, as células do epitélio pigmentar da retina (EPR) também são danificadas, resultando em descolamento exsudativo (seroso) da retina.
Achados da Angiografia Fluoresceínica (AF)
Seção intitulada “Achados da Angiografia Fluoresceínica (AF)”- Fase inicial a intermediária: Hiperfluorescência granular dentro do tumor.
- Fase tardia: Transição para hiperfluorescência difusa irregular.
- Ao redor do tumor: Pode ser observada uma borda hipofluorescente em forma de faixa.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”Mecanismo de Metástase
Seção intitulada “Mecanismo de Metástase”As células tumorais do tumor primário se disseminam hematogenicamente por todo o corpo e atingem o interior do olho. Dentro do globo ocular, o fluxo sanguíneo coroidal é o mais rico, tornando fácil a captura das células tumorais, sendo um local frequente de metástase.
Após serem capturadas na rede capilar da lâmina coriocapilar, as células tumorais proliferam localmente. Nesse processo, o EPR é danificado, causando descolamento exsudativo da retina.
Principais Fatores de Risco
Seção intitulada “Principais Fatores de Risco”- Histórico de neoplasia maligna: Especialmente aqueles com histórico de câncer de pulmão, câncer de mama, câncer renal, câncer gastrointestinal ou câncer de próstata devem estar atentos.
- Neoplasia maligna sistêmica avançada: A metástase intraocular ocorre como parte da metástase à distância.
- Longo período pós-tratamento de câncer de mama: A metástase ocular pode aparecer vários anos a mais de uma década após o tratamento.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Pontos do Diagnóstico
Seção intitulada “Pontos do Diagnóstico”O histórico de tumor maligno e seu tratamento é a chave para o diagnóstico. Se os achados característicos de fundo de olho (lesões achatadas amarelo-esbranquiçadas + descolamento seroso de retina proeminente) forem combinados com o histórico de tumor maligno, o diagnóstico de tumor coroidal metastático é quase certo.
No câncer de pulmão, as metástases no fundo de olho podem ser descobertas antes do tumor primário. O paciente pode consultar um oftalmologista devido à diminuição da visão, e uma investigação detalhada revela um tumor maligno sistêmico.
Exames Necessários
Seção intitulada “Exames Necessários”Exame de Fundo de Olho: Confirmação de lesões achatadas a placoides amarelo-esbranquiçadas e descolamento seroso de retina proeminente. O exame com lâmpada de fenda também é realizado.
Ultrassonografia (modo B): Confirmação de espessamento da parede ocular em placa e descolamento seroso de retina. A altura do tumor é geralmente baixa, e a forma é achatada em comparação com o melanoma maligno.
Angiografia Fluoresceínica (FA): Apoia o diagnóstico com padrão de hiperfluorescência granular → hiperfluorescência difusa e uma zona hipofluorescente ao redor do tumor.
OCT e SS-OCTA: Úteis para avaliar a estrutura interna do tumor e o descolamento de retina. Na angiografia por tomografia de coerência óptica swept-source (SS-OCTA), foi relatada a visualização de vasos sanguíneos anormais em forma de alça de grampo dentro do tumor, contribuindo para a melhoria das informações de imagem diagnóstica1).
Busca Sistêmica quando o Tumor Primário é Desconhecido:
- FDG-PET: Busca abrangente por tumores malignos em todo o corpo.
- Marcadores tumorais séricos (CEA, marcadores específicos de órgãos): Realizados como triagem.
- Exames de imagem (TC de tórax, ultrassom abdominal, etc.): Busca por tumores primários principais.
Diagnóstico Diferencial
Seção intitulada “Diagnóstico Diferencial”| Doença | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Melanoma maligno coroidal | Preto a marrom, elevado. Descolamento seroso da retina moderado |
| Hemangioma coroidal | Laranja-avermelhado, fusiforme. Sem crescimento ou crescimento lento |
| Osteoma coroidal | Hiperecogênico como osso. Sombra acústica no ultrassom |
No câncer de pulmão, metástases no fundo do olho podem ser descobertas antes do tumor primário. Há casos em que o paciente consulta um oftalmologista devido à diminuição da visão, lesões metastáticas são encontradas no fundo do olho e, em seguida, uma investigação sistêmica revela câncer de pulmão. É importante considerar tumores coroidais metastáticos como causa de diminuição da visão e distúrbios do campo visual.
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Determinação do plano de tratamento
Seção intitulada “Determinação do plano de tratamento”Quando a metástase para a úvea é detectada, o prognóstico de vida é frequentemente ruim. Nem todos os casos são elegíveis para tratamento; a avaliação do estado geral e do prognóstico de vida é o primeiro passo. O plano de tratamento é determinado em coordenação com o departamento responsável pelo tumor primário.
Tratamento sistêmico
Seção intitulada “Tratamento sistêmico”Se o tratamento do tumor primário (quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia) for esperado como eficaz, o tratamento sistêmico é priorizado. O tratamento sistêmico pode, às vezes, reduzir as metástases intraoculares. Nos últimos anos, com a introdução de terapias alvo e inibidores de checkpoint imunológico, casos de sobrevida a longo prazo têm sido observados com mais frequência.
Radioterapia local ocular
Seção intitulada “Radioterapia local ocular”A radioterapia local no olho pode ter um efeito independentemente da radiosensibilidade do tumor primário. A dose padrão de radiação é de 40-50 Gy no olho. A radioterapia frequentemente leva à resolução do descolamento seroso da retina e à redução das metástases, podendo melhorar a visão.
Se houver expectativa de vida, o princípio básico é realizar radioterapia, e se o tratamento medicamentoso sistêmico estiver disponível imediatamente, pode ser realizado primeiro.
Terapia anti-VEGF
Seção intitulada “Terapia anti-VEGF”Há relatos de casos de controle tumoral com medicamentos anti-VEGF (como injeção intravítrea de aflibercept). Em uma mulher de 38 anos com metástase do nervo óptico de câncer de mama, o controle tumoral foi alcançado e a visão melhorou de 20/50 para 20/25 após tratamento com injeção intravítrea de aflibercept 1). No entanto, as evidências sistemáticas da terapia anti-VEGF para metástases oculares são atualmente limitadas, sendo necessária uma avaliação caso a caso.
A radioterapia (40-50 Gy no olho) frequentemente leva à resolução do descolamento seroso da retina e à redução da metástase, podendo melhorar a visão. A quimioterapia sistêmica ou medicamentos de alvo molecular também foram relatados para reduzir metástases oculares. No entanto, o efeito do tratamento varia entre indivíduos, dependendo da condição geral e do estágio da doença.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência”Metástase hematogênica e captura na coroide
Seção intitulada “Metástase hematogênica e captura na coroide”As células tumorais do tumor primário se disseminam hematogenicamente por todo o corpo. Dentro do olho, a coroide é o tecido com maior fluxo sanguíneo, e a estrutura do leito capilar (lâmina coriocapilar) forma um ambiente que facilita a captura das células tumorais.
Os capilares da lâmina coriocapilar têm diâmetro grande, facilitando a captura das células tumorais. Após a captura, as células tumorais proliferam horizontalmente ao longo dos vasos, resultando em uma lesão de forma laminar. Esta é a característica morfológica dos tumores coroidais metastáticos.
Disfunção do EPR e descolamento exsudativo da retina
Seção intitulada “Disfunção do EPR e descolamento exsudativo da retina”Com a proliferação das células tumorais, as células do epitélio pigmentar da retina (EPR) acima são danificadas. O EPR está em contato com a lâmina coriocapilar através da membrana de Bruch, e a compressão mecânica do tumor e o distúrbio metabólico prejudicam a função do EPR.
Devido à disfunção do EPR, o líquido da coroide extravasa para o espaço sub-retiniano, formando um descolamento exsudativo (seroso) da retina. Esse descolamento é a principal causa de defeitos de campo visual, diminuição da visão e metamorfopsia. O tumor coroidal metastático é caracterizado por um descolamento seroso proeminente da retina, o que o diferencia de outros tumores coroidais.
Distribuição das metástases
Seção intitulada “Distribuição das metástases”Entre as metástases intraoculares, as metástases coroidais são as mais frequentes, ocorrendo preferencialmente no polo posterior. Metástases para a íris e corpo ciliar são raras. As metástases podem ser únicas ou múltiplas no mesmo olho. Em cerca de um quarto dos casos, ocorrem metástases bilaterais.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Avanços no diagnóstico por imagem com SS-OCTA
Seção intitulada “Avanços no diagnóstico por imagem com SS-OCTA”A angiografia por OCT de fonte varrida (SS-OCTA) fornece novos insights na avaliação de imagens diagnósticas de tumores coroidais metastáticos. Foi relatada sua capacidade de visualizar estruturas vasculares anormais em forma de hairpin loop dentro do tumor, sendo útil para avaliação não invasiva da estrutura vascular tumoral 1). Este método pode complementar a angiografia fluoresceínica convencional e contribuir para a compreensão detalhada dos vasos intratumorais.
Efeito de medicamentos-alvo e imunoterapia nas metástases oculares
Seção intitulada “Efeito de medicamentos-alvo e imunoterapia nas metástases oculares”Com a disseminação dos inibidores de EGFR, inibidores de ALK e inibidores de PD-1/PD-L1 para câncer de pulmão, o controle de metástases oculares com a resposta à terapia sistêmica tem sido relatado. No câncer de mama, o desenvolvimento da terapia anti-HER2 pode estar contribuindo para o aumento de casos de sobrevida a longo prazo.
A terapia anti-VEGF ocular local (como aflibercept) tem evidências em nível de relatos de caso para tumores coroidais metastáticos 1), mas não há evidências de ensaios clínicos randomizados sistemáticos no momento. A decisão de tratamento deve considerar a condição geral do paciente e as características do tumor.
Diagnóstico por imagem personalizado e monitoramento terapêutico
Seção intitulada “Diagnóstico por imagem personalizado e monitoramento terapêutico”Graças aos avanços em OCT e ultrassonografia, o monitoramento da eficácia terapêutica tornou-se mais preciso. Ao rastrear quantitativamente a resolução do descolamento seroso da retina ou o achatamento do tumor, a eficácia da radioterapia e da terapia sistêmica pode ser avaliada com mais precisão.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
- Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
- Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.