Метастатическая опухоль хориоидеи

Ключевые моменты с первого взгляда

Метастатическая опухоль хориоидеи — это состояние, при котором злокачественная опухоль организма гематогенно метастазирует в хориоидею; она часто встречается среди внутриглазных злокачественных опухолей.
Наиболее частыми первичными опухолями являются рак легкого у мужчин и рак молочной железы у женщин; другие причины включают рак почки, желудочно-кишечного тракта и предстательной железы.
Характеристики глазного дна: желтовато-белые плоские (бляшковидные) очаги и выраженная серозная отслойка сетчатки; важна дифференциация от злокачественной меланомы хориоидеи и гемангиомы.
Анамнез и история лечения злокачественной опухоли являются решающими для диагноза. При раке легкого глазной метастаз может быть обнаружен раньше первичной опухоли.
Местное лечение глаза в основном включает лучевую терапию (40–50 Гр), которая может привести к разрешению серозной отслойки сетчатки и уменьшению метастаза.
Когда хориоидальный метастаз становится очевидным, прогноз для жизни часто плохой; необходимо сотрудничество с системным лечением.
Примерно в четверти случаев наблюдаются двусторонние метастазы. При раке молочной железы они могут возникнуть спустя длительное время после лечения первичной опухоли.

1. Что такое метастатическая опухоль хориоидеи?

Злокачественные опухоли, возникающие в различных органах тела, могут метастазировать в глаз. Большинство внутриглазных метастазов локализуются в увеальной ткани, особенно в хориоидее. Метастазы в радужку или цилиарное тело редки.

Хориоидея является наиболее васкуляризированной тканью глаза, что создает анатомическую основу для захвата гематогенно переносимых опухолевых клеток. Метастазы чаще возникают в заднем полюсе, одиночные или множественные. Примерно в четверти случаев наблюдаются двусторонние метастазы.

Распределение первичных опухолей имеет половые различия. У мужчин наиболее частым источником метастазов является рак легкого, у женщин — рак молочной железы. Также описаны метастазы из почки, желудочно-кишечного тракта и предстательной железы. При раке молочной железы увеальные метастазы могут возникать через длительный период после лечения первичной опухоли.

Частота в зависимости от первичной опухоли (половые различия)

Пол	Наиболее частая первичная опухоль	Другие первичные опухоли
Мужской	Рак легкого	Рак почки, рак ЖКТ, рак предстательной железы
Женский	Рак молочной железы	Рак легкого, рак почки, рак ЖКТ

Дифференциальная диагностика с 3 основными опухолями хориоидеи

Метастатическая опухоль хориоидеи имеет характерный вид среди трех основных опухолей хориоидеи (злокачественная меланома, гемангиома и метастатическая опухоль).

	Злокачественная меланома	Гемангиома	Метастатическая опухоль
Цвет	Черный, серый, коричневый	Оранжево-красный	Желто-белый
Форма	Высокая	Веретенообразная	Пластинчатая
Отслойка сетчатки	Отсутствует до умеренной	Отсутствует до легкой	Выраженная
Рост	Относительно медленный	Отсутствует	Быстрый

Q Какие виды рака чаще всего метастазируют в сосудистую оболочку?

У мужчин наиболее часто встречается рак легкого, у женщин — рак молочной железы. Также сообщается о метастазах из почки, желудочно-кишечного тракта и предстательной железы. Примерно в четверти случаев метастазы наблюдаются в обоих глазах. При раке молочной железы внутриглазные метастазы могут быть обнаружены спустя длительное время после лечения первичной опухоли.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Nowak-Sliwinska P, et al. Clinical Characteristics and Management of Ocular Metastases. Cancers (Basel). 2025;17(6):1041. Figure 2. PMCID: PMC11940828. License: CC BY 4.0.

Цветная фотография глазного дна (a) и ОКТ-изображение (b) метастатической опухоли сосудистой оболочки вследствие метастаза рака легкого у 65-летнего мужчины. Соответствует желтовато-белому плоскому очагу и серозной отслойке сетчатки, описанным в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

При метастазах в сосудистую оболочку серозная отслойка сетчатки, связанная с опухолью, вызывает следующие симптомы:

Дефект поля зрения : выпадение поля зрения, соответствующее области отслойки сетчатки.
Снижение остроты зрения : значительное снижение при вовлечении макулы.
Метаморфопсия : искажение предметов, связанное со смещением сетчатки.

Метастазы в радужку проявляются другими симптомами.

Затуманивание зрения и снижение остроты зрения : вызваны кровоизлиянием из опухоли.
Помутнение передней камеры : воспалительные клетки из опухоли радужки попадают в переднюю камеру.

Клинические признаки (метастазы в сосудистую оболочку)

При осмотре глазного дна обнаруживается относительно плоский желтовато-белый очаг с четкими границами. При прогрессировании он становится возвышающимся, и его может быть трудно отличить от других опухолей сосудистой оболочки. Непосредственно над очагом или вокруг него наблюдается выраженная серозная отслойка сетчатки.

Причина пластинчатой формы заключается в том, что опухолевые клетки захватываются в хориокапиллярах и растут латерально вдоль сосудов. При этом также повреждаются клетки пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что приводит к экссудативной (серозной) отслойке сетчатки.

Данные флюоресцентной ангиографии (ФА)

Ранняя-средняя фаза : зернистая гиперфлюоресценция внутри опухоли.
Поздняя фаза : переход к диффузной неравномерной гиперфлюоресценции.
Вокруг опухоли : может наблюдаться лентовидный гипофлюоресцентный ободок.

3. Причины и факторы риска

Механизм метастазирования

Опухолевые клетки из первичного очага гематогенно распространяются по всему организму и достигают глаза. Внутри глаза хориоидея имеет наиболее обильный кровоток, поэтому опухолевые клетки легко захватываются, что делает ее частым местом метастазирования.

После захвата в капиллярной сети хориокапилляров опухолевые клетки локально пролиферируют. В этом процессе повреждается ПЭС, что приводит к экссудативной отслойке сетчатки.

Основные факторы риска

Наличие в анамнезе злокачественной опухоли : особое внимание следует уделять пациентам с раком легкого, молочной железы, почки, желудочно-кишечного тракта или предстательной железы.
Распространенная системная злокачественная опухоль : внутриглазные метастазы возникают как часть отдаленного метастазирования.
Длительный период после лечения рака молочной железы : глазные метастазы могут появиться через несколько лет или десятилетий после лечения.

4. Диагностика и методы обследования

Ключевые моменты диагностики

Решающим фактором для диагностики является подтверждение анамнеза злокачественной опухоли и ее лечения. Сочетание характерных данных глазного дна (желтовато-белые плоские очаги + выраженная серозная отслойка сетчатки) и анамнеза злокачественной опухоли делает диагноз метастатической опухоли сосудистой оболочки почти достоверным.

При раке легкого метастазы на глазном дне могут быть обнаружены раньше первичной опухоли. Пациенты могут обратиться к офтальмологу из-за снижения зрения, и при тщательном обследовании может быть выявлена системная злокачественная опухоль.

Необходимые обследования

Осмотр глазного дна : Подтверждение желтовато-белых плоских или бляшковидных очагов и выраженной серозной отслойки сетчатки. Также проводится биомикроскопия с щелевой лампой.

Ультразвуковая томография (B-режим) : Подтверждение плоского утолщения стенки глазного яблока и серозной отслойки сетчатки. Высота опухоли обычно небольшая, с плоской морфологией по сравнению со злокачественной меланомой.

Флюоресцентная ангиография (ФА) : Паттерн зернистой гиперфлюоресценции, переходящей в диффузную, и гипофлюоресцентная зона вокруг опухоли подтверждают диагноз.

ОКТ и SS-OCTA : Полезны для оценки внутренней структуры опухоли и отслойки сетчатки. Оптическая когерентная томография с swept-source ангиографией (SS-OCTA) может выявить аномальные сосуды в виде шпилек внутри опухоли, что улучшает диагностическую визуализацию ¹⁾.

Системный поиск при неизвестной первичной опухоли :

ПЭТ с ФДГ : Комплексный поиск злокачественных опухолей по всему телу.
Сывороточные опухолевые маркеры (РЭА, органоспецифические маркеры) : Проводятся в качестве скрининга.
Визуализирующие исследования (КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и т.д.) : Поиск основных первичных опухолей.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки
Злокачественная меланома хориоидеи	Черно-коричневая, возвышающаяся. Умеренная серозная отслойка сетчатки
Гемангиома хориоидеи	Оранжево-красная, веретенообразная. Рост отсутствует или медленный
Остеома хориоидеи	Костная гиперэхогенность. Акустическая тень на УЗИ

Q Может ли метастаз в глазу быть обнаружен первым?

При раке легкого метастазы на глазном дне могут быть обнаружены раньше первичной опухоли. Пациенты обращаются к офтальмологу с жалобами на снижение зрения, обнаруживается метастатическое поражение глазного дна, и последующее обследование выявляет рак легкого. Важно учитывать метастатическую опухоль хориоидеи как причину снижения зрения или нарушений поля зрения.

5. Стандартное лечение

Определение тактики лечения

Когда выявляются метастазы в увеальном тракте, прогноз для жизни часто неблагоприятный. Не все случаи подлежат лечению; оценка общего состояния и прогноза является первым шагом. Тактика лечения определяется совместно с отделением, курирующим первичную опухоль.

Системная терапия

Если ожидается эффективность лечения первичной опухоли (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия), предпочтение отдается системной терапии. Системная терапия может привести к уменьшению внутриглазных метастазов. В последние годы с внедрением таргетных препаратов и ингибиторов иммунных контрольных точек наблюдаются случаи длительного выживания.

Локальная лучевая терапия глаза

Локальное облучение глаза может быть эффективным независимо от радиочувствительности первичной опухоли. Стандартная доза составляет 40–50 Гр на глаз. Лучевая терапия часто приводит к разрешению серозной отслойки сетчатки и уменьшению метастаза, что позволяет ожидать улучшения зрения.

Если позволяет продолжительность жизни, лучевая терапия является основным методом лечения; если системная лекарственная терапия может быть проведена немедленно, она может быть выполнена в первую очередь.

Анти-VEGF терапия

Имеются сообщения о случаях контроля опухоли с помощью анти-VEGF препаратов (например, интравитреальное введение афлиберцепта). У 38-летней женщины с метастазом в зрительный нерв из рака молочной железы лечение интравитреальными инъекциями афлиберцепта привело к контролю опухоли и улучшению остроты зрения с 20/50 до 20/25¹⁾. Однако систематические доказательства анти-VEGF терапии при глазных метастазах в настоящее время ограничены, и требуется рассмотрение в каждом конкретном случае.

Q Может ли местное лечение глаза восстановить зрение?

Облучение (40–50 Гр на глаз) часто приводит к разрешению серозной отслойки сетчатки и уменьшению метастаза, и можно ожидать улучшения зрения. Также сообщалось об уменьшении глазного метастаза при системной химиотерапии или таргетной терапии. Однако эффект лечения варьируется у разных людей и зависит от общего состояния и степени прогрессирования заболевания.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Гематогенное метастазирование и захват в сосудистой оболочке

Клетки первичной опухоли распространяются гематогенно по всему телу. Внутри глаза сосудистая оболочка является тканью с наиболее обильным кровотоком, и структура капиллярного русла (хориокапилляры) создает среду, благоприятную для захвата опухолевых клеток.

Капилляры хориокапилляров имеют большой диаметр, поэтому опухолевые клетки легко захватываются здесь. После захвата опухолевые клетки пролиферируют латерально вдоль сосудов, поэтому поражение принимает пластинчатую форму. Это морфологическая особенность метастатических опухолей сосудистой оболочки.

Повреждение ПЭС и экссудативная отслойка сетчатки

С пролиферацией опухолевых клеток повреждаются расположенные выше клетки пигментного эпителия (ПЭС). ПЭС контактирует с хориокапиллярами через мембрану Бруха, и механическое сдавление или метаболические нарушения, вызванные опухолью, нарушают функцию ПЭС.

Из-за дисфункции ПЭС жидкость из сосудистой оболочки просачивается в субретинальное пространство, образуя экссудативную (серозную) отслойку сетчатки. Эта отслойка сетчатки является основной причиной дефектов поля зрения, снижения остроты зрения и метаморфопсий. Для метастатических опухолей сосудистой оболочки характерно выраженное возникновение серозной отслойки сетчатки, что является отличительным признаком от других опухолей сосудистой оболочки.

Распределение мест метастазирования

Среди внутриглазных метастазов наиболее частыми являются метастазы в сосудистую оболочку, которые преимущественно возникают в заднем полюсе. Метастазы в радужку или цилиарное тело редки. Метастазы могут быть одиночными или множественными в одном глазу. Примерно в четверти случаев метастазы бывают двусторонними.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Прогресс в диагностической визуализации с помощью SS-OCTA

Оптическая когерентная томография с источником перестройки частоты (SS-OCTA) предоставляет новые данные в диагностической оценке метастатических опухолей сосудистой оболочки. Сообщается, что она позволяет визуализировать аномальные сосудистые структуры в форме шпильки внутри опухоли, что полезно для неинвазивной оценки сосудистой структуры опухоли ¹⁾. Этот метод дополняет традиционную флуоресцентную ангиографию и может способствовать детальному пониманию сосудов опухоли.

Эффекты таргетной терапии и иммунотерапии на глазные метастазы

С распространением ингибиторов EGFR, ALK и PD-1/PD-L1 при раке лёгкого сообщается о контроле глазных метастазов на фоне эффективности системного лечения. При раке молочной железы развитие анти-HER2 терапии может способствовать увеличению числа случаев длительного выживания.

Местная анти-VEGF терапия (например, афлиберцепт) при метастатических опухолях сосудистой оболочки имеет данные на уровне отдельных клинических случаев ¹⁾, однако в настоящее время отсутствуют доказательства из систематических рандомизированных контролируемых исследований. Необходимо принятие решения о показаниях с учётом общего состояния пациента и характера опухоли.

Персонализация диагностической визуализации и мониторинг лечения

Прогресс в ОКТ и ультразвуковом исследовании позволил усовершенствовать мониторинг эффективности лечения. Количественное отслеживание разрешения серозной отслойки сетчатки и уплощения опухоли позволяет более точно оценивать эффекты лучевой терапии и системного лечения.

8. Список литературы

Zhou N, Liang L, Wei W. Swept-source OCT angiography of presumed optic nerve metastasis from breast carcinoma. Ophthalmology. 2023;130(9):e52.
Cennamo G, Montorio D, Carosielli M, Romano MR, Cennamo G. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis. Ophthalmic Res. 2021;64(3):411-416. PMID: 33142285.
Singh A, Malik D, Singh S, Vyas VJ. Choroidal metastasis in pancreatic adenocarcinoma. J Cancer Res Ther. 2022;18(1):263-265. PMID: 35381796.