Рак сальных желез века (sebaceous carcinoma, SGC) — это высокозлокачественная опухоль, возникающая из сальных желез века — мейбомиевых желез, желез Цейса и сальных желез слезного мясца. Он считается одной из наиболее важных злокачественных опухолей века. Распределение по месту возникновения: мейбомиевые железы — 92%, железы Цейса — 6%, слезное мясцо — 2% 2). Верхнее веко содержит около 50 мейбомиевых желез, нижнее — около 25, поэтому опухоль чаще возникает на верхнем веке. Она возникает в основном после 50 лет, несколько чаще у женщин, и в 10–20% случаев происходит метастазирование или рецидив. Это заболевание с плохим прогнозом, иногда приводящее к летальному исходу.
Значение заболевания существенно различается в западных странах и Восточной Азии. Среди злокачественных опухолей века в западных странах базальноклеточный рак составляет 80–95%, тогда как сальная аденокарцинома — лишь 1–3% 1). У азиатов доля сальной аденокарциномы значительно выше.
| Регион / Популяция | Доля сальной аденокарциномы |
|---|---|
| Западные страны | 1–3% 1) |
| Индия (536 случаев) | 53% 1) |
| Китай (1086 случаев) | 32% 1) |
| Япония (38 случаев) | 29% 1) |
У азиатов с злокачественной опухолью века вероятность того, что это сальная аденокарцинома, в 6,21 раза выше (диапазон 3,8–10,1), чем у неазиатов 1). Однако заболеваемость сальной аденокарциномой выше у белых (2,03/1 000 000), чем у азиатов/тихоокеанцев (1,07/1 000 000). Из-за относительной редкости базальноклеточного рака у азиатов доля сальной аденокарциномы среди всех злокачественных опухолей кажется выше.
Средний возраст начала заболевания составляет 58 лет у индийцев и в целом 57–72 года 1). Помимо век, в 25% случаев опухоль может возникать в области головы и шеи, на других участках кожи или половых органах.
Это аутосомно-доминантное наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием сальных опухолей и висцеральных злокачественных новообразований (желудочно-кишечных, эндометриальных, урологических). В основе лежат мутации в генах репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6). У 24% пациентов с синдромом Мюира-Торре развивается сальная аденокарцинома. При диагностике сальной аденокарциномы желательно собрать семейный анамнез и выяснить наличие желудочно-кишечных симптомов.
Необходимо рассмотреть возможность синдрома Мюира-Торре. Синдром Мюира-Торре — это генетическое заболевание, при котором сочетаются опухоли сальных желез и висцеральные злокачественные новообразования, такие как колоректальный рак. Если при иммуногистохимии MLH1, MSH2 или MSH6 выявляется потеря экспрессии, рекомендуется направление к гастроэнтерологу. При обнаружении карциномы сальных желез или аденомы сальных желез также необходимо собрать семейный анамнез и выяснить наличие желудочно-кишечных симптомов.
Узловатый тип (56%)
Желтоватое узловатое образование : желтый цвет обусловлен липидами в опухолевых клетках. Часто возникает на краю верхнего века, с неровной поверхностью и легко кровоточащими сосудами опухоли.
Осмотр с выворотом века : важно вывернуть веко и осмотреть также конъюнктивальную сторону.
Диффузный тип (7%)
Интраэпителиальная инфильтрация без образования узла : тип, распространяющийся тонким слоем от отверстия мейбомиевой железы на кожу края века и конъюнктиву века. Диагноз чаще всего задерживается.
Выпадение ресниц (мадароз) : один из характерных признаков диффузного типа. Обязательно проверять как признак злокачественной опухоли или тяжелого воспаления.
Локализация опухоли: верхнее веко 59%, нижнее веко 29%, внутренний угол глаза 3%, наружный угол глаза 2%1).
Важность выпадения ресниц : При наличии злокачественной опухоли, такой как карцинома сальных желез, или тяжелого воспаления на краю века ресницы выпадают. При выпадении ресниц тщательно осмотрите окружающую область на предмет причинного поражения; при подозрении на злокачественную опухоль рассмотрите биопсию или консультацию онколога.
Педжетоидное распространение : характерный паттерн, при котором опухолевые клетки пролиферируют и распространяются в виде пластов в эпителии конъюнктивы века и глазного яблока вдали от основного очага. Проявляется в виде фейерверкообразных опухолевых сосудов и пролиферации опухолевых клеток, покрывающих всю поверхность конъюнктивы века, и может образовывать пропущенные очаги.
Синдром великого маскировщика (great masquerader) : напоминает халязион, хронический блефарит, базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, верхний лимбический кератоконъюнктивит и рубцующийся пемфигоид глаза. Узловые поражения легко спутать с халязионом, они рецидивируют после разреза. Применение антибактериальной глазной мази иногда может помочь отличить педжетоидное распространение от блефарита.
Потому что она напоминает несколько заболеваний, таких как халязион, блефарит и базальноклеточный рак, что делает клиническую диагностику чрезвычайно сложной. Узловые поражения легко спутать с халязионом, а диффузный тип с педжетоидным распространением напоминает блефарит. При рецидивирующем халязионе после повторных разрезов всегда следует иметь в виду карциному сальных желез; материал кюретажа обязательно отправлять на патологическое исследование.
У азиатов при наличии злокачественной опухоли века вероятность того, что это сальная аденокарцинома, в 6,21 раза выше, чем у неазиатов1). Однако это относительная пропорция; заболеваемость (на миллион населения) сальной аденокарциномой выше у белых (2,03/млн), чем у азиатов/тихоокеанцев (1,07/млн). Из-за меньшей частоты базальноклеточного рака у азиатов доля сальной аденокарциномы кажется выше.
Крайне важно иметь высокий индекс подозрения (high index of suspicion). Активно подозревайте сальную аденокарциному в следующих случаях:
Даже если это похоже на халязион, материал кюретажа всегда должен быть отправлен на патологическое исследование. Применение антибактериальной глазной мази может помочь дифференцировать пагетоидное распространение от краевого блефарита.
При подозрении на карциному сальных желез проводятся следующие визуализирующие исследования для оценки метастазов и инвазии.
Опухоль классифицируется от T1 до T4 на основе размера и инвазии века/орбиты2).
| Классификация T | Определение |
|---|---|
| T1 | Наибольший диаметр опухоли ≤10 мм |
| T2 | Наибольший диаметр опухоли >10–20 мм |
| T3 | Наибольший диаметр опухоли >20 мм |
| T4 | Инвазия в орбиту, околоносовые пазухи и т.д. |
В 8-м издании по сравнению с 7-м определение T1 было расширено (≤5 мм → ≤10 мм), что приводит к даунстейджингу 2).
Гистологически базофильные опухолевые клетки пролиферируют гнездами, с выраженным атипизмом и плеоморфизмом; характерны внутрицитоплазматические липидные капли (выглядят светлыми при окраске гематоксилином и эозином). При низкой дифференцировке липидные капли могут быть незаметны, и может быть поставлен патологоанатомический диагноз плоскоклеточного рака. При возникновении из тарзальной пластинки даже наличие нескольких внутрицитоплазматических липидных капель должно указывать на сальную аденокарциному.
Современные стандартные иммуногистохимические маркеры приведены ниже.
| Маркер | Характеристика |
|---|---|
| Адипофилин | Белок, ассоциированный с внутриклеточными липидными каплями. Высокая чувствительность для сальной дифференцировки, практичен 3) |
| Андрогеновый рецептор | Обычно положителен при сальной аденокарциноме века |
| Эпителиальный мембранный антиген (EMA) | Положителен |
Скрининг синдрома Мюир-Торре : Проверка потери экспрессии MLH1, MSH2 и MSH6 с помощью иммуногистохимии.
Синдром Мюира-Торре подозревается при сочетании опухолей сальных желез (сальная карцинома, сальная аденома и др.) и висцеральных злокачественных опухолей (особенно колоректального рака). Если при иммуногистохимическом исследовании образцов ткани выявляется потеря экспрессии MLH1, MSH2 или MSH6, рекомендуется направление к гастроэнтерологу или гинекологу для дальнейшего обследования. При обнаружении сальной карциномы следует также собрать семейный анамнез, так как это аутосомно-доминантное наследственное заболевание.
Основой лечения является хирургическое иссечение.
При локализованных в веке случаях иссечение выполняется с запасом безопасности не менее 3 мм. Желательна интраоперационная оценка краев резекции с помощью замороженных срезов.
Стратегия реконструкции в зависимости от размера дефекта тарзальной пластинки:
Микрографическая хирургия по Моосу или метод полной оценки периферических и глубоких краев (CCPDMA), применяемые в западных странах, позволяют иссекать ткань с оценкой всех краев, что снижает частоту положительных краев резекции.
Если паджетоидное распространение ограничено эпителием, противоопухолевые глазные капли могут позволить сохранить глазное яблоко. Если поражение инфильтрирует за пределы базальной мембраны, лечение каплями неэффективно.
Глазные капли с митомицином C (MMC):
Глазные капли с 5-фторурацилом (5-FU):
Выполняется при орбитальной инфильтрации, больших и глубоко инфильтрирующих поражениях или обширном вовлечении бульбарной конъюнктивы. Частота выполнения по стадиям AJCC сообщается как T1 3%, T2 3%, T3 8%, T4 63%2).
Рассматривается при периорбитальных опухолях стадии T2c и выше.
Сальная карцинома радиочувствительна; лучевая терапия применяется при затруднениях с радикальной резекцией или в качестве послеоперационной адъювантной терапии.
Стандартом является резекция с запасом безопасности не менее 3 мм. Проводится интраоперационная оценка краев резекции с помощью замороженных срезов; при положительном крае выполняется дополнительная резекция. Если дефект тарзальной пластинки составляет 1/3 или менее, возможна реконструкция простым швом или местным лоскутом; при большем дефекте передняя и задняя пластинки реконструируются отдельно. При опухолях T4 или инвазии в орбиту рассматривается экзентерация орбиты.
Карцинома сальных желёз — злокачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия сальных желёз. Распределение по месту возникновения: мейбомиева железа 92%, железа Цейса 6%, слёзное мясцо 2% 2).
Гистологически наблюдается смесь сальных клеток (богатых липидами клеток с вакуолизированной цитоплазмой) и недифференцированных базалоидных клеток, степень дифференцировки варьирует от высокой до низкой. Внутриклеточные липиды придают желтоватый макроскопический вид. При низкой дифференцировке гистологическое отличие от плоскоклеточного рака может быть затруднительным, но при возникновении в тарзальной пластинке наличие даже нескольких цитоплазматических липидных капель должно указывать на карциному сальных желёз.
Механизм паджетоидного распространения: злокачественные клетки мигрируют поодиночке и пролиферируют в эпителии на удалении от основной опухоли — конъюнктива век, конъюнктива глазного яблока, кожа — образуя «пропущенные» очаги. Опухолевые клетки могут присутствовать в участках, макроскопически выглядящих нормальными. Поэтому для оценки распространения перед лечением необходима конъюнктивальная картографическая биопсия.
Молекулярный механизм синдрома Мюира-Торре: аутосомно-доминантное наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Мутации приводят к потере способности исправлять ошибки репликации ДНК, что ведёт к накоплению мутаций в генах-супрессорах опухолей и развитию опухолей сальных желёз.
Факторы, влияющие на прогноз: размер опухоли более 15 мм увеличивает риск регионарных лимфогенных метастазов. Паджетоидное распространение и инвазия в орбиту связаны с неблагоприятным прогнозом, возможна смерть от метастазов.
Morawala (2023) исследовал T-классификацию AJCC 8-го издания на 119 случаях карциномы сальных желёз и показал, что T-классификация полезна для прогнозирования прогноза 2). Отношение рисков для лимфогенных метастазов опухолей T4 составило 2,38, для отдалённых метастазов — 4,30, для смерти, связанной с метастазами, — 6,62. Кроме того, в 8-м издании определение T1 было изменено с ≤5 мм (7-е издание) на ≤10 мм, что приводит к даунстейджингу.
Li & Finger (2021) провели лечение орбитальной карциномы сальных желёз T2bN0M0 с помощью резекции + криокоагуляции + трансплантации сверхтолстой амниотической мембраны с последующей высокомощностной брахитерапией (2000 сГр/5 фракций) + дистанционной лучевой терапией электронным пучком (36 Гр/20 фракций), всего 56 Гр 5). Через 1 год острота зрения 20/20, без лучевой ретинопатии или оптической нейропатии. Однако возникли метастазы в шейные лимфатические узлы.
Adachi (2022) провёл лечение неоперабельной преаурикулярной карциномы сальных желёз у 97-летней пациентки с помощью электронной терапии 60 Гр/30 фракций + марли, пропитанной перекисью водорода 4). Через 8 месяцев достигнута макроскопическая полная ремиссия. Нежелательные явления включали только лучевой дерматит 2-й степени. Предполагается радиосенсибилизирующий эффект перекиси водорода, но это сообщение о небольшом числе случаев, требующее дальнейшей проверки.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, et al. Malignant eyelid tumors in India: a study of 536 Asian Indian patients. Ocul Oncol Pathol. 2019;5(3):210-219.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8th edition of American Joint Committee on Cancer classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous carcinoma masquerading as orbital cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy with hydrogen peroxide-soaked gauze for preauricular sebaceous carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial brachytherapy for orbital sebaceous carcinoma. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(6):e215-e217.
