Сальная карцинома века (sebaceous carcinoma, SGC) — это высокозлокачественная опухоль, возникающая из сальных желез века: мейбомиевых желез, желез Цейса и сальных желез слезного мясца. Она считается одной из наиболее значимых злокачественных опухолей века. Распределение по локализации: 92% происходят из мейбомиевых желез, 6% — из желез Цейса, 2% — из сальных желез слезного мясца2). На верхнем веке находится около 50 мейбомиевых желез, на нижнем — около 25, поэтому опухоль чаще возникает на верхнем веке. Заболевание развивается преимущественно после 50 лет, несколько чаще у женщин, в 5–20% случаев метастазирует или рецидивирует. Это заболевание с неблагоприятным прогнозом, иногда приводящее к летальному исходу.
Заболевание имеет существенно разное значение в странах Запада и Восточной Азии. Среди всех злокачественных опухолей века в западных странах базальноклеточный рак составляет 80–95%, а сальная аденокарцинома — лишь 1–3%1). Напротив, у азиатов доля сальной аденокарциномы значительно выше.
| Регион/популяция | Доля сальной аденокарциномы |
|---|---|
| Западные страны | 1–3%1) |
| Индия (536 случаев) | 53%1) |
| Китай (1086 случаев) | 32%1) |
| Япония (38 случаев) | 29%1) |
У азиатов при наличии злокачественной опухоли века вероятность того, что это сальная аденокарцинома, в 6,21 раза выше (диапазон 3,8–10,1), чем у неазиатов 1). Однако «заболеваемость» сальной аденокарциномой выше у белых (2,03/1 000 000), чем у азиатов/тихоокеанцев (1,07/1 000 000). Из-за относительно низкой частоты базальноклеточного рака у азиатов доля сальной аденокарциномы среди всех злокачественных опухолей кажется выше.
Средний возраст начала заболевания у индийцев составляет 58 лет, в целом сообщается о 57–72 годах 1). Помимо века, в 25% случаев опухоль может возникать в области головы и шеи, на других участках кожи и половых органах.
Это аутосомно-доминантное наследственное заболевание, при котором сочетаются сальные опухоли и висцеральные злокачественные новообразования (желудочно-кишечного тракта, эндометрия, мочевыводящих путей). В основе лежат мутации в генах репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6). У 24% пациентов с синдромом Мюира–Торре развивается сальная аденокарцинома. При диагностике сальной аденокарциномы желательно также собирать семейный анамнез и выяснять наличие желудочно-кишечных симптомов.
Необходимо учитывать возможность синдрома Мюира-Торре. Синдром Мюира-Торре — это генетическое заболевание, при котором сочетаются опухоли сальных желез и злокачественные новообразования внутренних органов, такие как рак толстой кишки. При обнаружении потери экспрессии MLH1, MSH2, MSH6 при иммуногистохимическом окрашивании рекомендуется направление к гастроэнтерологу. При выявлении сальной карциномы или сальной аденомы необходимо также собирать семейный анамнез и выяснять наличие желудочно-кишечных симптомов.
Узловая форма (56%)
Желтоватое узловое образование: характерен желтый цвет из-за липидов в опухолевых клетках. Часто возникает на краю верхнего века, имеет неровную поверхность и легко кровоточащие опухолевые сосуды.
Осмотр с выворотом века: важно вывернуть веко и осмотреть конъюнктивальную сторону.
Диффузный тип (7%)
Внутриэпителиальная инвазия без образования опухоли: тип, при котором опухоль тонко распространяется от отверстия мейбомиевой железы на кожу края века или конъюнктиву века. Диагностика чаще всего задерживается.
Выпадение ресниц (мадароз): один из характерных признаков диффузного типа. Обязательно проверяется как признак злокачественной опухоли или выраженного воспаления.
Место возникновения опухоли: верхнее веко — 59%, нижнее веко — 29%, внутренний угол глаза — 3%, наружный угол глаза — 2%1).
Важность выпадения ресниц: При наличии злокачественной опухоли, такой как сальная аденокарцинома, или выраженного воспаления по краю века ресницы выпадают. При обнаружении выпадения ресниц необходимо тщательно осмотреть окружающие ткани на предмет патологии и рассмотреть возможность биопсии или консультации онколога при подозрении на злокачественное новообразование.
Педжетоидное распространение: Характерный паттерн, при котором опухолевые клетки распространяются листовидно в эпителий конъюнктивы век и глазного яблока, удаленный от основного очага. Проявляется фейерверкообразными опухолевыми сосудами и пролиферацией опухолевых клеток, покрывающих всю конъюнктиву века, и может формировать «пропущенные» очаги.
Синдром маски (великий маскировщик): Имитирует халязион, хронический блефарит, базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, верхний лимбальный кератоконъюнктивит, рубцующийся пемфигоид глаза. Узловые поражения легко спутать с халязионом, после вскрытия они рецидивируют и увеличиваются. Наличие или отсутствие улучшения при применении антибактериальных глазных мазей может помочь дифференцировать педжетоидное распространение от блефарита.
Это связано с тем, что клинический диагноз крайне затруднен из-за сходства с несколькими заболеваниями, такими как халазион, блефарит и базальноклеточный рак. Узловые поражения часто ошибочно принимают за халазион, а диффузный тип с пейджетоидным распространением напоминает блефарит. При рецидивирующем халазионе, требующем повторных разрезов, всегда следует иметь в виду сальную аденокарциному, а соскобленный материал обязательно направлять на патологическое исследование.
У азиатов с злокачественными опухолями века вероятность сальной аденокарциномы в 6,21 раза выше, чем у неазиатов 1). Однако это относительная пропорция: абсолютная заболеваемость (на миллион населения) выше у белых (2,03 на миллион), чем у азиатов/тихоокеанцев (1,07 на миллион). Из-за меньшей частоты базальноклеточного рака у азиатов доля сальной аденокарциномы кажется выше.
Крайне важно иметь высокий индекс подозрения. Активно подозревать сальную аденокарциному в следующих случаях.
Даже если образование выглядит как халязион, материал, полученный при кюретаже, обязательно направляется на патологическое исследование. В некоторых случаях по реакции на лечение антибактериальной глазной мазью можно дифференцировать паджетоидное распространение и блефарит.
При подозрении на сальную аденокарциному проводят следующие визуализирующие исследования для оценки метастазов и инвазии.
На основании размера опухоли и инвазии века/орбиты выделяют стадии T1–T42).
| Категория T | Определение |
|---|---|
| T1 | Наибольший диаметр опухоли ≤10 мм |
| T2 | Наибольший диаметр опухоли >10–20 мм |
| T3 | Максимальный диаметр опухоли >20 мм |
| T4 | Инвазия в орбиту, околоносовые пазухи и т.д. |
В 8-м издании по сравнению с 7-м изданием определение T1 было расширено (с ≤5 мм до ≤10 мм), что, как показано, приводит к даунстейджингу2).
В ткани опухолевые клетки с базофильной цитоплазмой пролиферируют в виде гнезд, атипия и полиморфизм выражены, характерны внутрицитоплазматические липидные капли (выглядят как просветления при окраске гематоксилином и эозином). При низкой дифференцировке липидные капли могут быть незаметны, и может быть поставлен патологоанатомический диагноз плоскоклеточного рака. Если опухоль возникает в мейбомиевой железе, обнаружение даже небольшого количества внутрицитоплазматических липидных капель является основанием для диагноза сальной аденокарциномы.
Ниже приведены стандартные современные иммуногистохимические маркеры.
| Маркер | Особенность |
|---|---|
| Адипофилин | Белок, ассоциированный с внутриклеточными липидными каплями. Обладает высокой чувствительностью к дифференцировке сальных желез и практичен в использовании 3) |
| Рецептор андрогенов | Обычно положителен при карциноме сальных желез века |
| Эпителиальный мембранный антиген (EMA) | Положительный |
Скрининг синдрома Мюира-Торре: с помощью иммуногистохимического окрашивания MLH1, MSH2, MSH6 проверяют наличие или отсутствие потери экспрессии.
При сочетании сальных опухолей (сальная карцинома, сальная аденома и др.) с висцеральными злокачественными опухолями (особенно раком толстой кишки) следует заподозрить синдром Мюира-Торре. Если при иммуногистохимическом окрашивании гистологических образцов выявлена потеря экспрессии MLH1, MSH2 или MSH6, рекомендуется направить пациента на дополнительное обследование к гастроэнтерологу или гинекологу. При обнаружении сальной карциномы необходимо учитывать, что это аутосомно-доминантное заболевание, и собрать семейный анамнез.
Основным методом лечения является хирургическое иссечение.
При локализованных поражениях века иссечение проводится с отступом не менее 3 мм от края опухоли. Желательно интраоперационное исследование краев резекции с помощью замороженных срезов.
Стратегия реконструкции в зависимости от размера дефекта тарзальной пластинки:
В странах Запада микрохирургия по Моосу или метод полной оценки периферических и глубоких краев (CCPDMA) — это метод иссечения с оценкой всех краев ткани, что позволяет снизить частоту положительных краев.
Если паджетоидное распространение ограничено эпителием, противоопухолевые глазные капли могут позволить сохранить глазное яблоко. При инвазии поражения за базальную мембрану лечение каплями неэффективно.
Глазные капли с митомицином C (MMC):
Глазные капли с 5-фторурацилом (5-FU):
Проводится при инвазии в орбиту, больших глубоко инфильтрирующих поражениях и обширном распространении на бульбарную конъюнктиву. Сообщается, что частота выполнения по стадиям AJCC составляет: T1 – 3%, T2 – 3%, T3 – 8%, T4 – 63%2).
Рассматривается при периорбитальных опухолях стадии T2c и выше.
Сальная аденокарцинома радиочувствительна; лучевая терапия применяется в случаях, когда радикальное удаление затруднено, или в качестве адъювантной терапии после операции.
Обычно выполняется резекция с безопасным краем не менее 3 мм. Интраоперационная оценка краев с помощью замороженных срезов проводится, и при положительном крае выполняется дополнительная резекция. Если дефект тарзальной пластинки составляет менее 1/3, возможна реконструкция простым ушиванием или местным лоскутом, но при большем дефекте передний и задний листки восстанавливаются отдельно. При опухолях T4 или инвазии в орбиту рассматривается экзентерация орбиты.
Сальная аденокарцинома — это злокачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия сальных желез. Сообщается, что распределение по месту возникновения составляет: из мейбомиевых желез — 92%, из желез Цейса — 6%, из слезного мясца — 2% 2).
Гистологически сальные клетки (богатые липидами клетки с вакуолизированной цитоплазмой) и недифференцированные базалоидные клетки смешаны, степень дифференцировки варьирует от высокой до низкой. Липиды в опухолевых клетках придают макроскопически желтоватый вид. При низкой дифференцировке гистологически может быть трудно отличить от плоскоклеточного рака, но наличие даже небольшого количества внутрицитоплазматических липидных капель при внутритарзальном расположении является основанием для диагноза сальной аденокарциномы.
Механизм паджетоидного распространения: злокачественные клетки по отдельности мигрируют и пролиферируют в эпителий участков, удаленных от основной опухоли — конъюнктиву век, конъюнктиву глазного яблока и кожу. Формируются «пропущенные» очаги, и опухолевые клетки могут присутствовать в участках, которые макроскопически выглядят неизмененными. Поэтому для лечения необходимо оценить распространение с помощью конъюнктивальной маппинг-биопсии.
Молекулярный механизм синдрома Мюира–Торре: аутосомно-доминантное заболевание, вызванное мутациями в генах репарации неспаренных оснований ДНК (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Мутации приводят к утрате способности исправлять ошибки репликации ДНК, что ведет к накоплению мутаций в генах-супрессорах опухолей и развитию сальных опухолей.
Факторы, влияющие на прогноз: размер опухоли более 15 мм увеличивает риск регионарного лимфогенного метастазирования. Паджетоидное распространение и инвазия в орбиту обычно связаны с неблагоприятным прогнозом, возможна смерть от метастазов.
Morawala (2023) изучил T-классификацию AJCC 8-го издания на 119 случаях сальной железы и показал, что T-классификация полезна для прогноза2). Отношение рисков лимфоузловых метастазов для T4 составило 2,38, отдаленных метастазов — 4,30, смерти, связанной с метастазами, — 6,62. Также в 8-м издании определение T1 было изменено с ≤5 мм (7-е издание) на ≤10 мм, что приводит к даунстейджингу.
Li & Finger (2021) применили при T2bN0M0 орбитальной сальной аденокарциноме после резекции + криокоагуляции + трансплантации сверхтолстой амниотической мембраны высокомощностную брахитерапию (2000 сГр/5 фракций) + дистанционную лучевую терапию электронным пучком (36 Гр/20 фракций), суммарно 56 Гр 5). Через 1 год острота зрения 20/20, без лучевой ретинопатии и оптической нейропатии. Однако возникли метастазы в шейные лимфоузлы.
Adachi (2022) применил у 97-летнего пациента с неоперабельной преаурикулярной сальной аденокарциномой лучевую терапию электронным пучком 60 Гр/30 фракций + марлевые тампоны, пропитанные перекисью водорода 4). Через 8 месяцев достигнут полный клинический ответ. Нежелательные явления ограничились лучевым дерматитом 2-й степени. Предполагается радиосенсибилизирующий эффект перекиси водорода, однако это единичное сообщение, требующее дальнейшей проверки.
Kaliki S, Bothra N, Bejjanki KM, Nayak A, Ramappa G, Mohamed A, et al. Malignant Eyelid Tumors in India: A Study of 536 Asian Indian Patients. Ocular oncology and pathology. 2019;5(3):210-219. doi:10.1159/000491549. PMID:31049330; PMCID:PMC6489076.
Morawala A, Mohamed A, Krishnamurthy A, Jajapuram SD, Kaliki S. Sebaceous gland carcinoma: analysis based on the 8(th) edition of American Joint Cancer Committee classification. Eye (Lond). 2023;37(4):714-719. doi:10.1038/s41433-022-02025-2. PMID:35347292; PMCID:PMC9998849.
Ramachandran V, Tumyan G, Loya A, Treat K, Vrcek I. Sebaceous Carcinoma Masquerading As Orbital Cellulitis. Cureus. 2022;14(2):e22288. doi:10.7759/cureus.22288. PMID:35350510; PMCID:PMC8933264.
Adachi A, Oike T, Tamura M, Ota N, Ohno T. Radiotherapy With Hydrogen Peroxide-Soaked Gauze for Preauricular Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(7):e27464. doi:10.7759/cureus.27464. PMID:35923494; PMCID:PMC9339371.
Li F, Stewart RD, Finger PT. Interstitial Brachytherapy for Orbital Sebaceous Carcinoma. Ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 2021;37(6):e215-e217. doi:10.1097/IOP.0000000000002031. PMID:34314398; PMCID:PMC8565506.
