Плоскоклеточный рак века — это инвазивная злокачественная опухоль, возникающая из шиповатого слоя кожного эпителия. Это вторая по частоте злокачественная опухоль века после базальноклеточного рака.
Конъюнктивальный тип (конъюнктива века) часто встречается в Японии. Он образует плоскую красноватую опухоль на конъюнктиве века, через которую просвечивают фейерверкообразные опухолевые сосуды. При сильном ороговении опухоль приобретает беловатый оттенок. При пролиферации и возвышении опухоли образуется узловатое поражение. Первичное поражение необходимо дифференцировать от доброкачественной папилломы конъюнктивы. В то время как папиллома растет из конъюнктивы на тонкой сосудистой ножке, плоскоклеточный рак развивается на широком основании.
Кожный/ресничный тип возникает на коже возле века или на ресничном крае (редко). Часть случаев считается злокачественной трансформацией актинического кератоза (следующий раздел). В зависимости от степени ороговения опухоль белая, желтовато-белая или красная, поверхность шероховатая. Эозинофильные полигональные опухолевые клетки с тенденцией к ороговению пролиферируют в виде булыжной мостовой и могут образовывать раковые жемчужины (cancer pearls).
Если гистология напоминает плоскоклеточный рак, но, по-видимому, исходит изнутри века, следует рассмотреть возможность низкодифференцированного рака сальной железы.
Связь с плоскоклеточной неоплазией поверхности глаза (OSSN)
Плоскоклеточный рак, возникающий из конъюнктивы века, пересекается с концепцией плоскоклеточной неоплазии поверхности глаза (ocular surface squamous neoplasia, OSSN). OSSN — это общий термин для интраэпителиальных и инвазивных поражений, центрированных на лимбе, бульбарной конъюнктиве и роговице. Кожный тип века относится к классификации AJCC века, тогда как конъюнктивальный тип века относится к OSSN (классификация AJCC конъюнктивы)4).
Заболеваемость составляет от 0,09 до 2,42 на 100 000 населения2). В США и Канаде возраст-скорректированная заболеваемость увеличилась на 50–200% за последние десятилетия. В западных странах на его долю приходится лишь 5–10% злокачественных опухолей века, но в индийском исследовании 536 случаев он составил 18% (третье место после рака сальной железы 53% и базальноклеточного рака 24%). Японское исследование сообщает о примерно 48%, что указывает на более высокую долю в Азии1).
В ретроспективном индийском исследовании 536 случаев (Kaliki 2019) средний возраст на момент диагностики составил 55 лет (диапазон 8–90 лет), соотношение мужчин и женщин было 1:1,1 с небольшим преобладанием женщин, а наиболее частыми локализациями были верхнее веко (40%) и нижнее веко (41%)1). Частота метастазирования варьирует от 1 до 21% в разных исследованиях, что указывает на более агрессивное биологическое поведение, чем базальноклеточный рак.
QКак часто встречается плоскоклеточный рак века?
A
Заболеваемость оценивается от 0,09 до 2,42 на 100 000 населения. В западных странах на его долю приходится 5–10% злокачественных опухолей века, но в Азии доля выше; в Японии, по некоторым сообщениям, он составляет около половины злокачественных опухолей века.
Клиническая картина плоскоклеточного рака века: белое возвышающееся образование с гиперкератозом и корками
Lkhoyaali S, et al. Carcinome épidermoïde de la paupière supérieure droite. Pan Afr Med J. 2014;18:93. Figure 1. PMCID: PMC4231312. License: CC BY.
Белое кератотическое экзофитное образование, занимающее все правое верхнее веко, с корками и разрушением края века, типичная клиническая картина плоскоклеточного рака. Соответствует узловато-язвенной форме кожного ПКР, описанной в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Клиническая картина предраковых поражений и инвазивного плоскоклеточного рака существенно различается.
Предраковые поражения
Актинический кератоз: гиперкератотическое поражение, часто встречающееся у светлокожих людей старше 40 лет. Округлой или овальной формы с эритематозным основанием. Считается плоскоклеточным раком in situ.
Болезнь Боуэна (рак in situ): проявляется в виде стойких коричневых или красных пятен. Часто ошибочно диагностируется как псориаз или экзема. Сильная связь с ВПЧ 16 типа. Без лечения прогрессирует в инвазивный плоскоклеточный рак.
Кожный рог: папулезное или узловатое основание с кератиновой «шапочкой». Основание может содержать рак in situ или инвазивный плоскоклеточный рак, поэтому всегда требуется иссечение.
Кератоакантома: Чашеобразный узел с центральным кратеровым углублением, заполненным кератином. Иногда классифицируется как подтип плоскоклеточного рака.
Инвазивный плоскоклеточный рак
Конъюнктивальный тип: Плоская красноватая опухоль с сосудами, напоминающими фейерверк. При сильном ороговении становится беловатой. При пролиферации и возвышении образует узловатое поражение.
Кожный тип: Белого, желтовато-белого или красного цвета, с шероховатой поверхностью. Проявляется в узловатой (52%) или язвенной (40%) форме.
Обратите внимание на направление инфильтрации опухоли: Если опухоль выходит за край века и инфильтрирует переднюю часть тарзальной пластинки, требуется полнослойная резекция века и реконструкция, как при раке сальной железы.
Симптомы со стороны века: Выпадение ресниц, телеангиэктазии, деформация структуры века, неправильное положение века.
Развитие плоскоклеточного рака ускоряется сочетанием нескольких факторов риска.
Воздействие УФ-излучения: Самый важный обратимый фактор риска. Кумулятивное воздействие UVA и UVB повреждает ДНК напрямую (трансверсии оснований) или косвенно (активные формы кислорода), способствуя канцерогенезу через мутации p532)
Возраст: Риск увеличивается с возрастом
Светлая кожа (низкий фототип по Фицпатрику): Риск повышен у людей со светлой кожей2)
Предраковые поражения: Постепенное прогрессирование от актинического кератоза → плоскоклеточного рака in situ → инвазивного плоскоклеточного рака → метастатического плоскоклеточного рака
Инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ): При болезни Боуена сильная связь с ВПЧ 16 типа. Сообщается об участии ВПЧ 6/11, 16 и 18 типов4)
Иммуносупрессия: После трансплантации органов, приема иммуносупрессивных препаратов, ВИЧ-инфекции/СПИДа риск повышается2)
Пигментная ксеродерма: Аутосомно-рецессивная мутация генов репарации ДНК (XPA–XPF), приводящая к 10 000-кратному повышению риска немеланомного рака кожи по сравнению с общей популяцией2)
Прочее: воздействие нефтепродуктов и мышьяка, курение, альбинизм, старые ожоговые рубцы (язва Маржолена), хронические язвы
QПовышается ли риск плоскоклеточного рака века после трансплантации органов?
A
Да, значительно повышается. Плоскоклеточный рак кожи является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей после трансплантации солидных органов, с 5-летней заболеваемостью 30% после трансплантации легких и до 26% после трансплантации сердца. После трансплантации важны регулярные дерматологические и офтальмологические осмотры.
Уровень совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов при плоскоклеточном раке низок – 46% (по сравнению с 86% для базальноклеточного рака и 91% для рака сальных желез), поэтому окончательный диагноз требует гистопатологического исследования (эксцизионной биопсии)1).
Запись общего вида, размера, изъязвления, выпадения ресниц и телеангиэктазий поражения
Полное офтальмологическое обследование, включая подвижность глаз и экзофтальм
Оценка всего лица и участков, подверженных воздействию солнца, а также проверка чувствительности лица
Для конъюнктивальных поражений полезны следующие неинвазивные вспомогательные диагностические инструменты4).
Высокоразрешающая ОКТ (HR-OCT): Визуализирует утолщение эпителия, гиперрефлективные изменения и резкий переход к нормальному эпителию. Функционирует как оптическая биопсия
Импрессионная цитология: Забор клеток с поверхности роговицы и конъюнктивы для цитологического исследования
Прижизненная конфокальная микроскопия: Неинвазивная оценка дисплазии эпителиальных клеток
Когда клинически трудно отличить от базальноклеточного рака или низкодифференцированного рака сальных желез, иммуногистохимическое окрашивание полезно в качестве вспомогательной диагностики.
Злокачественные заболевания: Базальноклеточный рак, Рак сальных желез (низкодифференцированный — гистологически сходен → требуется иммуногистохимическое окрашивание), Злокачественная меланома, Лимфома, Опухоль из клеток Меркеля, Метастатическая опухоль
Предраковые и интраэпителиальные поражения: Конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия (CIN, часто встречается в области лимба роговицы и бульбарной конъюнктивы)
Полное хирургическое иссечение с гистологическим подтверждением отрицательных краев является стандартным лечением с наиболее сильной доказательной базой.
При начальных очагах (ограниченных конъюнктивой века) выполняется полное удаление с частью тарзальной пластинки. После подтверждения отрицательных краев резекции на поверхность иссечения наносят 2–3 цикла криокоагуляции (замораживание-оттаивание).
Когда опухоль выходит за край века и инфильтрирует переднюю часть тарзальной пластинки, требуется полнослойная резекция века и реконструкция, как при раке сальных желез.
Как и при карциноме сальных желез, перед операцией необходимо подтвердить наличие метастазов (КТ/МРТ головы и шеи).
Основные хирургические методы следующие:
Микрографическая хирургия по Моосу: техника иссечения с патологической оценкой краев в реальном времени. Позволяет провести полное иссечение с минимальной потерей опухолевой ткани.
Иссечение с интраоперационным срочным патологическим исследованием: интраоперационная проверка краев резекции.
При обширной полнослойной резекции века: реконструкция с помощью лоскута на питающей ножке или метода Катлера-Бирда.
Биопсия сторожевого лимфатического узла: рассматривается при обширных поражениях, периневральной инвазии или рецидивах.
Экзентерация орбиты: выполняется при инфильтрации орбиты с плохим зрительным прогнозом и отсутствием поражения кавернозного синуса. Проведена у 19% пациентов с плоскоклеточным раком1).
В исследовании Kaliki 2019 обширная эксцизионная биопсия была выполнена у 76% пациентов с плоскоклеточным раком1).
Разрушение тканей жидким азотом. Показана только при актиническом кератозе и плоскоклеточном раке in situ (не подходит для инвазивного рака). Также используется как интраоперационная дополнительная криотерапия краев резекции при ранних поражениях.
Используется как монотерапия у пациентов с высоким операционным риском или как послеоперационная адъювантная терапия при раке с распространением на нервы/лимфоузлы или нечеткими границами. Облучение проводится 3-5 раз в неделю в течение примерно 1-2 месяцев. Плоскоклеточный рак радиочувствителен, поэтому является вариантом при затруднительной полной резекции.
Местная терапия предраковых поражений и ограниченных интраэпителиальных поражений
Крем имиквимод: иммуномодулятор. Показан при актиническом кератозе и болезни Боуэна (предраковые поражения). Наносится 3 раза в неделю в течение 4-6 недель.
Глазные капли митомицина C (0,04%): показаны при конъюнктивальных поражениях с паджетоидным распространением, ограниченных эпителием. Закапывать 4 раза в день, 1 неделя закапывания, 1 неделя перерыва, повторить 2-3 цикла4).
Глазные капли 5-фторурацила (1%): также показаны при внутриэпителиальных ограниченных поражениях. Закапывать 4 раза в день, 4 дня закапывания и 30 дней перерыва, повторять до 6 циклов4)
Глазные капли IFNα-2b: меньше побочных эффектов, увеличивается амбулаторное применение. Полезны при ограниченной конъюнктивальной OSSN4)
Результаты лечения у 99 пациентов с плоскоклеточной карциномой в Индии представлены ниже1).
Показатель
Доля
Рецидив опухоли
8%
Регионарное метастазирование в лимфоузлы
8%
Отдаленные метастазы
4%
Смерть от заболевания
4%
Сохранение глазного яблока
79%
По оценке Каплана-Мейера за 5 лет, регионарные лимфоузловые метастазы составили 22%, отдаленные метастазы – 11%, а смертность, связанная с метастазами, – 11%1).
QКакова вероятность рецидива после операции по поводу плоскоклеточного рака века?
A
В исследовании Kaliki 2019 послеоперационный рецидив опухоли наблюдался в 8% случаев. Оценка Каплана-Мейера за 5 лет показала, что регионарные лимфоузловые метастазы достигают 22%, что подчеркивает важность регулярного наблюдения после операции.
6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза
Ультрафиолетовое излучение повреждает ДНК напрямую (трансверсии оснований) или косвенно (окислительное повреждение через активные формы кислорода)2). Индукция апоптоза солнечным ожогом действует как защитный механизм, но если репарация ДНК не успевает, мутации накапливаются.
Инактивация p53: Опухолевый супрессор p53 напрямую повреждается и инактивируется УФ-излучением. Функции ингибирования клеточного цикла и регуляции апоптоза теряются, и мутированные клетки пролиферируют2)
Геномная нестабильность: Геномная нестабильность кератиноцитов, вероятно, обусловлена инактивацией p53
Типичные соматические драйверные мутации: TP53, NOTCH1/2, CDKN2A и др.3)
Средняя мутационная нагрузка опухоли: плоскоклеточный рак кожи имеет высокую мутационную нагрузку около 50 мутаций/Мб 3)
Временная последовательность гистологических изменений
Кожный тип века (кожный тип) представляет собой поэтапную малигнизацию шиповатых клеток и управляется по классификации TNM века AJCC. Конъюнктивальный тип века является формой OSSN, прогрессирующей от конъюнктивальной эпителиальной дисплазии (CIN: конъюнктивальная интраэпителиальная неоплазия) до инвазивного плоскоклеточного рака, и применяется конъюнктивальная классификация AJCC 4).
Стадия 0 (Tis N0 M0): карцинома in situ. Не выходит за базальную мембрану.
Стадия IA (T1 N0 M0): опухоль ≤ 5 мм, без инфильтрации тарзальной пластинки.
Стадия IB (T2a N0 M0): опухоль > 5 мм и ≤ 10 мм, или инфильтрация тарзальной пластинки.
Стадии IC–IV
Стадия IC (T2b N0 M0): опухоль > 10 мм и ≤ 20 мм, или распространение на всю толщину века.
Стадия II (T3a N0 M0): опухоль > 20 мм, или распространение на прилежащие структуры.
Стадия IIIB (любая T N1 M0): регионарное метастазирование в лимфатические узлы.
Стадия IV (any T any N M1): Отдаленные метастазы.
Распределение стадий по Kaliki 2019 было T1: 26%, T2: 37%, T3: 7%, T4: 29%1). Гистологическая степень варьирует от G1 (высокодифференцированная) до G4 (недифференцированная); чем ниже степень, тем лучше прогноз.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
Ye и соавт. (NEJM 2025) сообщили о случае 34-летней женщины с нарушением передачи сигнала Т-клеточного рецептора из-за герминальной мутации ZAP70, у которой развилась резистентная к лечению инвазивная кожная плоскоклеточная карцинома с геномной интеграцией β-ВПЧ193). В этом случае типичные драйверные мутации плоскоклеточной карциномы (TP53, NOTCH1/2, CDKN2A) не были обнаружены, а УФ-мутационный сигнатур был низким (26% по сравнению со средним 77% для обычной кожной плоскоклеточной карциномы). Восстановление передачи сигнала Т-клеточного рецептора с помощью аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток привело к восстановлению ВПЧ-специфического Т-клеточного ответа, и все ВПЧ-ассоциированные заболевания, включая плоскоклеточную карциному, стабильно регрессировали в течение 35 месяцев наблюдения.
Этот отчет предполагает, что адаптивный иммунный Т-клеточный ответ участвует в контроле развития и прогрессирования плоскоклеточной карциномы3).
Расширение применения ингибиторов контрольных точек
Цемиплимаб (антитело к PD-1) одобрен FDA для неоперабельной или метастатической кожной плоскоклеточной карциномы, и ожидается расширение показаний для случаев с орбитальным или лимфатическим распространением. Роль иммунного надзора становится все более очевидной, и повышенный риск плоскоклеточной карциномы при иммуносупрессии (после трансплантации органов, гематологических злокачественных новообразований и т.д.) также связывают с нарушением регуляции Т-клеточного ответа2)3).
QЭффективна ли иммунотерапия при плоскоклеточной карциноме века?
A
Антитело к PD-1 цемиплимаб одобрено FDA для неоперабельной или метастатической кожной плоскоклеточной карциномы. При ВПЧ-индуцированной плоскоклеточной карциноме также сообщалось о случае регресса опухоли после иммунной реконституции с помощью трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Однако последнее является наблюдением на стадии исследования и не является стандартным лечением.
При раннем выявлении и полном иссечении прогноз благоприятный. Однако по сравнению с базальноклеточной карциномой она демонстрирует более агрессивное биологическое поведение с риском метастазирования в орбиту, лимфатические узлы и отдаленные органы. Случаи злокачественной орбитальной инфильтрации лечатся в многопрофильном сотрудничестве с медицинской онкологией и радиотерапией.
Основные моменты наблюдения следующие.
Регулярные офтальмологические осмотры после операции и пальпация регионарных лимфатических узлов
Регулярное наблюдение за кожей всего лица, включая участки, подвергающиеся воздействию солнца
Использование солнцезащитного крема и рекомендации по образу жизни для снижения воздействия солнца
Более частое наблюдение у пациентов с иммуносупрессией
5-летняя оценка по методу Каплана-Мейера показывает 22% регионарных лимфогенных метастазов, 11% отдаленных метастазов и 11% смертей, связанных с метастазами 1), что требует долгосрочного наблюдения.
Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. N Engl J Med. 2025;393(5):469-478.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, et al. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN).
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
