Le carcinome épidermoïde palpébral est une tumeur maligne invasive provenant de la couche épineuse de l’épithélium cutané. C’est la deuxième tumeur maligne palpébrale la plus fréquente après le carcinome basocellulaire.
Le carcinome épidermoïde palpébral présente deux modes de développement.
Le type conjonctival (conjonctive palpébrale) est fréquent au Japon. Il forme une tumeur plate, rougeâtre, avec des vaisseaux tumoraux visibles en forme de feu d’artifice sur la conjonctive palpébrale. Une kératinisation importante donne une teinte blanchâtre. Lorsque la tumeur prolifère et s’élève, elle forme une lésion nodulaire. La lésion initiale doit être différenciée d’un papillome conjonctival bénin. Alors que le papillome se développe à partir de la conjonctive par un fin pédicule vasculaire, le carcinome épidermoïde se développe sur une base large.
Le type cutané ou ciliaire se développe sur la peau près de la paupière ou au niveau des cils (rare). Certains cas sont considérés comme une transformation maligne d’une kératose actinique (voir section suivante). Selon le degré de kératinisation, la tumeur est blanche, blanc-jaunâtre ou rouge, avec une surface rugueuse. Des cellules tumorales polygonales éosinophiles avec tendance à la kératinisation prolifèrent en pavé et peuvent former des perles cornées (cancer pearls).
Si l’aspect histologique ressemble à un carcinome épidermoïde mais semble provenir de l’intérieur de la paupière, il faut envisager la possibilité d’un carcinome sébacé peu différencié.
Relation avec les néoplasies squameuses de la surface oculaire (OSSN)
Le carcinome épidermoïde provenant de la conjonctive palpébrale chevauche le concept de néoplasie squameuse de la surface oculaire (ocular surface squamous neoplasia, OSSN). L’OSSN est un terme générique pour les lésions intraépithéliales et invasives centrées sur le limbe, la conjonctive bulbaire et la cornée. Le type cutané palpébral relève de la classification AJCC des paupières, tandis que le type conjonctival palpébral relève de l’OSSN (classification AJCC de la conjonctive)4).
L’incidence est rapportée entre 0,09 et 2,42 pour 100 000 habitants2). Aux États-Unis et au Canada, l’incidence ajustée sur l’âge a augmenté de 50 à 200 % au cours des dernières décennies. En Occident, il représente seulement 5 à 10 % des tumeurs malignes palpébrales, mais dans une étude indienne de 536 cas, il représentait 18 % (troisième après le carcinome sébacé 53 % et le carcinome basocellulaire 24 %). Une étude japonaise rapporte environ 48 %, ce qui indique une proportion plus élevée en Asie1).
Dans une étude rétrospective indienne portant sur 536 cas (Kaliki 2019), l’âge moyen au diagnostic était de 55 ans (extrêmes 8-90 ans), le sex-ratio était de 1:1,1 avec une légère prédominance féminine, et les sites préférentiels étaient la paupière supérieure (40 %) et la paupière inférieure (41 %)1). Le taux de métastases varie de 1 à 21 % selon les études, montrant un comportement biologique plus agressif que le carcinome basocellulaire.
QÀ quelle fréquence survient le carcinome épidermoïde palpébral ?
A
L’incidence est estimée entre 0,09 et 2,42 pour 100 000 habitants. En Occident, il représente 5 à 10 % des tumeurs malignes palpébrales, mais en Asie, la proportion est plus élevée ; au Japon, il représenterait environ la moitié des tumeurs malignes palpébrales selon certaines études.
Image clinique d'un carcinome épidermoïde de la paupière : masse blanche surélevée avec hyperkératose et croûtes
Lkhoyaali S, et al. Carcinome épidermoïde de la paupière supérieure droite. Pan Afr Med J. 2014;18:93. Figure 1. PMCID: PMC4231312. License: CC BY.
Masse blanche kératosique et exophytique occupant toute la paupière supérieure droite, avec croûtes et destruction du bord palpébral, aspect clinique typique du carcinome épidermoïde. Correspond à l’aspect nodulo-ulcéreux du SCC cutané traité dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Les aspects cliniques des lésions précancéreuses et du carcinome épidermoïde invasif diffèrent considérablement.
Lésions précancéreuses
Kératose actinique : lésion hyperkératosique fréquente chez les personnes à peau claire après 40 ans. Ronde à ovale, avec base érythémateuse. Considérée comme un carcinome épidermoïde in situ.
Maladie de Bowen (carcinome in situ) : se présente sous forme de plaques brunes à rouges persistantes. Souvent confondue avec le psoriasis ou l’eczéma. Forte association avec le HPV de type 16. Sans traitement, elle évolue vers un carcinome épidermoïde invasif.
Corne cutanée : base papuleuse à nodulaire avec un capuchon de kératine. La base peut contenir un carcinome in situ ou un carcinome épidermoïde invasif, nécessitant toujours une excision.
Kératoacanthome: Nodule en forme de coupe avec un cratère central de kératine. Parfois classé comme un sous-type de carcinome épidermoïde.
Carcinome épidermoïde invasif
Type conjonctival: Tumeur rougeâtre plate avec des vaisseaux tumoraux en forme de feux d’artifice. Si la kératinisation est forte, elle devient blanchâtre. En cas de prolifération et d’élévation, elle devient une lésion nodulaire.
Type cutané: Blanc, blanc-jaunâtre ou rouge, avec une surface rugueuse. Se présente sous forme nodulaire (52%) ou ulcéreuse (40%).
Attention à la direction d’infiltration tumorale: Si la tumeur dépasse le bord palpébral et infiltre l’avant du tarse, une résection totale de l’épaisseur de la paupière et une reconstruction sont nécessaires, comme pour le carcinome sébacé.
Signes palpébraux: Perte de cils, télangiectasies, distorsion de la structure palpébrale, anomalie de position de la paupière.
Le développement du carcinome épidermoïde est favorisé par la combinaison de plusieurs facteurs de risque.
Exposition aux UV: Facteur de risque réversible le plus important. L’exposition cumulative aux UVA et UVB endommage directement (transversions de bases) ou indirectement (espèces réactives de l’oxygène) l’ADN, favorisant la cancérogenèse via des mutations de p532)
Âge: Le risque augmente avec l’âge
Peau claire (faible phototype de Fitzpatrick): Le risque est plus élevé chez les personnes à peau claire2)
Lésions précancéreuses: Progression progressive de la kératose actinique → carcinome épidermoïde in situ → carcinome épidermoïde invasif → carcinome épidermoïde métastatique
Infection par le virus du papillome humain (HPV): Dans la maladie de Bowen, forte association avec le HPV de type 16. L’implication des HPV 6/11, 16 et 18 a été rapportée4)
Immunosuppression: Après transplantation d’organe, utilisation d’immunosuppresseurs, infection par le VIH/SIDA augmentent le risque2)
Xeroderma pigmentosum: Mutation autosomique récessive des gènes de réparation de l’ADN (XPA à XPF), entraînant un risque de cancer cutané non mélanique 10 000 fois plus élevé que dans la population générale2)
Autres: exposition aux dérivés du pétrole et à l’arsenic, tabagisme, albinisme, cicatrices de brûlures anciennes (ulcère de Marjolin), ulcères chroniques
QLe risque de carcinome épidermoïde palpébral est-il accru après une transplantation d'organe ?
A
Oui, il est considérablement accru. Le carcinome épidermoïde cutané est l’une des tumeurs malignes les plus courantes après une transplantation d’organe solide, avec une incidence à 5 ans atteignant 30 % pour la transplantation pulmonaire et jusqu’à 26 % pour la transplantation cardiaque. Après une transplantation, des examens cutanés et ophtalmologiques réguliers sont importants.
Le taux de concordance entre le diagnostic clinique et le diagnostic pathologique est faible pour le carcinome épidermoïde (46 %), comparé au carcinome basocellulaire (86 %) et au carcinome sébacé (91 %), ce qui rend indispensable un diagnostic de certitude par examen histopathologique (biopsie excisionnelle)1).
Enregistrement de l’aspect général, de la taille, de l’ulcération, de la perte des cils et de la télangiectasie de la lésion
Examen ophtalmologique complet incluant la motilité oculaire et l’exophtalmie
Évaluation de l’ensemble du visage et des zones exposées au soleil, et vérification de la sensibilité faciale
Palpation des ganglions lymphatiques régionaux (pré-auriculaires, sublinguaux, sous-maxillaires, cervicaux)
Observation de l’image d’ouverture et de fermeture de l’ensemble de la paupière et de la surface conjonctivale palpébrale supérieure et inférieure
Pour les tumeurs volumineuses, tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM) orbitaire pour confirmer la structure interne et l’extension intra-orbitaire
Avant l’opération, une TDM ou une IRM de la tête et du cou est réalisée pour vérifier la présence de métastases.
Pour les lésions conjonctivales, les outils d’aide au diagnostic non invasifs suivants sont utiles4).
OCT à haute résolution (HR-OCT): Visualise l’épaississement épithélial, les modifications hyperréflectives et la transition abrupte avec l’épithélium normal. Fonctionne comme une biopsie optique
Cytologie par empreinte: Prélèvement de cellules de la surface cornéenne et conjonctivale pour examen cytologique
Microscopie confocale in vivo: Évaluation non invasive de la dysplasie des cellules épithéliales
Lorsque la distinction clinique avec un carcinome basocellulaire ou un carcinome sébacé peu différencié est difficile, la coloration immunohistochimique est utile comme aide au diagnostic.
La résection chirurgicale complète avec confirmation histologique des marges saines est le traitement standard avec le plus haut niveau de preuve.
Pour les lésions initiales (limitées à la conjonctive palpébrale) : exérèse totale incluant une partie du tarse. Après confirmation de marges saines, appliquer 2 à 3 cycles de cryocoagulation (congélation-décongélation) sur la surface réséquée.
Lorsque la tumeur dépasse le bord palpébral et infiltre l’avant du tarse : une résection palpébrale totale en pleine épaisseur et une reconstruction sont nécessaires, comme pour le carcinome sébacé.
Comme pour le carcinome sébacé, vérifier la présence de métastases (TDM/IRM de la tête et du cou) avant l’opération.
Les principales techniques chirurgicales sont les suivantes :
Chirurgie micrographique de Mohs : technique d’excision avec évaluation pathologique en temps réel des marges. Permet une excision complète tout en minimisant la perte de tissu tumoral.
Excision avec examen extemporané : vérification peropératoire des marges d’excision.
En cas d’excision large de pleine épaisseur palpébrale : reconstruction par lambeau de rotation ou technique de Cutler-Beard.
Biopsie du ganglion sentinelle : envisagée pour les lésions étendues, avec invasion périneurale ou récidivantes.
Exentération orbitaire : réalisée en cas d’infiltration orbitaire avec mauvais pronostic visuel et absence d’atteinte du sinus caverneux. Réalisée dans 19 % des carcinomes épidermoïdes1).
Dans l’étude de Kaliki 2019, une excision large avec biopsie a été réalisée dans 76 % des carcinomes épidermoïdes1).
Destruction tissulaire par l’azote liquide. Indiquée uniquement pour la kératose actinique et le carcinome épidermoïde in situ (non adaptée aux carcinomes invasifs). Également utilisée comme cryothérapie adjuvante peropératoire sur les marges d’excision pour les lésions précoces.
Utilisée en monothérapie pour les patients à haut risque chirurgical, ou en traitement adjuvant postopératoire pour les cancers avec extension nerveuse, ganglionnaire ou limites imprécises. L’irradiation est administrée 3 à 5 fois par semaine pendant environ 1 à 2 mois. Le carcinome épidermoïde est radiosensible, ce qui en fait une option en cas de résection complète difficile.
Traitement local des lésions précancéreuses et des lésions intraépithéliales
Crème d’imiquimod : immunomodulateur. Indiqué pour la kératose actinique et la maladie de Bowen (lésions précancéreuses). Application 3 fois par semaine pendant 4 à 6 semaines.
Collyre à la mitomycine C (0,04 %) : indiqué pour les lésions conjonctivales à extension pagétoïde limitées à l’épithélium. Instillation 4 fois par jour, 1 semaine de traitement suivie d’1 semaine de repos, répétée 2 à 3 cycles4).
Collyre de 5-fluorouracile (1%) : également indiqué pour les lésions intraépithéliales localisées. Instillation 4 fois par jour, 4 jours d’instillation et 30 jours de repos, répéter jusqu’à 6 cycles4)
Collyre d’IFNα-2b : moins d’effets secondaires et utilisation croissante en ambulatoire. Utile pour l’OSSN conjonctival localisé4)
Les résultats thérapeutiques chez 99 patients atteints de carcinome épidermoïde en Inde sont présentés ci-dessous1).
Indicateur
Pourcentage
Récidive tumorale
8%
Métastase ganglionnaire régionale
8%
Métastases à distance
4%
Décès lié à la maladie
4%
Conservation du globe oculaire
79%
Selon l’estimation de Kaplan-Meier à 5 ans, les métastases lymphatiques régionales étaient de 22 %, les métastases à distance de 11 % et la mortalité liée aux métastases de 11 %1).
QQuel est le risque de récidive après une chirurgie du carcinome épidermoïde palpébral ?
A
Dans l’étude de Kaliki 2019, une récidive tumorale postopératoire a été observée dans 8 % des cas. L’estimation de Kaplan-Meier à 5 ans a montré que les métastases lymphatiques régionales atteignaient 22 %, soulignant l’importance d’un suivi régulier après la chirurgie.
Les rayons ultraviolets endommagent l’ADN directement (transversions de bases) ou indirectement (dommages oxydatifs via les espèces réactives de l’oxygène)2). L’induction de l’apoptose par les coups de soleil agit comme mécanisme de défense, mais si la réparation de l’ADN est insuffisante, les mutations s’accumulent.
Inactivation de p53 : Le suppresseur de tumeur p53 est directement endommagé et inactivé par les rayons UV. La perte des fonctions de régulation du cycle cellulaire et d’apoptose permet la prolifération des cellules mutées2)
Instabilité génomique : L’instabilité génomique des kératinocytes est probablement due à l’inactivation de p53
Le type cutané palpébral (type cutané) est une malignisation progressive des cellules épineuses, gérée par la classification TNM palpébrale de l’AJCC. Le type conjonctival palpébral est une forme d’OSSN évoluant de la dysplasie épithéliale conjonctivale (CIN : néoplasie intraépithéliale conjonctivale) au carcinome épidermoïde invasif, et la classification conjonctivale de l’AJCC s’applique 4).
Stade 0 (Tis N0 M0) : carcinome in situ. Ne dépasse pas la membrane basale.
Stade IA (T1 N0 M0) : tumeur ≤ 5 mm, sans infiltration du tarse.
Stade IB (T2a N0 M0) : tumeur > 5 mm et ≤ 10 mm, ou infiltration du tarse.
Stades IC à IV
Stade IC (T2b N0 M0) : tumeur > 10 mm et ≤ 20 mm, ou extension transfixiante de la paupière.
Stade II (T3a N0 M0) : tumeur > 20 mm, ou extension aux structures adjacentes.
Stade IIIB (Tout T N1 M0) : métastase ganglionnaire régionale.
Stade IV (any T any N M1) : Métastases à distance.
La distribution des stades selon Kaliki 2019 était T1 : 26 %, T2 : 37 %, T3 : 7 %, T4 : 29 %1). Le grade histologique va de G1 (bien différencié) à G4 (indifférencié) ; plus le grade est bas, meilleur est le pronostic.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Ye et al. (NEJM 2025) ont rapporté le cas d’une femme de 34 ans présentant un déficit de signalisation du récepteur des lymphocytes T dû à une mutation germinale de ZAP70, chez qui un carcinome épidermoïde cutané invasif résistant au traitement avec intégration génomique du β-HPV19 s’est développé3). Dans ce cas, les mutations typiques des carcinomes épidermoïdes (TP53, NOTCH1/2, CDKN2A) n’ont pas été détectées, et la signature mutationnelle UV était faible (26 %, contre une moyenne de 77 % pour les carcinomes épidermoïdes cutanés habituels). La restauration de la signalisation du récepteur des lymphocytes T par une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques a permis de rétablir la réponse des lymphocytes T spécifiques du HPV, et toutes les maladies liées au HPV, y compris le carcinome épidermoïde, ont régressé de manière stable pendant un suivi de 35 mois.
Ce rapport suggère que la réponse immunitaire adaptative des lymphocytes T joue un rôle dans le contrôle du développement et de la progression du carcinome épidermoïde3).
Développement de l’application des inhibiteurs de points de contrôle
Le cémipilmab (anticorps anti-PD-1) est approuvé par la FDA pour le carcinome épidermoïde cutané non résécable ou métastatique, et son extension d’indication est attendue pour les cas d’extension orbitaire ou ganglionnaire. Le rôle de la surveillance immunitaire devient de plus en plus clair, et l’augmentation du risque de carcinome épidermoïde dans les états d’immunosuppression (après transplantation d’organe, hémopathies malignes, etc.) est également considérée comme liée à une dérégulation de la réponse des lymphocytes T2)3).
QL'immunothérapie est-elle efficace contre le carcinome épidermoïde palpébral ?
A
Le cémipilmab, un anticorps anti-PD-1, est approuvé par la FDA pour le carcinome épidermoïde cutané non résécable ou métastatique. Dans le carcinome épidermoïde lié au HPV, un cas de régression tumorale après reconstitution immunitaire par greffe de cellules souches hématopoïétiques a été rapporté. Cependant, ce dernier est une observation en phase de recherche et ne constitue pas un traitement standard.
Le pronostic est bon en cas de détection précoce et de résection complète. Cependant, le carcinome épidermoïde présente un comportement biologique plus agressif que le carcinome basocellulaire, avec un risque de métastases orbitales, ganglionnaires et à distance. Les cas d’infiltration orbitaire maligne sont gérés en collaboration multidisciplinaire avec l’oncologie médicale et la radiothérapie.
Les points clés du suivi sont les suivants.
Examens ophtalmologiques réguliers après l’opération et palpation des ganglions lymphatiques régionaux
Observation régulière de la peau de tout le visage, y compris les zones exposées au soleil
Utilisation de crème solaire et conseils sur les habitudes de vie pour réduire l’exposition au soleil
Suivi plus fréquent chez les patients immunodéprimés
L’estimation de Kaplan-Meier à 5 ans montre 22 % de métastases lymphatiques régionales, 11 % de métastases à distance et 11 % de décès liés aux métastases 1), ce qui nécessite une surveillance à long terme.
Ye P, Bergerson JRE, Brownell I, et al. Resolution of Squamous-Cell Carcinoma by Restoring T-Cell Receptor Signaling. N Engl J Med. 2025;393(5):469-478.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, et al. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN).
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