Le carcinome basocellulaire est une tumeur maligne résultant de la prolifération tumorale des cellules basales de l’épiderme vers le derme. On pense qu’il provient des ébauches des annexes épidermiques. C’est la tumeur maligne la plus fréquente des paupières, avec un potentiel de prolifération cellulaire plus faible que les autres tumeurs malignes ; c’est une tumeur de bas grade qui ne métastase pas à distance. Elle survient principalement sur la paupière inférieure, près du bord palpébral et des cils, et peut également apparaître au canthus interne et externe.
Le carcinome basocellulaire représente environ 80 % des cancers cutanés non mélanocytaires1) et 70 à 80 % de toutes les tumeurs malignes cutanées.2) En Occident, il représente 82 à 91 % des tumeurs malignes des paupières8), mais en Asie, la proportion varie de 11 à 65 % selon les régions.8) Une étude portant sur 536 cas en Inde a montré que le carcinome basocellulaire représentait 24 % des tumeurs malignes des paupières, avec un âge moyen d’apparition de 60 ans.8)
L’incidence a augmenté de 5 % en Europe au cours des 10 dernières années.2) Le taux de mortalité est faible, inférieur à 1 %.6) La répartition des sites de survenue sur la paupière est la suivante : paupière inférieure 59 %, canthus interne 13-30 %, paupière supérieure 15-16 %, canthus externe 3-5 %.8)
Les métastases à distance sont extrêmement rares. Le taux de métastases est de 0,0028 à 0,55 %1) et le taux de mortalité est inférieur à 1 %6), ce qui le classe parmi les tumeurs de bas grade. Cependant, l’infiltration locale est importante et, en l’absence de traitement, elle peut s’étendre aux tissus profonds. En particulier, le type ulcéreux et le type du canthus interne peuvent infiltrer profondément l’orbite.
Les caractéristiques générales communes aux tumeurs malignes des paupières sont les sept éléments suivants.
En présence d’une ou plusieurs de ces caractéristiques dans une lésion palpébrale, une tumeur maligne doit être suspectée et une biopsie doit être réalisée activement.
Au début, il est souvent asymptomatique. Avec la progression de la lésion, les symptômes suivants apparaissent.
Les formes nodulaire et ulcéreuse sont les plus fréquentes cliniquement. Une étude multicentrique indienne a rapporté 51 % de forme nodulo-ulcéreuse et 42 % de forme nodulaire. 8) La taille médiane de la tumeur était de 12 mm et l’épaisseur de 4 mm. 8)
Caractérisée par un ulcère central ou une dépression centrale. Elle apparaît souvent noire ou brune en raison de la prolifération de cellules pigmentées, mais certains cas sont partiellement noirs ou sans pigmentation noire. Comme elle est d’origine épidermique, aucune lésion n’est observée sur la conjonctive palpébrale.
Forme nodulaire
Aspect : papule ou nodule nacré. Télangiectasies en surface.
Partie centrale : à mesure que la lésion s’agrandit, le centre peut se déprimer et former un ulcère (forme nodulo-ulcéreuse).
Caractéristiques histologiques : îlots tumoraux avec palissade périphérique et fentes.
Forme sclérodermiforme (infiltrante)
Aspect : induration plane cicatricielle. Limites floues, couleur blanche à jaunâtre.
Infiltration : forte tendance à l’infiltration profonde, risque élevé d’extension orbitaire.
Pronostic : taux de récidive élevé, classé comme sous-type à haut risque. Les formes morphéiforme, micronodulaire et basosquameuse sont également à haut risque.
Les lésions de la région canthale interne ont tendance à infiltrer profondément l’orbite, donc l’évaluation de l’extension orbitaire est particulièrement importante. Le carcinome basocellulaire pigmenté est observé chez 55 % des Indiens, contre 1 % à Paris et 45 % en Méditerranée, montrant des différences raciales. 8)
Histologiquement, les cellules tumorales sont CK5/6 positives, CK14 positives, CK20 négatives et BerEP4 positives. 3)
La paupière inférieure est la plus fréquente (50-66 %), suivie du canthus interne (13-30 %). 8) La paupière supérieure représente 15-16 % et le canthus externe 3-5 %. La région du canthus interne nécessite une attention particulière car elle a tendance à infiltrer les structures profondes de l’orbite.
Les principales causes et facteurs de risque du carcinome basocellulaire sont présentés ci-dessous.
Les facteurs augmentant le risque de métastases sont présentés ci-dessous.
| Facteur de risque | Remarques |
|---|---|
| Taille tumorale (taux de métastases de 25 % pour >5 cm, 50 % pour >10 cm) | Facteur le plus important1) |
| Homme | Différence selon le sexe1) |
| Carcinome basocellulaire récidivant | Risque accru de métastase en cas de récidive1) |
| Invasion périneurale | Constation histologique1) |
| Tumeur primitive du cuir chevelu ou du pavillon de l’oreille | Tendance métastatique accrue7) |
| Antécédents de radiothérapie ou immunosuppression | Facteurs liés au traitement1) |
La protection solaire par écran solaire, chapeau et lunettes de soleil est efficace en prévention primaire. Les UV (en particulier les UVB) étant le principal facteur environnemental, une protection solaire quotidienne est recommandée.
Le diagnostic définitif nécessite un examen histologique par biopsie incisionnelle. La concordance clinicopathologique est rapportée à 86 % pour le carcinome basocellulaire. 8)
Histologiquement, les cellules tumorales basophiles prolifèrent en formant des îlots de taille variable. La disposition palissadique des noyaux à la périphérie des îlots (palisading périphérique) est caractéristique. Des fentes se forment entre les îlots tumoraux et le stroma environnant. Les sous-types à haut risque (morpheaforme, infiltrant, micronodulaire) présentant un motif de croissance en nappes ou infiltrant ont un risque de récidive élevé.
L’examen histologique peropératoire rapide confirme l’absence de cellules tumorales aux marges de résection avant la reconstruction du défaut. Cependant, le diagnostic rapide n’est pas définitif. Il est impératif de vérifier sur les lames permanentes que les cellules tumorales ont bien été éliminées.
La classification TNM de l’AJCC 8e édition est utilisée pour évaluer la progression du CBC palpébral. 9)
La majorité des cas sont des stades précoces N0 (pas de métastase ganglionnaire) et M0 (pas de métastase à distance), et une résection curative pour pT1N0M0 donne un bon pronostic.
Les principales maladies à différencier du carcinome basocellulaire sont présentées ci-dessous.
| Maladie différentielle | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Trichoblastome | PHLDA1+, CK20+, AR−3) |
| Carcinome sébacé | AR diffus+, EMA+, extension pagétoïde3) |
| Naevus palpébral | Bénin, pigmentation, texture molle, présent depuis l’enfance |
| Kératose séborrhéique | Bénin, hyperkératose, surface rugueuse, verruqueux |
Le carcinome basocellulaire est la troisième tumeur maligne orbitaire invasive la plus fréquente (environ 10%)3), et une invasion orbitaire doit être envisagée en particulier pour les lésions du canthus interne.
La résection chirurgicale est la base du traitement standard. La plupart des formes nodulaires ont des limites relativement nettes et peuvent souvent être complètement retirées avec une marge de sécurité de 1 à 2 mm.
La stratégie de résection dépend de la localisation de la tumeur et de son type de croissance.
Une étude multicentrique indienne a rapporté une résection large dans 94 % des cas, un taux de récidive de 3 % et un taux de conservation du globe oculaire de 94 %. 8) L’exentération orbitaire a été nécessaire dans 5 % des cas. 8)
Les normes internationales (recommandations NCCN) préconisent une marge clinique de 4 mm pour les carcinomes basocellulaires à faible risque. 2) Le taux de récidive à 5 ans des carcinomes basocellulaires récidivants est élevé (11 à 17 %), pouvant nécessiter une nouvelle chirurgie ou un traitement adjuvant. 2)
La chirurgie micrographique de Mohs (MMS) consiste à retirer le tissu par fines couches et à évaluer en peropératoire toutes les marges de la pièce réséquée par coupes horizontales. 14) Elle est particulièrement utile pour les récidives, les sous-types à haut risque et les lésions du canthus interne, avec un taux de récidive à 5 ans très faible, d’environ 1 % pour les lésions primaires. 14) En Amérique du Nord et en Europe, elle est largement utilisée comme technique standard pour les carcinomes basocellulaires périorbitaires. 15)
Une analyse de base de données australienne sur 7 ans de la chirurgie de Mohs pour les carcinomes basocellulaires périorbitaires a montré, sur plus de 1 000 cas, un taux de récidive de 1,0 %, la seule marge histologiquement positive étant un facteur de risque indépendant de récidive. 14)
La technique de reconstruction est choisie en fonction de la taille du déficit palpébral après résection. 11)
| Taille du déficit | Technique chirurgicale |
|---|---|
| ≤ 1/4 (petit déficit) | Suture directe |
| 1/4 à 1/2 (déficit modéré) | Lambeau de rotation de Tenzel |
| > 1/2, grand déficit de la paupière supérieure | Procédé de Cutler-Beard (lambeau ponté de la paupière inférieure) |
| > 1/2, grand déficit de la paupière inférieure | Procédé de Hughes (lambeau tarso-conjonctival de la paupière supérieure) + greffe de peau/lambeau |
En cas d’infiltration orbitaire confirmée, une exentération orbitaire (incluant le globe) ou une éviscération orbitaire peut être nécessaire. 10) Une approche multidisciplinaire est importante dans la prise en charge du CBC avec infiltration orbitaire. 13)
Elle est envisagée chez les patients en mauvais état général ou âgés qui ne peuvent pas tolérer une résection radicale. Le taux de récidive est rapporté à 7,4 % pour le carcinome basocellulaire primaire et à 9,5 % pour le carcinome basocellulaire récidivant. 2) Le taux de contrôle local diminue avec l’augmentation de la taille de la tumeur et de la profondeur d’infiltration, atteignant 80 à 85 %, et tombe à 50 à 75 % en cas d’infiltration osseuse ou cartilagineuse. 1)
Immunothérapie locale
Crème d’imiquimod à 5 % : immunomodulateur topique pour le carcinome basocellulaire superficiel. Utilisé pour les lésions superficielles lorsque la résection chirurgicale est difficile.
Traitement médicamenteux systémique
Vismodégib : inhibiteur de la voie Hedgehog (inhibiteur de SMO). Taux de réponse de 30 % dans le carcinome basocellulaire métastatique et de 43 % dans le carcinome basocellulaire localement avancé (essai Erivance). 1)
Sonidégib : inhibiteur de la voie Hedgehog. Taux de réponse de 36 % à la dose de 200 mg/jour (essai BOLT). 1)
Cémiplimab : inhibiteur de PD-1. Approuvé chez les patients résistants ou intolérants aux inhibiteurs de la voie Hedgehog. Taux de réponse de 32 % (essai de phase 2). 1)
Pour les cas localement avancés ou métastatiques, on utilise des inhibiteurs de la voie Hedgehog (Vismodégib, Sonidégib) ou des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (Cémiplimab). 1) La radiothérapie est indiquée pour les cas où la résection curative est difficile. La crème d’imiquimod à 5 % est une option pour le carcinome basocellulaire superficiel. Cependant, la résection chirurgicale reste le traitement de première intention.
Pour le type nodulaire, une marge de sécurité de 1 à 2 mm est recommandée ; pour les lésions du bord palpébral, une résection incluant la plaque tarsienne ; pour le type ulcéreux, une marge profonde large est recommandée. La vérification des marges par coupes congelées peropératoires et par examen histologique définitif est importante. Chez les patients en mauvais état général ou âgés pour lesquels une résection curative est difficile, la radiothérapie peut être envisagée.
La chirurgie de Mohs (MMS) est une technique qui consiste à évaluer en peropératoire toutes les marges du tissu excisé par des coupes horizontales. 14) Par rapport à la résection chirurgicale conventionnelle, elle permet un meilleur taux de conservation tissulaire, et le taux de récidive à 5 ans pour les cas primaires est très faible, autour de 1 %. Elle est particulièrement utile pour les cas de récidive, les sous-types à haut risque, et les lésions de la commissure interne, où l’évaluation des marges est cruciale.
L’activation anormale de la voie de signalisation Hedgehog joue un rôle central dans le développement du carcinome basocellulaire. Normalement, la protéine PTCH1 (Patched 1) inhibe SMO (Smoothened), et en l’absence de ligand Hedgehog, les facteurs de transcription GLI restent inactifs.
Dans le carcinome basocellulaire, une mutation inactivatrice du gène PTCH (9q22.3) ou une mutation activatrice de SMO entraîne une activation constitutive de SMO. En conséquence, le facteur de transcription GLI se déplace dans le noyau et la transcription des gènes cibles impliqués dans la prolifération cellulaire, la survie et l’angiogenèse est augmentée. Une activation anormale de cette voie est confirmée dans jusqu’à 90 % des carcinomes basocellulaires. 1)4)
On pense que la tumeur provient des ébauches des annexes épidermiques. Les cellules tumorales forment des structures cordées ou insulaires, et une caractéristique histopathologique est la présence d’un palissade périphérique. Les sous-types présentant un motif de croissance en nappe ou infiltrant (type morphéiforme, infiltrant, micronodulaire) présentent un risque élevé de récidive et sont classés comme sous-types à haut risque. 1)6)
Les types ulcéreux et canthal interne sont particulièrement infiltrants localement. Dans le canthus interne, où il n’y a pas de barrière anatomique du tarse, la tumeur peut s’infiltrer profondément dans l’orbite, nécessitant parfois une énucléation orbitaire. 10)
Casey MC et al. (2021) ont rapporté un essai de phase 2 du Cemiplimab pour le carcinome basocellulaire avancé. 1) Chez les patients atteints de carcinome basocellulaire localement avancé ou métastatique résistant ou intolérant aux inhibiteurs de la voie Hedgehog, un taux de réponse de 32 % et une durée de réponse de plus d’un an ont été atteints.
L’essai de la thérapie combinée Nivolumab (inhibiteur de PD-1) et Ipilimumab (inhibiteur de CTLA-4) est en cours, et les résultats futurs sont attendus. 1) En tant que tendance récente pour les tumeurs palpébrales en général, l’application de la thérapie photo-immunologique et de la thérapie médicamenteuse locale au CBC palpébral est également étudiée. 12)
Le pronostic du carcinome basocellulaire métastatique selon la voie métastatique est présenté ci-dessous. La survie médiane pour les métastases lymphatiques est de 87 mois 1)4), pour les métastases hématogènes de 24 mois 1)4), et pour les métastases osseuses de 12 mois 7). Les sites métastatiques les plus fréquents sont les ganglions lymphatiques (60 %), suivis des poumons (42 %), des os (10 %) et de la peau (10 %). 7) Dans une revue de 7 cas de carcinome basocellulaire métastatique d’origine cervico-faciale, le délai médian jusqu’à la métastase était de 3 ans. 4)
Ryan SE et al. (2024) ont rapporté une approche multidisciplinaire comprenant chirurgie, Vismodegib et radiothérapie (25 Gy/5 fractions) pour un carcinome basocellulaire avec métastases thoraciques. 5) Une bonne réponse au Vismodegib a été confirmée, ce qui est remarquable comme exemple de l’efficacité des inhibiteurs de la voie Hedgehog dans le carcinome basocellulaire métastatique.
La chimiothérapie (à base de platine, etc.) est une option de deuxième ou troisième ligne lorsque les inhibiteurs de la voie Hedgehog et l’immunothérapie sont inefficaces, et son rôle est limité. 1)7)
