Ung thư biểu mô tế bào đáy là khối u ác tính phát sinh từ sự tăng sinh tân sản của các tế bào đáy của thượng bì hướng về trung bì. Người ta cho rằng nó bắt nguồn từ mầm của các phần phụ của da. Đây là khối u ác tính phổ biến nhất ở mi mắt, khả năng tăng sinh tế bào thấp hơn các khối u ác tính khác, và là khối u mức độ thấp không di căn xa. Vị trí ưa thích là mi dưới, gần bờ mi và lông mi. Cũng gặp ở góc trong và góc ngoài mắt.
Ung thư biểu mô tế bào đáy chiếm khoảng 80% ung thư da không phải hắc tố1) và 70-80% tổng số khối u ác tính da.2) Ở phương Tây, nó chiếm 82-91% khối u ác tính mi mắt8), nhưng ở châu Á dao động từ 11-65% tùy theo khu vực.8) Trong một nghiên cứu trên 536 ca tại Ấn Độ, ung thư biểu mô tế bào đáy chiếm 24% khối u ác tính mi mắt, tuổi khởi phát trung bình là 60.8)
Tỷ lệ mắc ở châu Âu tăng 5% trong 10 năm qua.2) Tỷ lệ tử vong dưới 1%.6) Phân bố vị trí ở mi mắt: mi dưới 59%, góc trong 13-30%, mi trên 15-16%, góc ngoài 3-5%.8)
Di căn xa cực kỳ hiếm. Tỷ lệ di căn được báo cáo là 0,0028-0,55%1), và tỷ lệ tử vong dưới 1%6), do đó được xếp vào khối u mức độ thấp. Tuy nhiên, xâm lấn tại chỗ mạnh, nếu không điều trị có thể lan rộng vào các mô sâu. Đặc biệt thể loét và góc trong có thể xâm nhập sâu vào hốc mắt.
Có bảy đặc điểm chung của u ác tính mi mắt được biết đến.
Ở các tổn thương mi mắt có một hoặc nhiều dấu hiệu này, cần nghi ngờ u ác tính và tiến hành sinh thiết tích cực.
Thường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu. Khi tổn thương tiến triển, các triệu chứng sau xuất hiện.
Thể nốt và thể loét là hai thể lâm sàng thường gặp nhất. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Ấn Độ, thể nốt-loét chiếm 51% và thể nốt chiếm 42%. 8) Đường kính khối u trung bình được báo cáo là 12 mm, độ dày 4 mm. 8)
Đặc trưng bởi vết loét trung tâm hoặc lõm trung tâm. Thường có màu đen hoặc nâu do tăng sinh tế bào sắc tố, nhưng có trường hợp một phần màu đen và trường hợp không có màu đen. Vì có nguồn gốc từ thượng bì, không có tổn thương trên bề mặt kết mạc mi.
Thể nốt
Hình dạng: Sẩn hoặc nốt có ánh ngọc trai. Có giãn mao mạch trên bề mặt.
Trung tâm: Khi tổn thương to ra, trung tâm có thể lõm xuống và hình thành vết loét (thể nốt-loét).
Đặc điểm mô học: Các đảo tế bào u với sự sắp xếp hình hàng rào ngoại vi (peripheral palisading) và các khe hở đặc trưng.
Thể xơ cứng (thể xâm lấn)
Hình dạng: Mảng cứng phẳng giống sẹo. Ranh giới không rõ, màu trắng đến vàng.
Xâm lấn: Xu hướng xâm lấn sâu mạnh, nguy cơ cao lan rộng vào hốc mắt.
Tiên lượng: Tỷ lệ tái phát cao, được phân loại là phân nhóm nguy cơ cao. Thể morpheaform, thể vi nốt và thể basosquamous cũng có nguy cơ cao.
Tổn thương ở góc trong mắt có xu hướng xâm lấn sâu vào hốc mắt, do đó việc đánh giá sự lan rộng vào hốc mắt đặc biệt quan trọng. Ung thư biểu mô tế bào đáy sắc tố gặp ở 55% người Ấn Độ, trong khi ở Paris là 1% và ở Địa Trung Hải là 45%, cho thấy sự khác biệt chủng tộc. 8)
Về mô bệnh học, tế bào u dương tính với CK5/6, dương tính với CK14, âm tính với CK20 và dương tính với BerEP4. 3)
Mí dưới là phổ biến nhất (50-66%), tiếp theo là góc trong mắt (13-30%). 8) Mí trên chiếm 15-16%, góc ngoài mắt chiếm 3-5%, ít gặp hơn. Vùng góc trong cần chú ý vì có xu hướng xâm lấn sâu vào hốc mắt.
Dưới đây là các nguyên nhân chính và yếu tố làm tăng nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào đáy.
Dưới đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ di căn.
| Yếu tố Nguy cơ | Ghi chú |
|---|---|
| Kích thước khối u (>5 cm: tỷ lệ di căn 25%, >10 cm: 50%) | Yếu tố lớn nhất 1) |
| Nam giới | Có khác biệt giới tính1) |
| Ung thư tế bào đáy tái phát | Nguy cơ di căn tăng ở các trường hợp tái phát1) |
| Xâm lấn quanh dây thần kinh | Kết quả mô học1) |
| U nguyên phát ở da đầu hoặc vành tai | Xu hướng di căn tăng7) |
| Tiền sử xạ trị hoặc ức chế miễn dịch | Yếu tố liên quan đến điều trị1) |
Bảo vệ khỏi tia cực tím bằng kem chống nắng, mũ và kính râm có hiệu quả như phòng ngừa chính. Vì tia cực tím (đặc biệt là UVB) là yếu tố môi trường lớn nhất, nên thực hiện các biện pháp bảo vệ tia cực tím hàng ngày.
Xét nghiệm mô học bằng sinh thiết rạch là cần thiết để chẩn đoán xác định. Tỷ lệ tương hợp lâm sàng-bệnh học đối với ung thư biểu mô tế bào đáy được báo cáo là 86%. 8)
Về mặt mô học, các tế bào u ưa kiềm tăng sinh tạo thành các đảo với kích thước khác nhau. Sự sắp xếp hình hàng rào của nhân ở rìa đảo (palisading ngoại vi) là đặc trưng. Các khe hở hình thành giữa các đảo u và mô đệm xung quanh. Các phân nhóm nguy cơ cao (dạng morpheaform, dạng thâm nhiễm, dạng vi nốt) có kiểu tăng trưởng dạng tấm hoặc thâm nhiễm có nguy cơ tái phát cao hơn.
Trong quá trình phẫu thuật, sự hiện diện của tế bào u tại rìa cắt được kiểm tra bằng xét nghiệm bệnh lý nhanh, sau đó tái tạo khuyết hổng. Tuy nhiên, chẩn đoán nhanh không phải là chẩn đoán cuối cùng. Cần phải xác nhận rằng các tế bào u đã được loại bỏ hoàn toàn trên tiêu bản vĩnh viễn.
Để đánh giá tiến triển của BCC mí mắt, sử dụng phân loại TNM của AJCC phiên bản thứ 8. 9)
Phần lớn các trường hợp là giai đoạn sớm (N0, M0) và tiên lượng tốt sau phẫu thuật cắt bỏ triệt để pT1N0M0.
Dưới đây là các bệnh chính cần phân biệt với ung thư biểu mô tế bào đáy.
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| U nguyên bào ba | PHLDA1+, CK20+, AR−3) |
| Ung thư biểu mô tuyến bã | AR lan tỏa+, EMA+, lan rộng dạng Paget3) |
| Nevus mi mắt | Lành tính, sắc tố, kết cấu mềm, tồn tại từ thời thơ ấu |
| Dày sừng tiết bã | Lành tính, tăng sừng, bề mặt thô ráp, dạng mụn cóc |
Ung thư biểu mô tế bào đáy là khối u ác tính xâm lấn hốc mắt phổ biến thứ ba (khoảng 10%)3), và cần xem xét xâm lấn hốc mắt đặc biệt ở các tổn thương góc trong.
Phẫu thuật cắt bỏ là nền tảng của điều trị tiêu chuẩn. Hầu hết các dạng nốt có ranh giới tương đối rõ ràng và thường có thể được cắt bỏ hoàn toàn với biên an toàn 1-2 mm.
Kế hoạch cắt bỏ khác nhau tùy thuộc vào vị trí khối u và kiểu phát triển.
Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Ấn Độ, cắt bỏ rộng được thực hiện ở 94% trường hợp, tỷ lệ tái phát là 3%, tỷ lệ bảo tồn mắt là 94%. 8) Phẫu thuật nội soi hốc mắt cần thiết ở 5% trường hợp. 8)
Tiêu chuẩn quốc tế (hướng dẫn NCCN) khuyến nghị biên lâm sàng 4 mm cho ung thư biểu mô tế bào đáy nguy cơ thấp. 2) Tỷ lệ tái phát trong 5 năm của ung thư biểu mô tế bào đáy tái phát là 11-17%, có thể cần phẫu thuật lại hoặc điều trị bổ trợ. 2)
Phẫu thuật vi phẫu Mohs (MMS) là kỹ thuật cắt bỏ mô thành từng lớp mỏng và kiểm tra tất cả các diện cắt của mô đã cắt bằng các lát cắt ngang trong mổ. 14) Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho các trường hợp tái phát, phân nhóm nguy cơ cao và tổn thương ở khóe mắt trong, với tỷ lệ tái phát trong 5 năm khoảng 1% đối với trường hợp nguyên phát. 14) Ở Bắc Mỹ và châu Âu, phẫu thuật Mohs đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn cho ung thư biểu mô tế bào đáy quanh mắt. 15)
Trong phân tích cơ sở dữ liệu 7 năm tại Úc về phẫu thuật Mohs cho ung thư biểu mô tế bào đáy quanh mắt, trên 1000 trường hợp, tỷ lệ tái phát là 1,0% và chỉ có diện cắt dương tính về mô học là yếu tố nguy cơ độc lập cho tái phát. 14)
Kỹ thuật tái tạo được lựa chọn dựa trên kích thước khuyết hổng mi mắt sau cắt bỏ. 11)
| Kích thước khuyết hổng | Kỹ thuật phẫu thuật |
|---|---|
| ≤1/4 (khuyết hổng nhỏ) | Khâu trực tiếp |
| 1/4 đến 1/2 (khuyết hổng trung bình) | Vạt xoay Tenzel |
| >1/2, khuyết hổng lớn mi trên | Phương pháp Cutler-Beard (vạt cầu từ mi dưới) |
| >1/2, khuyết hổng lớn mi dưới | Phương pháp Hughes (vạt sụn-kết mạc mi trên) + ghép da/vạt da |
Nếu xác nhận có xâm lấn hốc mắt, có thể cần phẫu thuật nạo hốc mắt (bao gồm nhãn cầu) hoặc lấy bỏ nội dung hốc mắt. 10) Cần có cách tiếp cận đa ngành trong quản lý BCC xâm lấn hốc mắt. 13)
Được xem xét khi bệnh nhân có tình trạng toàn thân kém hoặc cao tuổi không thể chịu được phẫu thuật cắt bỏ triệt để. Tỷ lệ tái phát được báo cáo là 7,4% đối với BCC nguyên phát và 9,5% đối với BCC tái phát. 2) Tỷ lệ kiểm soát tại chỗ giảm khi kích thước u và độ sâu xâm lấn tăng, xuống còn 80–85%, và giảm xuống 50–75% khi có xâm lấn xương/sụn. 1)
Liệu pháp miễn dịch tại chỗ
Kem Imiquimod 5%: Thuốc kích thích miễn dịch tại chỗ cho ung thư biểu mô tế bào đáy nông. Dùng cho các tổn thương nông khó phẫu thuật cắt bỏ.
Điều trị Thuốc Toàn thân
Vismodegib: Thuốc ức chế đường dẫn truyền Hedgehog (ức chế SMO). Tỷ lệ đáp ứng 30% trong ung thư biểu mô tế bào đáy di căn và 43% trong tiến triển tại chỗ (thử nghiệm Erivance). 1)
Sonidegib: Thuốc ức chế đường dẫn truyền Hedgehog. Tỷ lệ đáp ứng 36% với liều 200 mg/ngày (thử nghiệm BOLT). 1)
Cemiplimab: Thuốc ức chế PD-1. Được phê duyệt cho các trường hợp kháng hoặc không dung nạp với thuốc ức chế đường Hedgehog. Tỷ lệ đáp ứng 32% (giai đoạn 2). 1)
Đối với các trường hợp tiến triển tại chỗ hoặc di căn, sử dụng thuốc ức chế đường Hedgehog (Vismodegib và Sonidegib) và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Cemiplimab). 1) Xạ trị được chỉ định cho các trường hợp khó cắt bỏ triệt để. Kem Imiquimod 5% là một lựa chọn cho ung thư biểu mô tế bào đáy nông. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ vẫn là lựa chọn đầu tiên.
Đối với thể nốt, biên độ an toàn 1-2 mm; tổn thương bờ mi được cắt bỏ cùng với sụn mi; thể loét cần biên độ sâu hơn. Kiểm tra mô đông lạnh trong mổ và tiêu bản cố định rất quan trọng để xác nhận ranh giới. Ở bệnh nhân có tình trạng toàn thân kém hoặc người già khó cắt bỏ triệt để, cân nhắc xạ trị.
Phẫu thuật Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS) là kỹ thuật trong đó tất cả các mép của mô cắt bỏ được kiểm tra theo mặt cắt ngang trong khi phẫu thuật. 14) So với phẫu thuật cắt bỏ thông thường, tỷ lệ bảo tồn mô cao hơn và tỷ lệ tái phát trong 5 năm đối với trường hợp nguyên phát khoảng 1%, rất thấp. Đặc biệt hữu ích cho các trường hợp tái phát, thể phụ nguy cơ cao và tổn thương ở góc trong mắt, nơi việc đánh giá mép cắt rất quan trọng.
Sự hoạt hóa bất thường của con đường tín hiệu Hedgehog đóng vai trò trung tâm trong sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào đáy. Ở trạng thái bình thường, protein PTCH1 (Patched 1) ức chế SMO (Smoothened), và các yếu tố phiên mã GLI vẫn ở trạng thái không hoạt động khi không có phối tử Hedgehog.
Trong ung thư biểu mô tế bào đáy, các đột biến bất hoạt gen PTCH (9q22.3) hoặc đột biến hoạt hóa SMO dẫn đến hoạt hóa cấu thành SMO. Kết quả là yếu tố phiên mã GLI di chuyển vào nhân, làm tăng phiên mã các gen đích liên quan đến tăng sinh tế bào, sống sót và tạo mạch. Sự hoạt hóa bất thường của con đường này đã được xác nhận trong tới 90% ung thư biểu mô tế bào đáy.1)4)
Khối u được cho là có nguồn gốc từ mầm của phần phụ da. Các tế bào khối u tạo thành cấu trúc dạng dây hoặc đảo, và thể hiện sự sắp xếp hàng rào ngoại vi như đặc điểm mô bệnh học. Các phân nhóm có kiểu tăng trưởng dạng tấm hoặc xâm nhập (thể morphea, thể xâm nhập, thể vi nốt) có nguy cơ tái phát cao và được phân loại là loại nguy cơ cao.1)6)
Thể loét và thể góc trong có khả năng xâm nhập cục bộ đặc biệt mạnh. Ở góc trong, nơi không có rào cản giải phẫu như sụn mi, khối u có thể xâm nhập sâu vào hốc mắt, có thể phải cắt bỏ hốc mắt.10)
Casey MC và cộng sự (2021) đã báo cáo thử nghiệm giai đoạn 2 của Cemiplimab cho ung thư biểu mô tế bào đáy tiến triển.1) Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào đáy tiến triển tại chỗ hoặc di căn kháng hoặc không dung nạp với thuốc ức chế con đường Hedgehog, đạt tỷ lệ đáp ứng 32% và thời gian đáp ứng hơn một năm.
Liệu pháp kết hợp Nivolumab (chất ức chế PD-1) và Ipilimumab (chất ức chế CTLA-4) đang được tiến hành thử nghiệm và kết quả trong tương lai đang được chờ đợi.1) Là xu hướng mới nhất trong các khối u mí mắt nói chung, ứng dụng liệu pháp quang miễn dịch và liệu pháp thuốc tại chỗ cho BCC mí mắt cũng đang được nghiên cứu.12)
Dưới đây là tiên lượng ung thư biểu mô tế bào đáy di căn theo đường di căn. Thời gian sống trung bình đối với di căn đường bạch huyết là 87 tháng1)4), di căn đường máu là 24 tháng1)4), và di căn xương là 12 tháng7). Các vị trí di căn phổ biến nhất là hạch bạch huyết (60%), tiếp theo là phổi (42%), xương (10%) và da (10%).7) Trong một đánh giá 7 trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy di căn từ vùng đầu cổ, thời gian trung bình đến di căn là 3 năm.4)
Ryan SE và cộng sự (2024) đã báo cáo một phương pháp tiếp cận đa mô thức đối với ung thư biểu mô tế bào đáy di căn đến đốt sống ngực, bao gồm phẫu thuật, Vismodegib và xạ trị (25 Gy/5 phân liều). 5) Đã xác nhận đáp ứng tốt với Vismodegib, đây là một ví dụ đáng chú ý về hiệu quả của thuốc ức chế con đường Hedgehog trong ung thư biểu mô tế bào đáy di căn.
Hóa trị (ví dụ platinum) là lựa chọn hàng thứ hai hoặc thứ ba khi thuốc ức chế con đường Hedgehog và liệu pháp miễn dịch không hiệu quả, và vai trò của nó còn hạn chế. 1)7)
