U vàng mi mắt

Các điểm chính trong nháy mắt

U vàng mi mắt (xanthelasma palpebrarum) là một loại u vàng được hình thành do sự tập trung của các tế bào bọt (foam cells) chứa lipid trong lớp hạ bì.
Thường xuất hiện dưới dạng các mảng nổi phẳng màu vàng, ranh giới rõ ở góc trong của mi mắt trên, thường đối xứng hai bên.
Khoảng 50% trường hợp có kèm rối loạn lipid máu (đặc biệt là tăng cholesterol LDL), nhưng cũng có thể xảy ra ở người có lipid bình thường.
Đã được báo cáo là một dấu hiệu nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch, do đó khuyến nghị xét nghiệm máu (hồ sơ lipid) khi phát hiện.
Điều trị chủ yếu dựa trên nhu cầu thẩm mỹ, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, laser bốc hơi hoặc bôi axit trichloroacetic. Tỷ lệ tái phát cao (26-60%).
Nếu có tăng lipid máu, các tổn thương có thể thu nhỏ khi dùng thuốc statin, và quản lý bệnh nền rất quan trọng để ngăn ngừa tái phát.
Khi kết hợp với giả u đàn hồi (PXE), cần chú ý đến sự phát triển của các vệt mạch máu và tân mạch hoàng điểm.

1. U vàng mi mắt là gì?

U vàng mi mắt (xanthelasma palpebrarum) là một loại u vàng (xanthoma) thường gặp sau tuổi trung niên. Nó được hình thành do sự tập trung của các tế bào mô chứa lipid (tế bào bọt) trong lớp hạ bì, gây ra các mảng nổi phẳng màu vàng, ranh giới rõ ở góc trong của mi mắt trên. Thường xuất hiện đối xứng hai bên.

Dịch tễ học

Tỷ lệ hiện mắc ở người trưởng thành nói chung được báo cáo khoảng 0,56-1,5% ¹⁾
Hơi phổ biến hơn ở nữ giới (tỷ lệ giới tính ≈ 1:1,3) ¹⁾
Thường gặp sau tuổi trung niên (trung niên trở lên)
Tần suất chẩn đoán bệnh lý trong số các khối u lành tính mi mắt khoảng 5% (3/64 mắt)
Thường liên quan đến tăng lipid máu (đặc biệt là tăng cholesterol LDL)
Khoảng 50% trường hợp có rối loạn lipid máu²⁾
Có u vàng mí mắt với lipid bình thường ngay cả khi lipid máu bình thường²⁾
Trong tăng cholesterol máu gia đình, u vàng mí mắt thường đi kèm³⁾

Q U vàng mí mắt có nghĩa là cholesterol cao không?

Khoảng 50% trường hợp có rối loạn lipid máu, nhưng 50% còn lại có lipid máu bình thường. Ngay cả với lipid bình thường, vẫn có thể xảy ra do rối loạn chuyển hóa lipid tại chỗ, vì vậy “u vàng” không nhất thiết là “tăng lipid máu”. Tuy nhiên, để đánh giá nguy cơ tim mạch, nên xét nghiệm máu (cholesterol toàn phần, LDL, HDL, triglyceride) khi phát hiện.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh lâm sàng của u vàng mí mắt: khối phẳng màu vàng ở mi trên và mi dưới góc trong mắt

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

Thấy khối phẳng màu vàng ranh giới rõ ở góc trong mi trên và mi dưới (u vàng mí mắt xanthelasma palpebrarum) đối xứng hai bên. Tương ứng với khối phẳng màu vàng ở mi trên góc trong được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Phàn nàn chính là vấn đề thẩm mỹ do khối phẳng màu vàng
Không đau và thường không ảnh hưởng đến chức năng thị giác
Tăng dần nhưng tăng nhanh hiếm gặp

Dấu hiệu lâm sàng

Thường xuất hiện dưới dạng khối phẳng màu vàng ranh giới rõ ở mi trên góc trong
Bề mặt nhẵn, mềm và đàn hồi
Thường xuất hiện đối xứng hai bên
Cũng có thể xuất hiện ở mí mắt dưới¹⁾
Kích thước tổn thương thay đổi từ vài mm đến vài cm

Triệu chứng mắt khi kết hợp với u vàng giả đàn hồi (PXE)

U vàng giả đàn hồi là bệnh di truyền với thoái hóa và đứt gãy các sợi đàn hồi của da, có di truyền trội và lặn trên nhiễm sắc thể thường. Các triệu chứng mắt sau đây xuất hiện.

U vàng xuất hiện ở cả hai mí mắt
Đứt màng Bruch gây ra các vệt mạch võng mạc quanh gai thị
Sự kết hợp giữa PXE và vệt mạch võng mạc được gọi là hội chứng Grönblad-Strandberg
Bất thường màu sắc đáy mắt: đáy mắt dạng vỏ cam
Khi tổn thương lan đến hoàng điểm, dẫn đến tân mạch hoàng điểm

Q U vàng mí mắt có làm giảm thị lực không?

U vàng mí mắt thông thường chỉ là vấn đề thẩm mỹ, không ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Tuy nhiên, khác khi kết hợp với u vàng giả đàn hồi (PXE). Trong PXE, màng Bruch của võng mạc bị đứt, gây ra các vệt mạch võng mạc dẫn đến tân mạch hắc mạc, tiến triển thành tân mạch hoàng điểm và có thể gây giảm thị lực. Nếu có các sẩn nhỏ màu vàng ở cổ hoặc nách, hãy nghi ngờ PXE và đi khám mắt toàn diện.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nhiều yếu tố liên quan đến sự phát triển của u vàng mí mắt.

Tăng cholesterol LDL: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. LDL bị oxy hóa được đại thực bào da hấp thu tạo thành tế bào bọt ²⁾
Tăng cholesterol máu gia đình: Đột biến gen LDLR, APOB, PCSK9 gây ra tỷ lệ cao u vàng mí mắt ³⁾
U vàng với lipid máu bình thường: Có thể xảy ra ngay cả khi lipid máu bình thường do tăng hoạt động lipoprotein lipase tại chỗ ²⁾
Đái tháo đường: Làm tăng nguy cơ thông qua rối loạn chuyển hóa lipid ¹⁾
Suy giáp: Có thể là yếu tố nguy cơ thông qua tăng LDL ¹⁾
Nguy cơ tim mạch: U vàng mí mắt được coi là dấu hiệu nguy cơ độc lập đối với bệnh xơ vữa động mạch (bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ) ⁴⁾
U vàng giả đàn hồi (PXE): Bệnh di truyền do đột biến gen ABCC6. Xảy ra vôi hóa và đứt gãy các sợi đàn hồi toàn thân

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Các điểm chẩn đoán

Về mặt lâm sàng, các trường hợp điển hình có thể được chẩn đoán chỉ bằng khám trực quan. Các dấu hiệu sau được xác nhận.

Các nốt phồng màu vàng, phẳng hai bên ở mí mắt trên phía mũi (góc trong) ở người trung niên trở lên
Ran giới rõ, bề mặt nhẵn, không đau
Đối xứng hai bên

Trong các trường hợp không điển hình hoặc khi nghi ngờ chẩn đoán, chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết cắt bỏ. Về mô bệnh học, thấy sự tập trung của các tế bào bọt (đại thực bào thực bào lipid) ở lớp trung bì.

Khảo sát toàn thân

Để tầm soát tăng lipid máu, thực hiện các xét nghiệm sau:

Cholesterol toàn phần huyết thanh
Cholesterol LDL (phương pháp Friedewald hoặc phương pháp trực tiếp)
Cholesterol HDL
Triglyceride (máu lúc đói)

Nếu nghi ngờ PXE, bổ sung các xét nghiệm sau:

Sinh thiết da (để xác nhận vôi hóa và đứt gãy sợi đàn hồi)
Xét nghiệm gen ABCC6⁵⁾
Khám đáy mắt (để phát hiện vân mạch võng mạc hoặc đáy mắt da cam)
Chụp mạch huỳnh quang (để đánh giá tân mạch hắc mạc)

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cần phân biệt	Điểm phân biệt
Chắp	Viêm, ranh giới không rõ, ấn đau
U tuyến bã	Nốt trắng đến vàng ở bờ mi mắt, dạng cuộn não
U giả đàn hồi dạng vàng (PXE)	Sẩn vàng trên da (cổ, nách) kèm vân mạch võng mạc
U mỡ	Khối mềm dưới da, màu vàng nhạt
Thoát vị mỡ hốc mắt	Mềm, di động, kích thước thay đổi theo áp lực nội nhãn

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Vàng mí mắt là lành tính, nếu không có vấn đề thẩm mỹ thì có thể theo dõi. Nếu muốn điều trị, chọn một trong các phương pháp sau.

Điều trị bệnh nền

Nếu có tăng lipid máu, kiểm soát lipid bằng thuốc statin (ví dụ: atorvastatin 10-20 mg/ngày) có thể làm giảm vàng mí. Xử lý nguyên nhân cơ bản cũng quan trọng để ngăn tái phát.

So sánh các phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị	Chỉ định	Tỷ lệ tái phát	Ghi chú
Phẫu thuật cắt bỏ	Lớn / ưu tiên thẩm mỹ	26-40%	Hiệu quả nhưng để lại sẹo
Bôi axit trichloroacetic (TCA) tại chỗ	Muốn can thiệp tối thiểu	30-60%	Đốt hóa học với nồng độ 50-100% ⁷⁾
Bốc hơi bằng laser CO2	Nhỏ / ưu tiên thẩm mỹ	10-30%	Sẹo tối thiểu, bốc hơi chính xác ⁷⁾
Bốc hơi bằng laser Er:YAG	Bốc hơi chính xác	10-30%	Phù hợp với tổn thương nông và nhỏ⁸⁾
Điều trị bằng sóng cao tần (RF)	Tổn thương nhỏ	Chưa được thiết lập	Xâm lấn tối thiểu⁶⁾

Chi tiết từng phương pháp điều trị

Phẫu thuật cắt bỏ: Phương pháp cơ bản khi có nhu cầu thẩm mỹ. Thực hiện cắt hình thoi với diện an toàn, nếu khuyết hổng lớn có thể cần vạt da hoặc ghép da. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật được báo cáo là 26-40%⁶⁾.

Bôi axit trichloroacetic (TCA) tại chỗ: Phương pháp xâm lấn tối thiểu bằng cách bôi TCA nồng độ 50-100% trực tiếp lên tổn thương để gây đông máu và hoại tử hóa học. Không cần gây mê và có thể thực hiện ngoại trú. Thường cần nhiều lần điều trị, tỷ lệ tái phát cao (30-60%). Có nguy cơ tăng sắc tố và sẹo⁷⁾.

Bốc hơi bằng laser CO2: Phương pháp làm bay hơi tổn thương bằng laser. Ưu điểm là sẹo sau lành vết thương tối thiểu. Có xu hướng tỷ lệ tái phát thấp hơn so với TCA⁷⁾.

Laser Er:YAG: Cho phép bốc hơi chính xác, phù hợp với tổn thương nông và nhỏ. Có báo cáo cho thấy tỷ lệ tái phát và biến chứng tương đương với phẫu thuật cắt bỏ⁸⁾.

Q U vàng mi mắt có tái phát sau điều trị không?

Tỷ lệ tái phát khác nhau tùy theo phương pháp điều trị, nhưng nhìn chung cao (26-60%), đặc biệt nếu tăng lipid máu không được điều trị. Ngay cả sau phẫu thuật cắt bỏ vẫn có thể tái phát, do đó quản lý lipid bằng statin v.v. rất quan trọng để phòng ngừa tái phát. Nếu tái phát nhiều lần, có thể cần điều trị xâm lấn hơn (cắt bỏ rộng hơn và ghép da).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế hình thành tế bào bọt

Bản chất của u vàng mí mắt là sự tập trung của các đại thực bào đã thực bào lipid (tế bào bọt) trong lớp hạ bì.

LDL và LDL oxy hóa từ máu lắng đọng ở hạ bì và được các đại thực bào thường trú trong mô hấp thu. LDL oxy hóa được hấp thu với số lượng lớn vào đại thực bào thông qua các thụ thể scavenger (SR-A và CD36), và biến đổi thành tế bào bọt giàu lipid²⁾. Sự gia tăng hoạt động của lipoprotein lipase tại chỗ cũng được cho là có liên quan đến sự tích tụ lipid²⁾. Các tế bào bọt tập trung tạo thành các khối nhô lên dẹt màu vàng trong hạ bì.

Về mô bệnh học, có một lớp sợi collagen thô dưới biểu bì, và các đại thực bào đã thực bào lipid (tế bào bọt) tập trung lại. Đôi khi có thể hình thành tế bào khổng lồ đa nhân.

Sinh lý bệnh của u vàng giả đàn hồi (PXE)

PXE là bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường do đột biến gen ABCC6 (nhiễm sắc thể 16 p13.1)⁵⁾. Mất chức năng của protein ABCC6 (MRP6) làm suy giảm sự bài tiết pyrophosphate vô cơ (chất ức chế vôi hóa) vào các sợi đàn hồi. Kết quả là xảy ra vôi hóa tiến triển, thoái hóa và đứt gãy các sợi đàn hồi một cách toàn thân, chủ yếu ở da, mạch máu và màng Bruch của đáy mắt.

Ở đáy mắt, diễn ra trình tự sau:

Các sợi đàn hồi của màng Bruch (màng nâng đỡ đáy mắt) bị vôi hóa và đứt gãy
Xuất hiện các vệt xám nâu tỏa tròn quanh gai thị (vệt dạng mạch angioid streaks)
Tân mạch hắc mạc (CNV) phát sinh từ vị trí đứt gãy màng Bruch
Khi CNV lan đến hoàng điểm, gây ra các thay đổi xuất tiết, xuất huyết và giảm thị lực (bệnh hoàng điểm tân mạch)
Trong trường hợp tiến triển, có thể chỉ định phẫu thuật dịch kính

Sự kết hợp giữa PXE và vệt dạng mạch được gọi là hội chứng Grönblad-Strandberg. Sự bất thường về màu sắc đáy mắt được gọi là đáy mắt vỏ cam, một trong những dấu hiệu đặc trưng của PXE.

Mối liên quan với nguy cơ tim mạch

U vàng mi mắt có thể không chỉ là vấn đề thẩm mỹ mà còn là dấu hiệu nguy cơ độc lập của bệnh xơ vữa động mạch. Trong nghiên cứu đoàn hệ lớn tại Đan Mạch (Copenhagen City Heart Study), những người có u vàng mi mắt cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu não, bệnh động mạch ngoại biên và tử vong cao hơn đáng kể ⁴⁾. Mối liên quan này vẫn độc lập ngay cả sau khi điều chỉnh nồng độ lipid.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Tác dụng của thuốc ức chế PCSK9 đối với u vàng kháng trị

Thuốc ức chế PCSK9 (evolocumab và alirocumab) là thuốc hạ lipid mạnh, làm giảm cholesterol LDL từ 50-70%. Trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên bệnh nhân tăng cholesterol máu gia đình, evolocumab cho thấy tác dụng làm giảm kích thước u vàng kháng statin ⁹⁾. Cơ chế sinh học và ý nghĩa lâm sàng của sự thoái lui u vàng vẫn đang được nghiên cứu.

Liệu pháp kháng VEGF cho vệt hắc tố võng mạc

Đối với tân mạch hắc mạc phát sinh từ vệt hắc tố võng mạc liên quan đến PXE, có báo cáo về hiệu quả của tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab). Trong theo dõi dài hạn với bevacizumab (trung bình 38 tháng), duy trì hoặc cải thiện thị lực đã đạt được ở hầu hết các trường hợp ¹⁰⁾. Tuy nhiên, bằng chứng về liệu pháp kháng VEGF trong vệt hắc tố võng mạc còn ít hơn so với AMD, và chỉ định cũng như khoảng cách điều trị chưa được chuẩn hóa.

Cải tiến kỹ thuật cắt bỏ phẫu thuật

Đối với u vàng mi mắt lớn (đường kính dọc >10 mm), đã có báo cáo về việc kết hợp với kỹ thuật tạo hình mi (blepharoplasty) để giảm tỷ lệ tái phát trong khi vẫn duy trì sự hài lòng về thẩm mỹ ¹¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.
Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.
Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.
Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.
Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.
Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.
Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.