Xantelasma palpebral

Pontos-chave de relance

Pontos-chave num relance

• Xantelasma palpebral (xanthelasma palpebrarum) é um tipo de xantoma formado pelo acúmulo de células espumosas (foam cells) contendo lipídios na derme.
• Aparece frequentemente como uma elevação plana amarelada com bordas nítidas no canto medial da pálpebra superior, geralmente bilateral e simétrica.
• Cerca de 50% dos casos estão associados a dislipidemia (especialmente hipercolesterolemia LDL), mas pode ocorrer também com lipídios normais.
• Foi relatado como um marcador de risco independente para doenças cardiovasculares, sendo recomendado exame de sangue (perfil lipídico) quando detectado.
• O tratamento é baseado na preferência estética e inclui excisão cirúrgica, ablação a laser ou aplicação de ácido tricloroacético. A taxa de recorrência é alta (26-60%).
• Se houver hiperlipidemia, as lesões podem diminuir com estatinas, e o manejo da doença de base é importante para prevenir recorrência.
• Quando associado a pseudoxantoma elástico (PXE), é necessário atenção para o desenvolvimento de estrias angióides e neovascularização macular.

1. O que é xantelasma palpebral?

Xantelasma palpebral (xanthelasma palpebrarum) é um tipo de xantoma (xanthoma) que ocorre frequentemente após a meia-idade. É formado pelo acúmulo de histiócitos contendo lipídios (células espumosas) na derme, resultando em elevações planas amareladas com bordas nítidas no canto medial da pálpebra superior. Geralmente é bilateral e simétrico.

Epidemiologia

• A prevalência em adultos em geral é relatada em cerca de 0,56-1,5% ¹⁾
• Ligeiramente mais comum em mulheres (proporção sexual ≈ 1:1,3) ¹⁾
• Ocorre frequentemente após a meia-idade (meia-idade em diante)
• A frequência diagnóstica patológica entre tumores benignos palpebrais é de cerca de 5% (3/64 olhos)
• Frequentemente associado a hiperlipidemia (especialmente hipercolesterolemia LDL)
• Cerca de 50% dos casos apresentam dislipidemia²⁾
• Existe xantelasma com lipídios normais, mesmo com níveis lipídicos normais²⁾
• Na hipercolesterolemia familiar, o xantelasma palpebral é frequentemente associado³⁾

Q Xantelasma significa colesterol alto?

A

Cerca de 50% dos casos apresentam dislipidemia, mas os outros 50% têm lipídios sanguíneos normais. Mesmo com lipídios normais, pode ocorrer devido a um distúrbio local do metabolismo lipídico, portanto “xantelasma” não significa necessariamente “hiperlipidemia”. No entanto, para avaliação de risco cardiovascular, recomenda-se exame de sangue (colesterol total, LDL, HDL, triglicerídeos) quando descoberto.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Imagem clínica do xantelasma palpebral: elevação amarela plana nas pálpebras superior e inferior no canto interno do olho

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

Observa-se elevação amarela plana com bordas nítidas no canto interno das pálpebras superior e inferior (xantelasma palpebrarum) bilateralmente simétrica. Corresponde à elevação amarela plana na pálpebra superior no canto interno discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.

Sintomas subjetivos

• A principal queixa é um problema estético devido à elevação amarela plana
• Indolor e geralmente não afeta a função visual
• Aumenta gradualmente, mas o crescimento rápido é raro

Achados clínicos

• Ocorre frequentemente como uma elevação amarela plana com bordas nítidas na pálpebra superior no canto interno
• A superfície é lisa, macia e elástica
• Frequentemente aparece de forma simétrica bilateral
• Também pode aparecer na pálpebra inferior¹⁾
• O tamanho da lesão varia de alguns mm a vários cm

Sintomas oculares na associação com pseudoxantoma elástico (PXE)

O pseudoxantoma elástico é uma doença genética com degeneração e ruptura das fibras elásticas da pele, com herança autossômica dominante e recessiva. Os seguintes sintomas oculares aparecem.

• O xantelasma ocorre em ambas as pálpebras
• A ruptura da membrana de Bruch causa o aparecimento de estrias angioides ao redor do disco óptico
• A coexistência de PXE e estrias angioides é chamada de síndrome de Grönblad-Strandberg
• Como anormalidade da coloração do fundo, observa-se fundo em casca de laranja
• Quando a lesão se estende à mácula, leva à neovascularização macular

Q O xantelasma pode diminuir a visão?

A

O xantelasma comum é apenas um problema estético e não afeta a função visual. No entanto, é diferente quando associado ao pseudoxantoma elástico (PXE). No PXE, a membrana de Bruch da retina se rompe, causando estrias angioides que levam à neovascularização coroidal, progredindo para neovascularização macular e possível perda de visão. Se houver pequenas pápulas amarelas no pescoço ou axilas, suspeite de PXE e faça um exame oftalmológico completo.

3. Causas e Fatores de Risco

Múltiplos fatores estão envolvidos no desenvolvimento do xantelasma.

• Hipercolesterolemia por LDL: Maior fator de risco. LDL oxidado é captado por macrófagos dérmicos formando células espumosas ²⁾
• Hipercolesterolemia familiar: Mutações nos genes LDLR, APOB, PCSK9 causam alta incidência de xantelasma palpebral ³⁾
• Xantoma normolipidêmico: Pode ocorrer mesmo com lipídios sanguíneos normais devido ao aumento local da atividade da lipoproteína lipase ²⁾
• Diabetes mellitus: Aumenta o risco através de distúrbios do metabolismo lipídico ¹⁾
• Hipotireoidismo: Pode ser um fator de risco através do aumento do LDL ¹⁾
• Risco cardiovascular: O xantelasma palpebral é considerado um marcador de risco independente para doenças ateroscleróticas (doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral) ⁴⁾
• Pseudoxantoma elástico (PXE): Doença genética causada por mutações no gene ABCC6. Ocorre calcificação e fragmentação das fibras elásticas sistemicamente

Quando consultar um médico

Se você notar elevações amarelas e planas no canto interno da pálpebra, consulte um oftalmologista ou dermatologista. A consulta precoce é recomendada especialmente se: houver pequenas pápulas amarelas no pescoço ou axilas (possibilidade de PXE), histórico familiar de hipercolesterolemia ou doença cardiovascular precoce, ou se você apresentar diminuição da visão ou anormalidades no campo visual.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Pontos de Diagnóstico

Clinicamente, casos típicos podem ser diagnosticados apenas pela inspeção visual. Os seguintes achados são confirmados.

• Elevações amarelas planas bilaterais na pálpebra superior do lado nasal (canto interno) em pessoas de meia-idade ou mais
• Limites nítidos, superfície lisa, indolor
• Simétrico bilateralmente

Em casos atípicos ou quando há dúvida diagnóstica, o diagnóstico é confirmado por biópsia excisional. Na histopatologia, observam-se aglomerados de células espumosas (macrófagos fagocitando lipídios) na derme.

Investigação Sistêmica

Como triagem para hiperlipidemia, realiza-se o seguinte:

• Colesterol total sérico
• Colesterol LDL (método de Friedewald ou método direto)
• Colesterol HDL
• Triglicerídeos (jejum)

Se houver suspeita de PXE, adiciona-se o seguinte:

• Biópsia de pele (para confirmar calcificação e fragmentação das fibras elásticas)
• Teste genético do ABCC6⁵⁾
• Exame de fundo de olho (para presença de estrias angioides ou fundo em pele de laranja)
• Angiografia fluoresceínica (para avaliar neovascularização coroidal)

Diagnóstico Diferencial

Doenças Diferenciais	Pontos de Diferenciação
Calázio	Inflamatório, bordas mal definidas, doloroso à palpação
Adenoma sebáceo	Elevação branca a amarelada na borda da pálpebra, com aspecto de circunvolução cerebral
Pseudoxantoma elástico (PXE)	Pápulas amareladas na pele (pescoço, axilas) acompanhadas de estrias angioides na retina
Lipoma	Massa subcutânea macia, tom amarelado tênue
Hérnia gordurosa orbitária	Macia e flutuante, tamanho varia com a pressão intraocular

5. Tratamento padrão

O xantelasma palpebral é benigno e, se não houver problema estético, pode-se apenas observar. Se o tratamento for desejado, escolher entre os seguintes métodos.

Tratamento da doença de base

Se houver hiperlipidemia, o controle lipídico com estatinas (ex.: atorvastatina 10-20 mg/dia) pode reduzir o xantelasma. Abordar a causa subjacente também é importante para prevenir recorrência.

Comparação dos métodos de tratamento

Tratamento	Indicação	Taxa de recorrência	Observações
Ressecção cirúrgica	Grande / foco estético	26-40%	Eficaz, mas causa cicatrizes
Ácido tricloroacético (TCA) tópico	Deseja procedimento minimamente invasivo	30-60%	Cauterização química com concentração de 50-100% 7)
Vaporização a laser de CO2	Pequeno / foco estético	10-30%	Cicatriz mínima, vaporização precisa 7)
Ablação a laser Er:YAG	Ablação de precisão	10-30%	Adequado para lesões superficiais e pequenas8)
Tratamento por radiofrequência (RF)	Lesões pequenas	Não estabelecido	Minimamente invasivo6)

Detalhes de cada tratamento

Ressecção cirúrgica: Procedimento básico quando se deseja estética. Realiza-se excise fusiforme com margem de segurança, e se o defeito for grande, pode ser necessário retalho ou enxerto de pele. A taxa de recorrência pós-operatória relatada é de 26-40%⁶⁾.

Ácido tricloroacético (TCA) tópico: Tratamento minimamente invasivo com aplicação de TCA a 50-100% diretamente na lesão para coagulação e necrose química. Não necessita anestesia e pode ser feito ambulatorialmente. Frequentemente requer múltiplas sessões, com alta taxa de recorrência (30-60%). Risco de hiperpigmentação e cicatriz⁷⁾.

Ablação a laser de CO2: Método de vaporização da lesão com laser. Vantagem de cicatrização mínima após a ferida. Tende a ter menor taxa de recorrência em comparação com TCA⁷⁾.

Laser Er:YAG: Permite ablação de precisão, adequado para lesões superficiais e pequenas. Relatos indicam taxas de recorrência e complicações semelhantes à ressecção cirúrgica⁸⁾.

Q O xantelasma palpebral recorre após o tratamento?

A

A taxa de recorrência varia conforme o método de tratamento, mas geralmente é alta (26-60%), especialmente se a hiperlipidemia não for tratada. Mesmo após ressecção cirúrgica pode recorrer, portanto o manejo lipídico com estatinas etc. é importante para prevenção. Em casos de recorrência frequente, pode ser necessário tratamento mais invasivo (ressecção maior e enxerto de pele).

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Mecanismo de Formação de Células Espumosas

A essência do xantelasma palpebral é o acúmulo de macrófagos que fagocitaram lipídios (células espumosas) na derme.

LDL e LDL oxidado do sangue depositam-se na derme e são captados por macrófagos residentes nos tecidos. O LDL oxidado é captado em grandes quantidades pelos macrófagos através de receptores scavenger (SR-A e CD36), transformando-se em células espumosas ricas em lipídios²⁾. Acredita-se que o aumento da atividade da lipase lipoproteica local também contribua para o acúmulo de lipídios²⁾. As células espumosas agregadas formam elevações planas amareladas na derme.

Histopatologicamente, observa-se uma camada de fibras colágenas grosseiras abaixo da epiderme, e macrófagos que fagocitaram lipídios (células espumosas) se agregam. Às vezes, podem formar células gigantes multinucleadas.

Fisiopatologia do Pseudoxantoma Elástico (PXE)

PXE é uma doença hereditária autossômica causada por mutação no gene ABCC6 (cromossomo 16 p13.1)⁵⁾. A perda de função da proteína ABCC6 (MRP6) prejudica a secreção de pirofosfato inorgânico (inibidor de calcificação) para as fibras elásticas. Como resultado, ocorre calcificação progressiva, degeneração e fragmentação das fibras elásticas de forma sistêmica, principalmente na pele, vasos sanguíneos e membrana de Bruch do fundo de olho.

No fundo de olho, ocorre a seguinte sequência:

1. As fibras elásticas da membrana de Bruch (membrana de suporte do fundo de olho) calcificam-se e fragmentam-se
2. Surgem estrias acinzentadas radiais ao redor do disco óptico (estrias angioides)
3. Neovascularização coroidal (CNV) surge do local da fragmentação da membrana de Bruch
4. Quando a CNV se estende à mácula, causa alterações exsudativas, hemorragia e diminuição da visão (neovascularização macular)
5. Em casos avançados, a cirurgia de vitrectomia pode ser indicada

A coexistência de PXE e estrias angioides é chamada de síndrome de Grönblad-Strandberg. A alteração de cor do fundo de olho é chamada de fundo em pele de laranja, um dos achados característicos do PXE.

Relação com Risco Cardiovascular

O xantelasma palpebral pode não ser apenas um problema estético, mas também um marcador de risco independente para doenças ateroscleróticas. No estudo de coorte dinamarquês (Copenhagen City Heart Study), indivíduos com xantelasma apresentaram risco significativamente maior de doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial periférica e morte ⁴⁾. Essa associação permaneceu independente mesmo após ajuste para níveis lipídicos.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir ainda está em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Efeito dos Inibidores de PCSK9 no Xantelasma Refratário

Os inibidores de PCSK9 (evolocumabe e alirocumabe) são medicamentos hipolipemiantes potentes que reduzem o colesterol LDL em 50-70%. Em ensaios clínicos randomizados em pacientes com hipercolesterolemia familiar, o evolocumabe mostrou efeito de redução do xantelasma resistente a estatinas ⁹⁾. O mecanismo biológico e o significado clínico da regressão do xantelasma continuam sendo estudados.

Terapia Anti-VEGF para Estrias Angioides da Retina

Para neovascularização coroidal decorrente de estrias angioides associadas à PXE, há relatos de eficácia da injeção intravítrea de anti-VEGF (ranibizumabe, aflibercepte, bevacizumabe). No acompanhamento de longo prazo com bevacizumabe (média de 38 meses), a manutenção ou melhora da visão foi alcançada na maioria dos casos ¹⁰⁾. No entanto, as evidências da terapia anti-VEGF em estrias angioides são menores em comparação com a DMAE, e as indicações e intervalos de tratamento não estão padronizados.

Aperfeiçoamento das Técnicas de Excisão Cirúrgica

Para xantelasmas palpebrais grandes (diâmetro vertical >10 mm), foram relatadas tentativas de combinação com técnicas de blefaroplastia para reduzir a taxa de recorrência enquanto se mantém a satisfação estética ¹¹⁾.

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8. Referências

1. Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.

2. Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.

3. Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.

4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.

5. Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.

6. Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.

7. Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.

8. Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.

9. Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.

10. Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.

11. Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.