Xanthelasma palpebrarum

Poin-poin penting sekilas

Poin-poin penting secara sekilas

• Xanthelasma palpebrarum adalah jenis xanthoma yang terbentuk dari akumulasi sel busa (foam cells) yang mengandung lipid di dalam dermis.
• Sering muncul sebagai tonjolan datar berwarna kekuningan dengan batas tegas di sudut medial kelopak mata atas, dan sering muncul simetris bilateral.
• Sekitar 50% kasus disertai dislipidemia (terutama hiperkolesterolemia LDL), namun dapat terjadi juga pada kadar lipid normal.
• Telah dilaporkan sebagai penanda risiko independen untuk penyakit kardiovaskular, sehingga pemeriksaan darah (profil lipid) dianjurkan saat ditemukan.
• Pengobatan terutama berdasarkan keinginan kosmetik, meliputi eksisi bedah, ablasi laser, atau aplikasi asam trikloroasetat. Tingkat kekambuhan tinggi (26-60%).
• Jika disertai hiperlipidemia, lesi dapat mengecil dengan obat statin, dan manajemen penyakit dasar penting untuk mencegah kekambuhan.
• Jika terkait dengan pseudoxanthoma elasticum (PXE), perlu perhatian terhadap perkembangan angioid streaks dan neovaskularisasi makula.

1. Apa itu Xanthelasma Palpebrarum?

Xanthelasma palpebrarum adalah jenis xanthoma yang sering terlihat pada usia paruh baya ke atas. Terbentuk dari akumulasi histiosit yang mengandung lipid (sel busa) di dermis, menyebabkan tonjolan datar berwarna kekuningan dengan batas tegas di sudut medial kelopak mata atas. Sering muncul simetris bilateral.

Epidemiologi

• Prevalensi pada orang dewasa umum dilaporkan sekitar 0,56-1,5% ¹⁾
• Agak lebih sering pada wanita (rasio jenis kelamin ≈ 1:1,3) ¹⁾
• Sering muncul pada usia paruh baya ke atas (setelah usia pertengahan)
• Frekuensi diagnosis patologis di antara tumor jinak kelopak mata sekitar 5% (3/64 mata)
• Sering dikaitkan dengan hiperlipidemia (terutama hiperkolesterolemia LDL)
• Sekitar 50% kasus menunjukkan dislipidemia²⁾
• Terdapat xanthelasma dengan lipid normal meskipun kadar lipid normal²⁾
• Pada hiperkolesterolemia familial, xanthelasma palpebrarum sering menyertai³⁾

Q Apakah xanthelasma berarti kolesterol tinggi?

A

Sekitar 50% kasus menunjukkan dislipidemia, tetapi 50% sisanya memiliki lipid darah normal. Bahkan dengan lipid normal, dapat terjadi karena gangguan metabolisme lipid lokal, sehingga “xanthelasma” tidak selalu berarti “hiperlipidemia”. Namun, untuk menilai risiko kardiovaskular, disarankan melakukan tes darah (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida) saat ditemukan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambaran klinis xanthelasma palpebrarum: tonjolan kuning datar di kelopak mata atas dan bawah bagian sudut dalam mata

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

Tampak tonjolan kuning datar dengan batas tegas di sudut dalam kelopak mata atas dan bawah (xanthelasma palpebrarum) secara bilateral simetris. Sesuai dengan tonjolan kuning datar di kelopak mata atas bagian sudut dalam yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

• Keluhan utama adalah masalah kosmetik akibat tonjolan kuning datar
• Tidak nyeri dan biasanya tidak memengaruhi fungsi penglihatan
• Membesar secara bertahap, namun pertumbuhan cepat jarang terjadi

Temuan klinis

• Sering muncul sebagai tonjolan kuning datar dengan batas tegas di kelopak mata atas bagian sudut dalam
• Permukaannya halus, lunak, dan elastis
• Sering muncul secara simetris bilateral
• Dapat juga muncul di kelopak mata bawah¹⁾
• Ukuran lesi bervariasi dari beberapa mm hingga beberapa cm

Gejala mata pada kasus pseudoxanthoma elasticum (PXE)

Pseudoxanthoma elasticum adalah penyakit genetik dengan degenerasi dan robekan serat elastis kulit, dengan pola pewarisan dominan dan resesif autosomal. Gejala mata berikut muncul.

• Xanthelasma terjadi pada kedua kelopak mata
• Robekan membran Bruch menyebabkan munculnya angioid streaks di sekitar diskus optikus
• Koeksistensi PXE dan angioid streaks disebut sindrom Grönblad-Strandberg
• Sebagai kelainan warna fundus, ditemukan fundus peau d’orange
• Jika lesi meluas ke makula, dapat menyebabkan neovaskularisasi makula

Q Apakah xanthelasma dapat menurunkan penglihatan?

A

Xanthelasma biasa hanya masalah kosmetik dan tidak memengaruhi fungsi penglihatan. Namun, berbeda jika disertai pseudoxanthoma elasticum (PXE). Pada PXE, membran Bruch retina robek, menyebabkan angioid streaks yang memicu neovaskularisasi koroid, dan berkembang menjadi neovaskularisasi makula yang dapat menurunkan penglihatan. Jika terdapat papula kuning kecil di leher atau ketiak, curigai PXE dan lakukan pemeriksaan mata menyeluruh.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Beberapa faktor berperan dalam timbulnya xanthelasma.

• Hiperkolesterolemia LDL: Faktor risiko terbesar. LDL teroksidasi diambil oleh makrofag dermal membentuk sel busa ²⁾
• Hiperkolesterolemia familial: Mutasi gen LDLR, APOB, PCSK9 menyebabkan xanthelasma palpebrarum dengan insiden tinggi ³⁾
• Xantoma normolipidemik: Dapat terjadi meskipun lipid darah normal karena peningkatan aktivitas lipoprotein lipase lokal ²⁾
• Diabetes melitus: Meningkatkan risiko melalui gangguan metabolisme lipid ¹⁾
• Hipotiroidisme: Dapat menjadi faktor risiko melalui peningkatan LDL ¹⁾
• Risiko kardiovaskular: Xanthelasma palpebrarum dianggap sebagai penanda risiko independen untuk penyakit aterosklerotik (penyakit jantung iskemik, stroke) ⁴⁾
• Pseudoxanthoma elasticum (PXE): Penyakit genetik akibat mutasi gen ABCC6. Terjadi kalsifikasi dan fragmentasi serat elastis secara sistemik

Kapan harus berkonsultasi

Jika Anda melihat tonjolan kuning datar di sudut dalam kelopak mata, konsultasikan ke dokter mata atau dokter kulit. Konsultasi dini dianjurkan terutama jika: terdapat papula kuning kecil di leher atau ketiak (kemungkinan PXE), ada riwayat keluarga hiperkolesterolemia atau penyakit kardiovaskular dini, atau Anda mengalami penurunan penglihatan atau gangguan lapang pandang.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Poin Diagnosis

Secara klinis, kasus tipikal dapat didiagnosis hanya dengan inspeksi visual. Temuan berikut dikonfirmasi.

• Tonjolan kuning datar bilateral di kelopak mata atas sisi hidung (sudut dalam) pada usia paruh baya atau lebih
• Batas tegas, permukaan halus, tidak nyeri
• Simetris bilateral

Pada kasus atipikal atau jika diagnosis meragukan, diagnosis dipastikan dengan biopsi eksisi. Pada histopatologi, terlihat agregasi sel busa (makrofag yang memfagosit lipid) di dermis.

Pencarian Sistemik

Sebagai skrining hiperlipidemia, dilakukan hal berikut:

• Kolesterol total serum
• Kolesterol LDL (metode Friedewald atau metode langsung)
• Kolesterol HDL
• Trigliserida (darah puasa)

Jika dicurigai PXE, ditambahkan hal berikut:

• Biopsi kulit (untuk memastikan kalsifikasi dan fragmentasi serat elastis)
• Tes gen ABCC6⁵⁾
• Pemeriksaan fundus (untuk adanya angioid streaks atau peau d’orange)
• Angiografi fluorescein (untuk mengevaluasi neovaskularisasi koroidal)

Diagnosis Banding

Penyakit Banding	Poin Pembeda
Kalazion	Inflamasi, batas tidak jelas, nyeri tekan
Adenoma sebasea	Tonjolan putih hingga kuning di tepi kelopak mata seperti konvolusi otak
Pseudoxanthoma elasticum (PXE)	Papula kuning pada kulit (leher, ketiak) disertai garis angioid retina
Lipoma	Massa lunak subkutan, warna kekuningan tipis
Hernia lemak orbita	Lunak dan berfluktuasi, ukuran berubah dengan perubahan tekanan intraokular

5. Terapi standar

Xanthelasma palpebrarum bersifat jinak, dan jika tidak ada masalah kosmetik, dapat diamati saja. Jika pengobatan diinginkan, pilih dari metode berikut.

Pengobatan penyakit dasar

Jika ditemukan hiperlipidemia, manajemen lipid dengan obat statin (misalnya atorvastatin 10-20 mg/hari) dapat mengecilkan xanthelasma. Mengatasi penyebab mendasar juga penting untuk mencegah kekambuhan.

Perbandingan metode pengobatan

Terapi	Indikasi	Tingkat Kekambuhan	Catatan
Eksisi bedah	Besar / fokus kosmetik	26-40%	Efektif namun meninggalkan bekas luka
Asam trikloroasetat (TCA) topikal	Ingin invasif minimal	30-60%	Kauterisasi kimia dengan konsentrasi 50-100% 7)
Vaporisasi laser CO2	Kecil / fokus kosmetik	10-30%	Bekas luka minimal, vaporisasi presisi 7)
Ablasi laser Er:YAG	Ablasi presisi	10-30%	Cocok untuk lesi superfisial dan kecil8)
Terapi frekuensi radio (RF)	Lesi kecil	Belum mapan	Minimal invasif6)

Rincian masing-masing terapi

Eksisi bedah: Prosedur dasar saat menginginkan perbaikan kosmetik. Dilakukan eksisi fusiform dengan batas aman, dan jika defek besar mungkin memerlukan flap atau cangkok kulit. Angka rekurensi pasca operasi dilaporkan 26-40%⁶⁾.

Asam trikloroasetat (TCA) topikal: Terapi minimal invasif dengan mengoleskan TCA konsentrasi 50-100% langsung ke lesi untuk koagulasi dan nekrosis kimia. Tidak perlu anestesi dan dapat dilakukan di rawat jalan. Sering memerlukan beberapa kali sesi, angka rekurensi tinggi (30-60%). Risiko hiperpigmentasi dan jaringan parut⁷⁾.

Ablasi laser CO2: Metode menguapkan lesi dengan laser. Keuntungannya jaringan parut minimal setelah penyembuhan luka. Cenderung memiliki angka rekurensi lebih rendah dibandingkan TCA⁷⁾.

Laser Er:YAG: Memungkinkan ablasi presisi, cocok untuk lesi superfisial dan kecil. Dilaporkan angka rekurensi dan komplikasi setara dengan eksisi bedah⁸⁾.

Q Apakah xanthelasma palpebrarum kambuh setelah pengobatan?

A

Angka rekurensi bervariasi tergantung metode pengobatan, namun umumnya tinggi (26-60%), terutama jika hiperlipidemia tidak diobati. Bahkan setelah eksisi bedah dapat kambuh, sehingga manajemen lipid dengan statin dll penting untuk pencegahan kekambuhan. Jika sering kambuh, mungkin diperlukan terapi yang lebih invasif (eksisi lebih besar dan cangkok kulit).

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci Terjadinya

Mekanisme Pembentukan Sel Busa

Inti dari xanthelasma palpebrarum adalah akumulasi makrofag yang memfagosit lipid (sel busa) di dalam dermis.

LDL dan LDL teroksidasi dari darah mengendap di dermis dan diambil oleh makrofag residen jaringan. LDL teroksidasi diambil dalam jumlah besar oleh makrofag melalui reseptor scavenger (SR-A dan CD36), dan berubah menjadi sel busa yang kaya lipid²⁾. Peningkatan aktivitas lipoprotein lipase lokal juga diduga berperan dalam akumulasi lipid²⁾. Sel busa yang terkumpul membentuk tonjolan datar kekuningan di dalam dermis.

Secara histopatologis, terlihat lapisan serat kolagen kasar di bawah epidermis, dan makrofag yang memfagosit lipid (sel busa) berkumpul. Kadang-kadang dapat membentuk sel raksasa multinukleus.

Patofisiologi Pseudoxanthoma Elasticum (PXE)

PXE adalah penyakit genetik autosomal yang disebabkan oleh mutasi gen ABCC6 (kromosom 16 p13.1)⁵⁾. Hilangnya fungsi protein ABCC6 (MRP6) mengganggu sekresi pirofosfat anorganik (penghambat kalsifikasi) ke dalam serat elastis. Akibatnya, terjadi kalsifikasi progresif, degenerasi, dan fragmentasi serat elastis secara sistemik, terutama di kulit, pembuluh darah, dan membran Bruch fundus.

Di fundus, terjadi urutan berikut:

1. Serat elastis membran Bruch (membran pendukung fundus) mengalami kalsifikasi dan fragmentasi
2. Muncul garis-garis keabu-abuan radial di sekitar papil (angioid streaks)
3. Neovaskularisasi koroid (CNV) timbul dari lokasi fragmentasi membran Bruch
4. Jika CNV meluas ke makula, menyebabkan perubahan eksudatif, perdarahan, dan penurunan visus (neovaskular makulopati)
5. Pada kasus lanjut, operasi vitrektomi mungkin diindikasikan

Koeksistensi PXE dan angioid streaks disebut sindrom Grönblad-Strandberg. Kelainan warna fundus disebut fundus peau d’orange, yang merupakan salah satu temuan fundus khas PXE.

Hubungan dengan Risiko Kardiovaskular

Xanthelasma palpebrarum mungkin bukan sekadar masalah kosmetik, tetapi juga dapat menjadi penanda risiko independen untuk penyakit aterosklerotik. Dalam studi kohort besar di Denmark (Copenhagen City Heart Study), individu dengan xanthelasma menunjukkan risiko yang lebih tinggi secara signifikan untuk penyakit jantung iskemik, stroke infark, penyakit arteri perifer, dan kematian ⁴⁾. Hubungan ini tetap independen setelah penyesuaian kadar lipid.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Efek Inhibitor PCSK9 pada Xanthelasma Refrakter

Inhibitor PCSK9 (evolocumab dan alirocumab) adalah obat penurun lipid kuat yang menurunkan kolesterol LDL sebesar 50-70%. Dalam RCT pada pasien hiperkolesterolemia familial, evolocumab menunjukkan efek pengecilan pada xanthelasma yang resisten terhadap statin ⁹⁾. Mekanisme biologis dan signifikansi klinis dari regresi xanthelasma masih terus diteliti.

Terapi Anti-VEGF untuk Angioid Streaks Retina

Untuk neovaskularisasi koroidal yang timbul dari angioid streaks terkait PXE, terdapat laporan efektivitas injeksi intravitreal obat anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab). Dalam pengamatan jangka panjang bevacizumab (rata-rata 38 bulan), pemeliharaan atau perbaikan penglihatan tercapai pada sebagian besar kasus ¹⁰⁾. Namun, bukti terapi anti-VEGF pada angioid streaks lebih sedikit dibandingkan dengan AMD, dan indikasi serta interval pengobatan belum terstandarisasi.

Perbaikan Teknik Eksisi Bedah

Untuk xanthelasma palpebrarum besar (diameter vertikal >10 mm), telah dilaporkan upaya kombinasi dengan teknik blepharoplasty untuk menurunkan angka rekurensi sambil mempertahankan kepuasan kosmetik ¹¹⁾.

---

8. Referensi

1. Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.

2. Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.

3. Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.

4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.

5. Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.

6. Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.

7. Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.

8. Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.

9. Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.

10. Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.

11. Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.