Karsinoma sel basal adalah tumor ganas yang berasal dari proliferasi neoplastik sel basal epidermis menuju dermis. Diyakini berasal dari primordia adneksa kulit. Ini adalah tumor ganas kelopak mata yang paling sering terjadi, dengan kemampuan proliferasi sel yang lebih rendah dibandingkan tumor ganas lainnya, dan merupakan tumor derajat rendah yang tidak bermetastasis jauh. Lokasi predileksi adalah kelopak mata bawah, sering terjadi di dekat tepi kelopak dan bulu mata. Juga ditemukan di kantus medial dan lateral.
Karsinoma sel basal mencakup sekitar 80% dari kanker kulit non-melanoma1), dan 70-80% dari seluruh tumor ganas kulit.2) Di Barat, ini mencakup 82-91% tumor ganas kelopak mata8), tetapi di Asia berkisar antara 11-65% tergantung wilayah.8) Dalam studi terhadap 536 kasus di India, karsinoma sel basal mencakup 24% tumor ganas kelopak mata, dengan usia rata-rata onset 60 tahun.8)
Insidensi di Eropa meningkat 5% dalam 10 tahun terakhir.2) Angka kematian kurang dari 1%.6) Distribusi lokasi di kelopak mata: kelopak bawah 59%, kantus medial 13-30%, kelopak atas 15-16%, kantus lateral 3-5%.8)
Metastasis jauh sangat jarang. Tingkat metastasis dilaporkan 0,0028-0,55%1), dan angka kematian kurang dari 1%6), sehingga diklasifikasikan sebagai tumor derajat rendah. Namun invasi lokal kuat, dan jika tidak diobati, dapat meluas ke jaringan dalam. Terutama tipe ulseratif dan kantus medial dapat menginfiltrasi jauh ke dalam orbita.
Terdapat tujuh karakteristik umum yang diketahui pada tumor ganas kelopak mata.
Pada lesi kelopak mata yang menunjukkan satu atau lebih temuan ini, perlu dicurigai keganasan dan dilakukan biopsi secara aktif.
Seringkali asimtomatik pada tahap awal. Seiring perkembangan lesi, gejala berikut muncul.
Tipe nodular dan tipe ulseratif adalah yang paling sering ditemukan secara klinis. Dalam studi multisenter di India, tipe nodular-ulseratif 51% dan tipe nodular 42%. 8) Diameter tumor rata-rata dilaporkan 12 mm, dengan ketebalan 4 mm. 8)
Ditandai dengan ulkus sentral atau cekungan sentral. Seringkali berwarna hitam atau coklat karena proliferasi sel pigmen, tetapi ada kasus yang sebagian hitam dan kasus tanpa warna hitam. Karena berasal dari epidermis, tidak ada lesi pada permukaan konjungtiva palpebra.
Tipe Nodular
Penampilan: Papula atau nodul dengan kilau mutiara. Terdapat telangiektasis pada permukaan.
Bagian tengah: Seiring membesarnya lesi, bagian tengah dapat menjadi cekung dan membentuk ulkus (tipe nodular-ulseratif).
Ciri histologis: Pulau sel tumor dengan susunan palisade perifer dan celah (fissure) yang khas.
Tipe Sklerotik (Infiltratif)
Penampilan: Indurasi datar seperti jaringan parut. Batas tidak jelas, berwarna putih hingga kekuningan.
Infiltrasi: Kecenderungan infiltrasi dalam yang kuat, risiko tinggi meluas ke orbita.
Prognosis: Tingkat rekurensi tinggi, diklasifikasikan sebagai subtipe risiko tinggi. Tipe morpheaform, mikronodular, dan basosquamous juga berisiko tinggi.
Lesi di kantus medial cenderung menginfiltrasi orbita dalam, sehingga evaluasi perluasan orbita sangat penting. Karsinoma sel basal berpigmen sering ditemukan pada 55% orang India, sementara di Paris 1% dan di Mediterania 45%, menunjukkan perbedaan ras. 8)
Secara histopatologis, sel tumor menunjukkan positif CK5/6, positif CK14, negatif CK20, dan positif BerEP4. 3)
Kelopak mata bawah adalah yang paling sering (50-66%), diikuti oleh sudut dalam mata (13-30%). 8) Kelopak mata atas 15-16%, dan sudut luar mata 3-5%, lebih jarang. Area sudut dalam perlu perhatian karena cenderung menginfiltrasi ke dalam orbita.
Berikut adalah penyebab utama dan faktor yang meningkatkan risiko terkena karsinoma sel basal.
Berikut adalah faktor yang meningkatkan risiko metastasis.
| Faktor Risiko | Catatan |
|---|---|
| Ukuran tumor (>5 cm: tingkat metastasis 25%, >10 cm: 50%) | Faktor terbesar 1) |
| Laki-laki | Ada perbedaan jenis kelamin1) |
| Karsinoma sel basal rekuren | Peningkatan risiko metastasis pada kasus rekuren1) |
| Invasi perineural | Temuan histologis1) |
| Primer di kulit kepala atau daun telinga | Kecenderungan metastasis meningkat7) |
| Riwayat radioterapi atau imunosupresi | Faktor terkait pengobatan1) |
Perlindungan terhadap sinar ultraviolet dengan tabir surya, topi, dan kacamata hitam efektif sebagai pencegahan primer. Karena sinar ultraviolet (terutama UVB) merupakan faktor lingkungan terbesar, tindakan perlindungan ultraviolet sehari-hari dianjurkan.
Pemeriksaan histologis melalui biopsi insisional sangat penting untuk diagnosis definitif. Tingkat kesesuaian klinis-patologis dilaporkan sebesar 86% untuk karsinoma sel basal. 8)
Secara histologis, sel tumor basofilik berproliferasi membentuk sarang dengan berbagai ukuran. Susunan inti seperti pagar di tepi sarang (peripheral palisading) merupakan ciri khas. Terbentuk celah antara pulau tumor dan stroma sekitarnya. Subtipe risiko tinggi (tipe morpheaform, infiltratif, mikronodular) yang menunjukkan pola pertumbuhan seperti lembaran atau infiltratif memiliki risiko rekurensi yang lebih tinggi.
Selama operasi, keberadaan sel tumor pada margin reseksi diperiksa dengan patologi cepat, kemudian defek direkonstruksi. Namun, diagnosis cepat bukanlah diagnosis akhir. Harus dipastikan bahwa sel tumor telah dihilangkan sepenuhnya pada spesimen permanen.
Untuk menilai progresivitas BCC kelopak mata, digunakan klasifikasi TNM AJCC edisi ke-8. 9)
Sebagian besar kasus adalah stadium awal (N0, M0) dan prognosis baik setelah reseksi radikal pT1N0M0.
Berikut adalah penyakit utama yang harus dibedakan dari karsinoma sel basal.
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Trikoblastoma | PHLDA1+, CK20+, AR−3) |
| Karsinoma sebasea | AR difus+, EMA+, penyebaran pagetoid3) |
| Nevus palpebra | Jinak, pigmentasi, tekstur lunak, ada sejak masa kanak-kanak |
| Keratosis seboroik | Jinak, hiperkeratosis, permukaan kasar, verukosa |
Karsinoma sel basal merupakan neoplasma ganas invasif orbita ketiga terbanyak (sekitar 10%)3), dan invasi orbita harus dipertimbangkan terutama pada lesi di kantus medial.
Eksisi bedah adalah dasar pengobatan standar. Sebagian besar nodul memiliki batas yang relatif jelas, dan seringkali dapat diangkat seluruhnya dengan margin aman 1-2 mm.
Rencana eksisi bervariasi tergantung pada lokasi tumor dan pola pertumbuhan.
Dalam studi multisenter di India, eksisi luas dilakukan pada 94% kasus, dengan tingkat kekambuhan 3% dan tingkat penyelamatan mata 94%. 8) Eksenterasi orbita diperlukan pada 5% kasus. 8)
Standar internasional (pedoman NCCN) merekomendasikan margin klinis 4 mm untuk karsinoma sel basal risiko rendah. 2) Tingkat kekambuhan 5 tahun untuk karsinoma sel basal rekuren adalah 11-17%, yang mungkin memerlukan operasi ulang atau terapi adjuvan. 2)
Operasi Mohs (MMS) adalah teknik di mana jaringan dieksisi dalam lapisan tipis, dan semua tepi jaringan yang dieksisi diperiksa secara intraoperatif dengan potongan horizontal. 14) Ini sangat berguna untuk kasus rekuren, subtipe risiko tinggi, dan lesi kantus medial, dengan tingkat kekambuhan 5 tahun sekitar 1% untuk kasus primer. 14) Di Amerika Utara dan Eropa, operasi Mohs telah menjadi teknik standar untuk karsinoma sel basal periokular. 15)
Dalam analisis database Australia selama 7 tahun untuk operasi Mohs pada karsinoma sel basal periokular, dari lebih dari 1000 kasus, tingkat kekambuhan adalah 1,0%, dan hanya margin positif secara histologis yang merupakan faktor risiko independen untuk kekambuhan. 14)
Teknik rekonstruksi dipilih berdasarkan ukuran defek kelopak mata setelah eksisi. 11)
| Ukuran defek | Teknik operasi |
|---|---|
| ≤1/4 (defek kecil) | Jahitan langsung |
| 1/4–1/2 (defek sedang) | Flap rotasi Tenzel |
| >1/2, defek besar kelopak atas | Metode Cutler-Beard (flap jembatan dari kelopak bawah) |
| >1/2, defek besar kelopak bawah | Metode Hughes (flap tarsokonjungtiva kelopak atas) + cangkok kulit/flap kulit |
Jika ditemukan invasi orbita, mungkin diperlukan eksenterasi orbita (termasuk bola mata) atau eviserasi orbita. 10) Pendekatan multidisiplin penting dalam penanganan BCC dengan invasi orbita. 13)
Dipertimbangkan pada pasien dengan kondisi umum buruk atau lanjut usia yang tidak dapat menjalani reseksi radikal. Angka rekurensi dilaporkan 7,4% untuk BCC primer dan 9,5% untuk BCC rekuren. 2) Tingkat kontrol lokal menurun dengan meningkatnya ukuran tumor dan kedalaman invasi, menjadi 80–85%, dan turun menjadi 50–75% jika terdapat invasi tulang/tulang rawan. 1)
Imunoterapi lokal
Krim Imiquimod 5%: Imunostimulan topikal untuk karsinoma sel basal superfisial. Digunakan untuk lesi superfisial yang sulit diangkat melalui operasi.
Terapi Obat Sistemik
Vismodegib: Penghambat jalur Hedgehog (inhibisi SMO). Tingkat respons 30% pada karsinoma sel basal metastatik dan 43% pada lanjut lokal (uji Erivance). 1)
Sonidegib: Penghambat jalur Hedgehog. Tingkat respons 36% dengan dosis 200 mg/hari (uji BOLT). 1)
Cemiplimab: Penghambat PD-1. Disetujui untuk kasus resisten atau intoleran terhadap penghambat jalur Hedgehog. Tingkat respons 32% (fase 2). 1)
Untuk kasus lanjut lokal atau metastatik, digunakan penghambat jalur Hedgehog (Vismodegib dan Sonidegib) dan penghambat checkpoint imun (Cemiplimab). 1) Radioterapi diindikasikan untuk kasus yang sulit direseksi radikal. Krim Imiquimod 5% merupakan pilihan untuk karsinoma sel basal superfisial. Namun, eksisi bedah tetap menjadi pilihan pertama.
Untuk tipe nodular, margin aman 1-2 mm; lesi margo palpebra dieksisi bersama tarsus; tipe ulseratif memerlukan margin dalam yang lebih dalam. Pemeriksaan potong beku intraoperatif dan spesimen permanen penting untuk konfirmasi batas. Pada pasien dengan kondisi umum buruk atau lanjut usia yang sulit direseksi radikal, pertimbangkan radioterapi.
Operasi Mohs (Mohs micrographic surgery, MMS) adalah teknik di mana seluruh tepi jaringan yang direseksi diperiksa secara horizontal selama operasi. 14) Dibandingkan dengan eksisi bedah konvensional, tingkat pelestarian jaringan lebih tinggi, dan tingkat kekambuhan 5 tahun untuk kasus primer sekitar 1%, sangat rendah. Sangat berguna untuk kasus rekuren, subtipe risiko tinggi, dan lesi di kantus medial di mana evaluasi tepi penting.
Aktivasi abnormal jalur sinyal Hedgehog memainkan peran sentral dalam perkembangan karsinoma sel basal. Dalam keadaan normal, protein PTCH1 (Patched 1) menghambat SMO (Smoothened), dan faktor transkripsi GLI tetap tidak aktif tanpa adanya ligan Hedgehog.
Pada karsinoma sel basal, mutasi inaktivasi gen PTCH (9q22.3) atau mutasi aktivasi SMO menyebabkan aktivasi konstitutif SMO. Akibatnya, faktor transkripsi GLI berpindah ke inti sel, meningkatkan transkripsi gen target yang terlibat dalam proliferasi sel, kelangsungan hidup, dan angiogenesis. Aktivasi abnormal jalur ini telah dikonfirmasi pada hingga 90% karsinoma sel basal.1)4)
Tumor diyakini berasal dari primordia adneksa kulit. Sel tumor membentuk struktur seperti tali atau pulau, dan menunjukkan palisade perifer sebagai ciri histopatologis. Subtipe dengan pola pertumbuhan seperti lembaran atau infiltratif (tipe morfea, infiltratif, mikronodular) memiliki risiko rekurensi tinggi dan diklasifikasikan sebagai tipe risiko tinggi.1)6)
Tipe ulseratif dan tipe kantus medial memiliki sifat infiltratif lokal yang sangat kuat. Di kantus medial, yang tidak memiliki penghalang anatomi seperti tarsus, tumor dapat menginfiltrasi jauh ke dalam orbita, sehingga mungkin memerlukan enukleasi orbita.10)
Casey MC dkk. (2021) melaporkan uji coba fase 2 Cemiplimab untuk karsinoma sel basal lanjut.1) Studi ini menargetkan pasien dengan karsinoma sel basal lanjut lokal atau metastatik yang resisten atau tidak toleran terhadap inhibitor jalur Hedgehog, dan mencapai tingkat respons 32% dengan durasi respons lebih dari satu tahun.
Terapi kombinasi Nivolumab (inhibitor PD-1) dan Ipilimumab (inhibitor CTLA-4) sedang dalam uji coba, dan hasil masa depannya dinantikan.1) Sebagai tren terbaru dalam tumor kelopak mata secara umum, aplikasi terapi fotoimun dan terapi obat topikal untuk BCC kelopak mata juga sedang diteliti.12)
Berikut adalah prognosis karsinoma sel basal metastatik berdasarkan jalur metastasis. Median survival untuk metastasis limfogen adalah 87 bulan1)4), untuk metastasis hematogen 24 bulan1)4), dan untuk metastasis tulang 12 bulan7). Situs metastasis yang paling umum adalah kelenjar getah bening (60%), diikuti paru-paru (42%), tulang (10%), dan kulit (10%).7) Dalam tinjauan 7 kasus karsinoma sel basal metastatik dari kepala dan leher, median waktu hingga metastasis adalah 3 tahun.4)
Ryan SE dkk. (2024) melaporkan pendekatan multidisiplin untuk karsinoma sel basal dengan metastasis ke vertebra torakalis, yang meliputi operasi, Vismodegib, dan radioterapi (25 Gy/5 fraksi). 5) Respons yang baik terhadap Vismodegib telah dikonfirmasi, menjadikannya contoh penting efektivitas inhibitor jalur Hedgehog pada karsinoma sel basal metastatik.
Kemoterapi (misalnya platinum) merupakan pilihan lini kedua atau ketiga ketika inhibitor jalur Hedgehog dan imunoterapi tidak efektif, dan perannya terbatas. 1)7)
