سرطان الخلايا القاعدية هو ورم خبيث ينشأ من النمو الورمي للخلايا القاعدية في البشرة نحو الأدمة. يُعتقد أنه ينشأ من أساسيات الزوائد الجلدية. وهو الأكثر شيوعًا بين الأورام الخبيثة في الجفن، ومعدل تكاثر الخلايا أقل من الأورام الخبيثة الأخرى، وهو ورم منخفض الدرجة لا يسبب نقائل بعيدة. المنطقة الأكثر شيوعًا هي الجفن السفلي، خاصة بالقرب من حافة الجفن والرموش. ويظهر أيضًا في الزاوية الداخلية والخارجية للعين.
يشكل سرطان الخلايا القاعدية حوالي 80% من سرطانات الجلد غير الميلانينية1)، و70-80% من جميع الأورام الجلدية الخبيثة.2) في الغرب، يمثل 82-91% من أورام الجفن الخبيثة8)، بينما في آسيا تتراوح النسبة بين 11-65% حسب المنطقة.8) في دراسة شملت 536 حالة في الهند، شكل سرطان الخلايا القاعدية 24% من أورام الجفن الخبيثة، وكان متوسط عمر البداية 60 عامًا.8)
زادت معدلات الإصابة في أوروبا بنسبة 5% خلال السنوات العشر الماضية.2) معدل الوفيات أقل من 1%.6) توزيع مواقع الإصابة في الجفن: الجفن السفلي 59%، الزاوية الداخلية 13-30%، الجفن العلوي 15-16%، الزاوية الخارجية 3-5%.8)
النقائل البعيدة نادرة جدًا. معدل الانتشار يتراوح بين 0.0028-0.55%1)، ومعدل الوفيات أقل من 1%6)، ويصنف كورم منخفض الدرجة. لكن الغزو الموضعي شديد، وإذا تُرك دون علاج، يمكن أن يمتد إلى الأنسجة العميقة. خاصة النوع التقرحي والزاوية الداخلية يمكن أن يتسلل عميقًا داخل الحجاج.
تُعرف الخصائص العامة المشتركة لأورام الجفن الخبيثة بالعناصر السبعة التالية.
في آفات الجفن التي تظهر واحدًا أو أكثر من هذه النتائج، يجب الاشتباه في وجود ورم خبيث وإجراء خزعة بنشاط.
غالبًا ما تكون بدون أعراض في المراحل المبكرة. مع تقدم الآفة، تظهر الأعراض التالية.
النوع العقدي والنوع التقرحي هما الأكثر شيوعًا سريريًا. في دراسة متعددة المراكز في الهند، كان النوع العقدي التقرحي 51% والنوع العقدي 42%. 8) تم الإبلاغ عن متوسط قطر الورم 12 مم وسمكه 4 مم. 8)
يتميز بوجود قرحة مركزية أو انخفاض مركزي. غالبًا ما يظهر باللون الأسود أو البني بسبب تكاثر الخلايا الصبغية، ولكن هناك حالات سوداء جزئيًا وحالات لا يظهر فيها لون أسود. نظرًا لأنه ينشأ من البشرة، لا توجد آفات على سطح الملتحمة الجفنية.
النوع العقدي
المظهر: حطاطة أو عقيدة ذات لمعان لؤلؤي. توجد توسعات شعرية على السطح.
المركز: مع توسع الآفة، قد ينخفض المركز ويتشكل قرحة (النوع العقدي التقرحي).
السمات النسيجية: جزر من الخلايا السرطانية تظهر ترتيبًا سياجيًا (peripheral palisading) وشقوق مميزة.
النوع المتصلب (الارتشاحي)
المظهر: تصلب مسطح يشبه الندبة. حدود غير واضحة ولون أبيض إلى مصفر.
الارتشاح: ميل قوي للارتشاح العميق، مع خطر كبير للامتداد إلى الحجاج.
الإنذار: معدل تكرار مرتفع، ويصنف كنوع فرعي عالي الخطورة. النوع الشبيه بالتصلب الجلدي (morpheaform) والنوع العقدي الدقيق (micronodular) والنوع القاعدي الحرشفي (basosquamous) هي أيضًا عالية الخطورة.
آفات الزاوية الإنسية (inner canthus) تميل إلى الارتشاح العميق في الحجاج، لذا فإن تقييم الامتداد الحجاجي مهم بشكل خاص. سرطان الخلايا القاعدية الصباغي شائع بنسبة 55% عند الهنود، بينما يبلغ 1% في باريس و45% في منطقة البحر الأبيض المتوسط، مما يظهر اختلافات عرقية. 8)
نسيجيًا، تظهر الخلايا السرطانية إيجابية لـ CK5/6 و CK14 وسلبية لـ CK20 وإيجابية لـ BerEP4. 3)
الجفن السفلي هو الأكثر شيوعًا (50-66%)، يليه الزاوية الداخلية للعين (13-30%). 8) الجفن العلوي بنسبة 15-16%، والزاوية الخارجية بنسبة 3-5% وهي أقل شيوعًا. يجب توخي الحذر في منطقة الزاوية الداخلية لأنها تميل إلى الانتشار إلى عمق الحجاج.
فيما يلي الأسباب الرئيسية وعوامل الخطر التي تزيد من احتمالية الإصابة بسرطان الخلايا القاعدية.
فيما يلي العوامل التي تزيد من خطر الانتشار.
| عامل الخطر | ملاحظات |
|---|---|
| حجم الورم (أكبر من 5 سم: معدل انتشار 25%، أكبر من 10 سم: 50%) | أكبر عامل 1) |
| ذكر | اختلاف جنسي موجود1) |
| سرطان الخلايا القاعدية المتكرر | ارتفاع خطر الانتشار في الحالات المتكررة1) |
| الغزو حول العصب | نتائج نسيجية1) |
| الورم الأولي في فروة الرأس أو الأذن | زيادة الميل للانتشار7) |
| تاريخ العلاج الإشعاعي أو كبت المناعة | عوامل مرتبطة بالعلاج1) |
تعتبر الحماية من الأشعة فوق البنفسجية باستخدام واقي الشمس والقبعة والنظارات الشمسية فعالة كوقاية أولية. نظرًا لأن الأشعة فوق البنفسجية (خاصة UVB) هي أكبر عامل بيئي، يُوصى باتخاذ تدابير يومية للحماية من الأشعة فوق البنفسجية.
الفحص النسيجي عن طريق الخزعة الاستئصالية ضروري للتشخيص النهائي. تم الإبلاغ عن نسبة التوافق السريري المرضي للسرطانة القاعدية الخلايا بنسبة 86%. 8)
نسيجيًا، تتكاثر الخلايا الورمية القاعدية مكونة أعشاشًا بأحجام مختلفة. الترتيب الحبلي للنوى في محيط الأعشاش (الترتيب المحيطي) هو سمة مميزة. تتشكل شقوق بين الجزر الورمية والسدى المحيط. الأنواع الفرعية عالية الخطورة (النمط التصلبي، النمط الارتشاحي، النمط العقدي الدقيق) التي تظهر أنماط نمو صفائحية أو ارتشاحية ترتبط بارتفاع خطر التكرار.
أثناء الجراحة، يتم التأكد من عدم وجود خلايا ورمية في حواف الاستئصال عن طريق الفحص المرضي السريع، ثم يتم إعادة بناء العيب. ومع ذلك، فإن التشخيص السريع ليس تشخيصًا نهائيًا. يجب التأكد من إزالة الخلايا الورمية بالكامل في العينات الدائمة.
لتقييم تقدم سرطان الخلايا القاعدية في الجفن، يُستخدم تصنيف TNM وفقًا للطبعة الثامنة من AJCC. 9)
معظم الحالات مبكرة (N0، M0) ويكون التشخيص جيدًا بعد الاستئصال الجذري لـ pT1N0M0.
فيما يلي الأمراض الرئيسية التي يجب تمييزها عن سرطان الخلايا القاعدية.
| المرض التفريقي | نقطة التمييز |
|---|---|
| ورم الأرومة الثلاثية | PHLDA1+، CK20+، AR−3) |
| سرطان الغدة الدهنية | AR منتشر+، EMA+، انتشار باجيتي3) |
| وحمة الجفن | حميدة، تصبغ، قوام ناعم، موجودة منذ الطفولة |
| التقرن الدهني | حميدة، فرط تقرن، سطح خشن، ثؤلولي |
سرطان الخلايا القاعدية هو ثالث أكثر الأورام الخبيثة التي تغزو الحجاج (حوالي 10%)3)، ويجب مراعاة الارتشاح الحجاجي خاصة في آفات الزاوية الإنسية.
الاستئصال الجراحي هو أساس العلاج القياسي. معظم العقيدات محددة نسبيًا، وغالبًا ما يمكن استئصالها بالكامل بهامش أمان يتراوح من 1 إلى 2 مم.
تختلف خطة الاستئصال حسب موقع الورم ونمط نموه.
في دراسة متعددة المراكز في الهند، تم إجراء الاستئصال الواسع في 94% من الحالات، وكان معدل التكرار 3%، ومعدل الحفاظ على العين 94%. 8) تطلبت 5% من الحالات استئصال الحجاج. 8)
توصي المعايير الدولية (إرشادات NCCN) بهامش سريري 4 مم لسرطان الخلايا القاعدية منخفض الخطورة. 2) يبلغ معدل التكرار لسرطان الخلايا القاعدية المتكرر 11-17% خلال 5 سنوات، مما قد يتطلب إعادة الجراحة أو العلاج المساعد. 2)
جراحة موس (MMS) هي تقنية يتم فيها استئصال الأنسجة في طبقات رقيقة، ويتم فحص جميع حواف الأنسجة المستأصلة بواسطة مقاطع أفقية أثناء الجراحة. 14) وهي مفيدة بشكل خاص للحالات المتكررة والأنواع عالية الخطورة وآفات الزاوية الإنسية، ويبلغ معدل التكرار خلال 5 سنوات للحالات الأولية حوالي 1% فقط. 14) في أمريكا الشمالية وأوروبا، أصبحت جراحة موس هي التقنية القياسية لسرطان الخلايا القاعدية حول العين. 15)
في تحليل قاعدة بيانات أسترالية لجراحة موس لسرطان الخلايا القاعدية حول العين على مدى 7 سنوات، من بين أكثر من 1000 حالة، كان معدل التكرار 1.0%، وكانت الحواف الإيجابية نسيجيًا هي عامل الخطر المستقل الوحيد للتكرار. 14)
يتم اختيار تقنية إعادة البناء وفقًا لحجم العيب الجفني بعد الاستئصال. 11)
| حجم العيب | التقنية الجراحية |
|---|---|
| أقل من 1/4 (عيب صغير) | خياطة مباشرة |
| 1/4 إلى 1/2 (عيب متوسط) | سديلة Tenzel الدورانية |
| أكثر من 1/2 - عيب كبير في الجفن العلوي | طريقة Cutler-Beard (سديلة جسرية من الجفن السفلي) |
| أكثر من 1/2 - عيب كبير في الجفن السفلي | طريقة Hughes (سديلة صفيحة غضروفية ملتحمة من الجفن العلوي) + ترقيع جلدي/سديلة جلدية |
في حالة تأكيد الارتشاح المداري، قد يكون من الضروري إجراء استئصال الحجاج (بما في ذلك العين) أو إزالة محتويات الحجاج. 10) النهج متعدد التخصصات مهم في إدارة سرطان الخلايا القاعدية الارتشاحي المداري. 13)
يؤخذ في الاعتبار عندما لا يتحمل المريض الاستئصال الجذري بسبب سوء الحالة العامة أو التقدم في العمر. تم الإبلاغ عن معدل التكرار بنسبة 7.4% لسرطان الخلايا القاعدية الأولي و9.5% لسرطان الخلايا القاعدية المتكرر. 2) ينخفض معدل السيطرة الموضعية مع زيادة حجم الورم وعمق الارتشاح، ليصل إلى 80-85%، وينخفض إلى 50-75% عند ارتشاح العظم والغضروف. 1)
العلاج المناعي الموضعي
كريم إيميكيمود 5%: دواء مناعي موضعي لسرطان الخلايا القاعدية السطحي. يُستخدم للآفات السطحية التي يصعب استئصالها جراحياً.
العلاج الدوائي الجهازي
فيسموديجيب: مثبط مسار الهيدج هوج (تثبيط SMO). معدل الاستجابة 30% في سرطان الخلايا القاعدية النقيلي و43% في الموضعي المتقدم (تجربة إريفانس). 1)
سونيديجيب: مثبط مسار الهيدج هوج. معدل الاستجابة 36% بجرعة 200 ملغ/يوم (تجربة BOLT). 1)
سيميبليماب: مثبط PD-1. معتمد للحالات المقاومة أو غير المتحملة لمثبطات مسار الهيدج هوج. معدل الاستجابة 32% (المرحلة الثانية). 1)
بالنسبة للحالات المتقدمة موضعياً أو النقيلية، تُستخدم مثبطات مسار الهيدج هوج (فيسموديجيب وسونيديجيب) ومثبطات نقاط التفتيش المناعية (سيميبليماب). 1) العلاج الإشعاعي مناسب للحالات التي يصعب استئصالها جذرياً. كريم إيميكيمود 5% خيار لسرطان الخلايا القاعدية السطحي. ومع ذلك، يبقى الاستئصال الجراحي هو الخيار الأول.
بالنسبة للنمط العقدي، هامش الأمان 1-2 مم؛ آفات حافة الجفن تُستأصل مع الصفيحة الجفنية؛ النمط التقرحي يتطلب هامشاً عميقاً. من المهم فحص الحواف بالشرائح المجمدة أثناء الجراحة والعينات الدائمة. في حالة سوء الحالة العامة أو كبار السن الذين يصعب استئصالهم جذرياً، يُنظر في العلاج الإشعاعي.
جراحة موهس (Mohs micrographic surgery, MMS) هي تقنية يتم فيها فحص جميع حواف النسيج المستأصل أفقياً أثناء الجراحة. 14) مقارنة بالاستئصال الجراحي التقليدي، معدل الحفاظ على الأنسجة أعلى، ومعدل التكرار في 5 سنوات للحالات الأولية حوالي 1%، وهو منخفض جداً. مفيدة بشكل خاص للحالات المتكررة، الأنواع الفرعية عالية الخطورة، وآفات الزاوية الداخلية للعين حيث يكون تقييم الحواف مهماً.
يلعب التنشيط غير الطبيعي لمسار إشارات الهيدج هوج دوراً مركزياً في تطور سرطان الخلايا القاعدية. في الحالة الطبيعية، يثبط بروتين PTCH1 (Patched 1) بروتين SMO (Smoothened)، وتبقى عوامل النسخ GLI غير نشطة في غياب ربيطة الهيدج هوج.
في سرطان الخلايا القاعدية، يؤدي الطفرات المعطلة لجين PTCH (9q22.3) أو الطفرات المنشطة لـ SMO إلى تنشيط مستمر لـ SMO. ونتيجة لذلك، ينتقل عامل النسخ GLI إلى النواة، مما يزيد من نسخ الجينات المستهدفة المشاركة في تكاثر الخلايا وبقائها وتكوين الأوعية الدموية. تم تأكيد التنشيط غير الطبيعي لهذا المسار في ما يصل إلى 90% من سرطانات الخلايا القاعدية.1)4)
يُعتقد أن الورم ينشأ من أساسيات الزوائد الجلدية. تشكل الخلايا السرطانية هياكل حبلية أو جزرية، وتظهر ترتيبًا سياجيًا محيطيًا في الخصائص النسيجية المرضية. الأنواع الفرعية التي تظهر أنماط نمو صفائحية أو تسللية (النوع المورفي، النوع التسللي، النوع العقدي الدقيق) لديها خطر تكرار مرتفع وتصنف كأنواع عالية الخطورة.1)6)
النوع التقرحي والنوع الزاوي الداخلي لهما قدرة تسللية موضعية قوية بشكل خاص. في الزاوية الداخلية، حيث لا يوجد حاجز تشريحي مثل الصفيحة الجفنية، يمكن للورم أن يتسلل عميقًا داخل الحجاج، مما قد يستلزم استئصال الحجاج.10)
أبلغ Casey MC وآخرون (2021) عن تجربة المرحلة الثانية لـ Cemiplimab لسرطان الخلايا القاعدية المتقدم.1) شملت الدراسة مرضى يعانون من سرطان الخلايا القاعدية الموضعي المتقدم أو النقيلي المقاوم أو غير المتسامح لمثبطات مسار هيدجهوغ، وحققت معدل استجابة 32% ومدة استجابة تجاوزت سنة واحدة.
العلاج المركب بـ Nivolumab (مثبط PD-1) وIpilimumab (مثبط CTLA-4) قيد التجارب حاليًا، وتترقب النتائج المستقبلية باهتمام.1) كأحدث التوجهات في أورام الجفون بشكل عام، يتم أيضًا دراسة تطبيق العلاج الضوئي المناعي والعلاج الدوائي الموضعي لسرطان الخلايا القاعدية الجفني.12)
فيما يلي تشخيص سرطان الخلايا القاعدية النقيلي حسب مسار النقيلة. متوسط البقاء على قيد الحياة للنقيلة اللمفاوية هو 87 شهرًا1)4)، وللنقيلة الدموية 24 شهرًا1)4)، وللنقيلة العظمية 12 شهرًا7). أكثر مواقع النقيلة شيوعًا هي العقد الليمفاوية (60%)، تليها الرئة (42%)، العظام (10%)، والجلد (10%).7) في مراجعة لـ 7 حالات من سرطان الخلايا القاعدية النقيلي من أصل رأسي عنقي، كان متوسط الوقت حتى النقيلة 3 سنوات.4)
أبلغ Ryan SE وآخرون (2024) عن نهج متعدد التخصصات لسرطان الخلايا القاعدية المنتشر إلى الفقرة الصدرية، شمل الجراحة وVismodegib والعلاج الإشعاعي (25 غراي/5 جلسات). 5) وقد لوحظت استجابة جيدة لـ Vismodegib، مما يسلط الضوء على فعالية مثبطات مسار هيدجهوغ في سرطان الخلايا القاعدية النقيلي.
العلاج الكيميائي (مثل مشتقات البلاتين) هو خيار ثانٍ أو ثالث عندما تكون مثبطات مسار هيدجهوغ والعلاج المناعي غير فعالة، ودوره محدود. 1)7)
