बेसल सेल कार्सिनोमा एपिडर्मिस की बेसल कोशिकाओं का डर्मिस की ओर ट्यूमरजनक प्रसार है। यह एपिडर्मल उपांगों के मूल से उत्पन्न माना जाता है। यह पलक के घातक ट्यूमर में सबसे आम है, कोशिका प्रसार क्षमता अन्य घातक ट्यूमर की तुलना में कम है, और यह एक निम्न-श्रेणी का ट्यूमर है जो दूरस्थ मेटास्टेसिस नहीं करता है। यह निचली पलक पर, पलक किनारे और बरौनी क्षेत्र के पास अधिक होता है। आंतरिक और बाहरी कैंथस पर भी देखा जाता है।
बेसल सेल कार्सिनोमा लगभग 80% गैर-मेलेनोमा त्वचा कैंसर1) और सभी त्वचा घातक ट्यूमर का 70-80% होता है।2) पश्चिम में यह पलक के घातक ट्यूमर का 82-91% होता है8), लेकिन एशिया में यह 11-65% तक भिन्न होता है।8) भारत में 536 मामलों के एक अध्ययन में, बेसल सेल कार्सिनोमा पलक के घातक ट्यूमर का 24% था, और औसत आयु 60 वर्ष थी।8)
यूरोप में पिछले 10 वर्षों में घटना दर 5% बढ़ी है।2) मृत्यु दर 1% से कम है।6) पलक पर स्थानों का वितरण: निचली पलक 59%, आंतरिक कैंथस 13-30%, ऊपरी पलक 15-16%, बाहरी कैंथस 3-5%।8)
दूरस्थ मेटास्टेसिस अत्यंत दुर्लभ है। मेटास्टेसिस दर 0.0028-0.55%1) और मृत्यु दर 1% से कम6) है, जो इसे निम्न-श्रेणी के ट्यूमर में वर्गीकृत करता है। हालांकि, स्थानीय आक्रमणशीलता मजबूत है, और अनुपचारित छोड़ने पर यह गहरे ऊतकों में फैल सकता है। विशेष रूप से, अल्सरेटिव प्रकार और आंतरिक कैंथस प्रकार कक्षा में गहराई तक घुसपैठ कर सकते हैं।
पलक के घातक ट्यूमर में सामान्य निम्नलिखित सात विशेषताएं पाई जाती हैं।
यदि पलक के किसी घाव में इनमें से एक या अधिक लक्षण पाए जाते हैं, तो घातक ट्यूमर का संदेह करना चाहिए और सक्रिय रूप से बायोप्सी करनी चाहिए।
प्रारंभ में अक्सर कोई लक्षण नहीं होते। घाव के बढ़ने पर निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं।
गांठदार और अल्सरेटिव प्रकार नैदानिक रूप से सबसे आम हैं। भारत के एक बहुकेंद्रीय अध्ययन में 51% गांठदार-अल्सरेटिव और 42% गांठदार प्रकार पाए गए। 8) ट्यूमर का मध्य व्यास 12 मिमी और मोटाई 4 मिमी बताई गई। 8)
केंद्रीय अल्सर या केंद्रीय गड्ढा इसकी विशेषता है। वर्णक कोशिकाओं के प्रसार के कारण यह अक्सर काले या भूरे रंग का दिखाई देता है, लेकिन कुछ मामलों में आंशिक रूप से काला या बिना काले रंग का होता है। एपिडर्मिस से उत्पन्न होने के कारण, पलक कंजंक्टिवा पर कोई घाव नहीं देखा जाता है।
गांठदार प्रकार
दिखावट : मोती जैसी चमक वाला पप्यूल या गांठ। सतह पर रक्त वाहिकाओं का फैलाव।
केंद्रीय भाग : घाव के बढ़ने पर केंद्र गड्ढा हो सकता है और अल्सर बन सकता है (गांठदार-अल्सरेटिव प्रकार)।
ऊतकीय विशेषताएं : परिधीय पैलिसेडिंग दर्शाने वाले ट्यूमर कोशिका द्वीप और दरारें विशिष्ट हैं।
स्क्लेरोडर्मा जैसा (घुसपैठ करने वाला) प्रकार
दिखावट : निशान जैसी चपटी कठोरता। अस्पष्ट सीमाएं, सफेद से पीले रंग की।
घुसपैठ : गहरी घुसपैठ की प्रबल प्रवृत्ति, कक्षा में फैलने का उच्च जोखिम।
पूर्वानुमान : पुनरावृत्ति दर अधिक, उच्च जोखिम उपप्रकार के रूप में वर्गीकृत। मॉर्फियाफॉर्म, माइक्रोनोड्यूलर और बेसोस्क्वैमस प्रकार भी उच्च जोखिम वाले हैं।
आंतरिक कैंथस क्षेत्र के घावों में कक्षा में गहरी घुसपैठ की प्रवृत्ति होती है, इसलिए कक्षीय विस्तार का मूल्यांकन विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। वर्णकीय बेसल सेल कार्सिनोमा भारतीयों में 55% पाया जाता है, जबकि पेरिस में 1% और भूमध्यसागरीय क्षेत्र में 45%, जो नस्लीय अंतर दर्शाता है। 8)
पैथोहिस्टोलॉजिकल रूप से, ट्यूमर कोशिकाएं CK5/6 पॉजिटिव, CK14 पॉजिटिव, CK20 नेगेटिव और BerEP4 पॉजिटिव होती हैं। 3)
निचली पलक सबसे अधिक प्रभावित होती है (50-66%), उसके बाद आंतरिक कैन्थस (13-30%)। 8) ऊपरी पलक 15-16% और बाहरी कैन्थस 3-5% मामलों में शामिल होता है। आंतरिक कैन्थस क्षेत्र पर ध्यान देने की आवश्यकता है क्योंकि इसमें कक्षा में गहराई तक फैलने की प्रवृत्ति होती है।
बेसल सेल कार्सिनोमा के मुख्य कारण और जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।
मेटास्टेसिस के जोखिम को बढ़ाने वाले कारक नीचे दिए गए हैं।
| जोखिम कारक | टिप्पणी |
|---|---|
| ट्यूमर का आकार (5 सेमी से अधिक पर मेटास्टेसिस दर 25%, 10 सेमी से अधिक पर 50%) | सबसे बड़ा कारक1) |
| पुरुष | लिंग भिन्नता1) |
| पुनरावर्ती बेसल सेल कार्सिनोमा | पुनरावृत्ति में मेटास्टेसिस का बढ़ा जोखिम1) |
| पेरिन्यूरल आक्रमण | हिस्टोलॉजिकल निष्कर्ष1) |
| खोपड़ी या कर्ण-शष्कुल्ली का प्राथमिक ट्यूमर | मेटास्टेसिस की बढ़ी प्रवृत्ति7) |
| विकिरण चिकित्सा का इतिहास या प्रतिरक्षादमन | उपचार-संबंधी कारक1) |
सनस्क्रीन, टोपी और धूप के चश्मे से पराबैंगनी विकिरण से बचाव प्राथमिक रोकथाम के रूप में प्रभावी है। चूंकि पराबैंगनी विकिरण (विशेषकर UVB) सबसे बड़ा पर्यावरणीय कारक है, दैनिक धूप से बचाव की सलाह दी जाती है।
निश्चित निदान के लिए चीरा बायोप्सी द्वारा ऊतकीय परीक्षण अनिवार्य है। बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए नैदानिक-पैथोलॉजिकल सहमति दर 86% बताई गई है। 8)
ऊतक में बेसोफिलिक ट्यूमर कोशिकाएं विभिन्न आकार के समूह बनाकर बढ़ती हैं। समूहों के किनारों पर नाभिकों की पैलिसेड जैसी व्यवस्था (पेरिफेरल पैलिसेडिंग) विशिष्ट है। ट्यूमर द्वीपों और आसपास के स्ट्रोमा के बीच दरारें बनती हैं। शीट जैसी या घुसपैठ करने वाली वृद्धि पैटर्न वाले उच्च जोखिम वाले उपप्रकार (मॉर्फियाफॉर्म, घुसपैठ करने वाला, माइक्रोनोड्यूलर) में पुनरावृत्ति का जोखिम अधिक होता है।
ऑपरेशन के दौरान त्वरित पैथोलॉजी परीक्षण द्वारा कटे हुए सिरे पर ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति की जांच करने के बाद दोष वाले हिस्से का पुनर्निर्माण किया जाता है। हालांकि, त्वरित निदान अंतिम निदान नहीं है। स्थायी नमूने में यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि ट्यूमर कोशिकाएं पूरी तरह से हटा दी गई हैं।
पलक के BCC की प्रगति का मूल्यांकन AJCC 8वें संस्करण के TNM वर्गीकरण का उपयोग करके किया जाता है। 9)
अधिकांश मामले प्रारंभिक अवस्था के होते हैं जिनमें N0 (क्षेत्रीय लिम्फ नोड मेटास्टेसिस नहीं) और M0 (दूरस्थ मेटास्टेसिस नहीं) होता है, और pT1N0M0 के लिए कट्टरपंथी उच्छेदन से रोग का निदान अच्छा होता है।
बेसल सेल कार्सिनोमा से अलग करने वाले प्रमुख रोग नीचे दिए गए हैं।
| विभेदक रोग | विभेदन का बिंदु |
|---|---|
| ट्राइकोब्लास्टोमा | PHLDA1+, CK20+, AR−3) |
| सीबेशियस कार्सिनोमा | AR फैलाना+, EMA+, पेजेटॉइड स्प्रेड3) |
| पलक का नेवस | सौम्य, रंजकता, मुलायम बनावट, बचपन से मौजूद |
| सेबोरहाइक केराटोसिस | सौम्य, केराटिन प्रसार, खुरदरी सतह, मस्से जैसा |
बेसल सेल कार्सिनोमा कक्षीय आक्रामक घातक नियोप्लाज्म में तीसरा सबसे आम (लगभग 10%) है3), और आंतरिक कैन्थस के घावों में विशेष रूप से कक्षीय आक्रमण पर विचार किया जाना चाहिए।
शल्य चिकित्सा द्वारा उच्छेदन मानक उपचार का आधार है। अधिकांश गांठदार प्रकारों की सीमाएँ अपेक्षाकृत स्पष्ट होती हैं और 1-2 मिमी की सुरक्षित मार्जिन के साथ पूर्ण निष्कासन अक्सर संभव होता है।
उच्छेदन की रणनीति ट्यूमर के स्थान और वृद्धि के प्रकार पर निर्भर करती है।
एक भारतीय बहुकेंद्रीय अध्ययन में 94% मामलों में व्यापक उच्छेदन किया गया, पुनरावृत्ति दर 3% और नेत्र संरक्षण दर 94% थी। 8) 5% मामलों में कक्षा निष्कासन (exenteration) की आवश्यकता हुई। 8)
अंतर्राष्ट्रीय मानक (NCCN दिशानिर्देश) कम जोखिम वाले बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए 4 मिमी के नैदानिक मार्जिन की सिफारिश करते हैं। 2) पुनरावर्ती बेसल सेल कार्सिनोमा की 5-वर्षीय पुनरावृत्ति दर 11-17% तक अधिक होती है, जिसमें पुन: शल्य चिकित्सा या सहायक चिकित्सा की आवश्यकता हो सकती है। 2)
मोह्स माइक्रोग्राफिक सर्जरी (MMS) में ऊतक को पतली परतों में हटाया जाता है और हटाए गए ऊतक के सभी मार्जिन का क्षैतिज वर्गों द्वारा अंतःक्रियात्मक रूप से पैथोलॉजिकल मूल्यांकन किया जाता है। 14) यह पुनरावर्ती मामलों, उच्च जोखिम वाले उपप्रकारों और आंतरिक कैन्थस घावों के लिए विशेष रूप से उपयोगी है, प्राथमिक मामलों में 5-वर्षीय पुनरावृत्ति दर लगभग 1% बहुत कम होती है। 14) उत्तरी अमेरिका और यूरोप में यह पेरीओकुलर BCC के लिए मानक शल्य चिकित्सा पद्धति के रूप में व्यापक रूप से उपयोग की जाती है। 15)
पेरीओकुलर BCC के लिए मोह्स शल्य चिकित्सा के ऑस्ट्रेलियाई 7-वर्षीय डेटाबेस विश्लेषण में, 1,000 से अधिक मामलों में पुनरावृत्ति दर 1.0% थी, और केवल हिस्टोलॉजिकल रूप से सकारात्मक मार्जिन पुनरावृत्ति का स्वतंत्र जोखिम कारक था। 14)
उच्छेदन के बाद पलक दोष के आकार के अनुसार पुनर्निर्माण तकनीक का चयन किया जाता है। 11)
| दोष का आकार | शल्य चिकित्सा तकनीक |
|---|---|
| ≤ 1/4 (छोटा दोष) | सीधा सीवन |
| 1/4 से 1/2 (मध्यम दोष) | टेन्ज़ेल रोटेशन फ्लैप |
| > 1/2, ऊपरी पलक का बड़ा दोष | कटलर-बियर्ड विधि (निचली पलक से ब्रिज फ्लैप) |
| > 1/2, निचली पलक का बड़ा दोष | ह्यूजेस विधि (ऊपरी पलक का टार्सोकंजंक्टिवल फ्लैप) + त्वचा ग्राफ्ट/फ्लैप |
यदि कक्षीय घुसपैठ की पुष्टि हो जाती है, तो कक्षीय उच्छेदन (नेत्रगोलक सहित) या कक्षीय सामग्री हटाने की आवश्यकता हो सकती है। 10) कक्षीय घुसपैठ वाले बीसीसी के प्रबंधन में बहुविषयक दृष्टिकोण महत्वपूर्ण है। 13)
यह उन रोगियों में विचार किया जाता है जो खराब सामान्य स्थिति में हैं या बुजुर्ग हैं और कट्टरपंथी उच्छेदन सहन नहीं कर सकते। प्राथमिक बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए पुनरावृत्ति दर 7.4% और पुनरावर्ती बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए 9.5% बताई गई है। 2) ट्यूमर के आकार और घुसपैठ की गहराई बढ़ने के साथ स्थानीय नियंत्रण दर घटकर 80-85% हो जाती है, और हड्डी/उपास्थि घुसपैठ के मामले में 50-75% तक गिर जाती है। 1)
स्थानीय इम्यूनोथेरेपी
इमीकिमॉड 5% क्रीम : सतही बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए स्थानीय प्रतिरक्षा उत्तेजक। सर्जिकल निष्कासन कठिन होने पर सतही घावों के लिए उपयोग किया जाता है।
प्रणालीगत दवा चिकित्सा
विस्मोडेगिब : हेजहॉग मार्ग अवरोधक (SMO अवरोधक)। मेटास्टैटिक बेसल सेल कार्सिनोमा में प्रतिक्रिया दर 30%, स्थानीय रूप से उन्नत बेसल सेल कार्सिनोमा में 43% (एरिवांस परीक्षण)। 1)
सोनिडेगिब : हेजहॉग मार्ग अवरोधक। 200 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर प्रतिक्रिया दर 36% (BOLT परीक्षण)। 1)
सेमिप्लिमैब : PD-1 अवरोधक। हेजहॉग मार्ग अवरोधकों के प्रति प्रतिरोधी या असहिष्णु रोगियों में स्वीकृत। प्रतिक्रिया दर 32% (चरण 2 परीक्षण)। 1)
स्थानीय रूप से उन्नत या मेटास्टैटिक मामलों के लिए, हेजहॉग मार्ग अवरोधक (विस्मोडेगिब, सोनिडेगिब) या इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक (सेमिप्लिमैब) का उपयोग किया जाता है। 1) विकिरण चिकित्सा उन मामलों के लिए संकेतित है जहाँ कट्टर निष्कासन कठिन है। सतही बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए इमीकिमॉड 5% क्रीम एक विकल्प है। हालाँकि, सर्जिकल निष्कासन पहली पसंद है।
गांठदार प्रकार के लिए 1-2 मिमी का सुरक्षा मार्जिन अनुशंसित है; पलक के किनारे के घावों के लिए टार्सल प्लेट सहित निष्कासन; अल्सरेटिव प्रकार के लिए गहरा मार्जिन लेने की सलाह दी जाती है। ऑपरेशन के दौरान फ्रोजन सेक्शन और स्थायी नमूनों द्वारा मार्जिन की पुष्टि महत्वपूर्ण है। खराब सामान्य स्थिति या बुजुर्ग रोगियों में जहाँ कट्टर निष्कासन कठिन है, विकिरण चिकित्सा पर विचार किया जा सकता है।
मोह्स सर्जरी (MMS) एक तकनीक है जिसमें निकाले गए ऊतक के सभी मार्जिन का क्षैतिज वर्गों द्वारा ऑपरेशन के दौरान पैथोलॉजिकल मूल्यांकन किया जाता है। 14) पारंपरिक सर्जिकल निष्कासन की तुलना में, इसमें ऊतक संरक्षण दर अधिक होती है, और प्राथमिक मामलों में 5 साल की पुनरावृत्ति दर लगभग 1% बहुत कम होती है। यह पुनरावृत्ति मामलों, उच्च जोखिम वाले उपप्रकारों और आंतरिक कैन्थस के घावों के लिए विशेष रूप से उपयोगी है, जहाँ मार्जिन मूल्यांकन महत्वपूर्ण है।
बेसल सेल कार्सिनोमा के विकास में हेजहॉग सिग्नलिंग मार्ग का असामान्य सक्रियण केंद्रीय भूमिका निभाता है। सामान्य अवस्था में, PTCH1 (Patched 1) प्रोटीन SMO (Smoothened) को दबाता है, और हेजहॉग लिगैंड की अनुपस्थिति में GLI ट्रांसक्रिप्शन कारक निष्क्रिय रहते हैं।
बेसल सेल कार्सिनोमा में, PTCH जीन (9q22.3) के निष्क्रिय उत्परिवर्तन या SMO के सक्रिय उत्परिवर्तन के कारण SMO का स्थायी सक्रियण होता है। इसके परिणामस्वरूप, GLI प्रतिलेखन कारक नाभिक में स्थानांतरित हो जाता है और कोशिका प्रसार, उत्तरजीविता और एंजियोजेनेसिस से संबंधित लक्ष्य जीनों का प्रतिलेखन बढ़ जाता है। बेसल सेल कार्सिनोमा के 90% तक मामलों में इस मार्ग की असामान्य सक्रियता की पुष्टि की गई है। 1)4)
माना जाता है कि ट्यूमर एपिडर्मल उपांगों के मूल से उत्पन्न होता है। ट्यूमर कोशिकाएं कॉर्ड-जैसी या द्वीप-जैसी संरचनाएं बनाती हैं, और परिधीय पैलिसेडिंग (peripheral palisading) दिखाना एक पैथोलॉजिकल विशेषता है। शीट-जैसी या आक्रामक वृद्धि पैटर्न (मॉर्फियाफॉर्म, आक्रामक, माइक्रोनोड्यूलर प्रकार) वाले उपप्रकारों में पुनरावृत्ति का उच्च जोखिम होता है और उन्हें उच्च जोखिम वाले ऊतकीय प्रकारों के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। 1)6)
अल्सरेटिव और आंतरिक कैंथल प्रकार विशेष रूप से स्थानीय रूप से आक्रामक होते हैं। आंतरिक कैंथस में, जहां टार्सस का कोई शारीरिक अवरोध नहीं होता, ट्यूमर कक्षा में गहराई तक घुसपैठ कर सकता है, जिससे कभी-कभी ऑर्बिटल एक्सेंटरेशन की आवश्यकता होती है। 10)
Casey MC एट अल. (2021) ने उन्नत बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए Cemiplimab के चरण 2 परीक्षण की सूचना दी। 1) हेजहॉग मार्ग अवरोधकों के प्रति प्रतिरोधी या असहिष्णु स्थानीय रूप से उन्नत या मेटास्टैटिक बेसल सेल कार्सिनोमा के रोगियों में, 32% की प्रतिक्रिया दर और 1 वर्ष से अधिक की प्रतिक्रिया अवधि प्राप्त हुई।
Nivolumab (PD-1 अवरोधक) और Ipilimumab (CTLA-4 अवरोधक) का संयोजन चिकित्सा परीक्षण चल रहा है, और भविष्य के परिणामों पर ध्यान दिया जा रहा है। 1) पलक ट्यूमर के सामान्य नवीनतम रुझानों के रूप में, फोटोइम्यूनोथेरेपी और स्थानीय दवा चिकित्सा के पलक BCC में अनुप्रयोग पर भी शोध किया जा रहा है। 12)
मेटास्टैटिक बेसल सेल कार्सिनोमा का मेटास्टेसिस मार्ग के अनुसार पूर्वानुमान नीचे दिखाया गया है। लिम्फेटिक मेटास्टेसिस के लिए माध्य उत्तरजीविता 87 महीने 1)4), हेमेटोजेनस मेटास्टेसिस के लिए 24 महीने 1)4), और हड्डी मेटास्टेसिस के लिए 12 महीने 7) बताई गई है। मेटास्टेसिस के स्थानों में, लिम्फ नोड्स सबसे आम (60%) हैं, उसके बाद फेफड़े (42%), हड्डी (10%) और त्वचा (10%) हैं। 7) सिर और गर्दन के प्राथमिक मेटास्टैटिक बेसल सेल कार्सिनोमा के 7 मामलों की समीक्षा में, मेटास्टेसिस तक का माध्य समय 3 वर्ष था। 4)
Ryan SE एट अल. (2024) ने वक्षीय रीढ़ में मेटास्टेसिस वाले बेसल सेल कार्सिनोमा के लिए सर्जरी, Vismodegib और विकिरण चिकित्सा (25 Gy/5 खुराक) के बहु-विषयक दृष्टिकोण की रिपोर्ट दी। 5) Vismodegib के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया देखी गई, जो मेटास्टैटिक बेसल सेल कार्सिनोमा में हेजहॉग मार्ग अवरोधकों की प्रभावशीलता का एक उल्लेखनीय उदाहरण है।
कीमोथेरेपी (प्लैटिनम-आधारित आदि) दूसरी या तीसरी पंक्ति का विकल्प है जब हेजहॉग मार्ग अवरोधक और इम्यूनोथेरेपी अप्रभावी हों, और इसकी भूमिका सीमित है। 1)7)
