पलक का घातक मेलेनोमा (Malignant Melanoma of the Eyelid)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• पलक का घातक मेलेनोमा एक दुर्लभ ट्यूमर है जो सभी त्वचीय मेलेनोमा के 1% से कम और पलक के घातक ट्यूमर का लगभग 1% होता है।
• निचली पलक ऊपरी पलक की तुलना में लगभग 2.6 गुना अधिक प्रभावित होती है, और चरम घटना 50-80 वर्ष की आयु में होती है।
• ABCDE विधि से मूल्यांकन किया जाता है; 7 मिमी या उससे अधिक व्यास वाले रंजित घाव को विशेषज्ञ के पास भेजने का संकेत माना जाता है।
• मिश्रित नेवस और जंक्शनल नेवस, हालांकि दुर्लभ हैं, घातक मेलेनोमा में बदलने का जोखिम रखते हैं; पूर्ण छांटने की सिफारिश की जाती है।
• इन सीटू मेलेनोमा के लिए मोह्स माइक्रोग्राफिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है, जिसमें पुनरावृत्ति दर 0-3.6% तक कम होती है।
• 3-5 मिमी या उससे अधिक के सुरक्षा मार्जिन के बावजूद, घाव बिखरे हुए हो सकते हैं; ऑपरेशन के दौरान तेजी से पैथोलॉजी जांच द्वारा मार्जिन की पुष्टि आवश्यक है।
• 10 साल की जीवित रहने की दर स्टेज IA के 93% से लेकर स्टेज IV के 10-15% तक भिन्न होती है।

1. पलक का घातक मेलेनोमा क्या है?

पलक का घातक मेलेनोमा (malignant melanoma of the eyelid) पलक की त्वचा के मेलानोसाइट्स (मेलेनिन कोशिकाओं) के घातक प्रसार से उत्पन्न एक ट्यूमर है। यह नए सिरे से (de novo) या पहले से मौजूद नेवस से उत्पन्न हो सकता है। पलक की त्वचा के मिश्रित नेवस और जंक्शनल नेवस, हालांकि दुर्लभ हैं, घातक मेलेनोमा में बदलने का जोखिम रखते हैं, इसलिए निगरानी के बाद पूर्ण छांटने की सिफारिश की जाती है।

यह एक दुर्लभ बीमारी है जो सभी त्वचीय घातक मेलेनोमा के 1% से कम, सिर और गर्दन के मेलेनोमा के 7% से कम, और सभी पलक के घातक ट्यूमर का लगभग 1% होती है। सिर और गर्दन के मेलेनोमा की चरम घटना 50-80 वर्ष है, जो अन्य स्थानों के त्वचीय मेलेनोमा से लगभग 20 वर्ष बाद होती है। सबसे आम स्थान निचली पलक है, जो ऊपरी पलक की तुलना में लगभग 2.6 गुना अधिक बार होता है। पश्चिमी देशों की तुलना में एशियाई लोगों में आवृत्ति थोड़ी कम होती है।

मूल्यांकन ABCDE मानदंड पर आधारित है: रंग की विषमता, अनियमित किनारे, असमान रंग, व्यास (≥7 मिमी), और उभार या परिवर्तन। 7 मिमी या उससे अधिक व्यास वाले रंजित घाव को नेत्र रोग विशेषज्ञ के पास भेजने का संकेत माना जाता है।

Q पलक का घातक मेलेनोमा ऊपरी या निचली पलक में अधिक होता है?

A

यह निचली पलक में ऊपरी पलक की तुलना में लगभग 2.6 गुना अधिक बार होता है। ऐसा माना जाता है कि यह निचली पलक के पराबैंगनी किरणों के अधिक संपर्क में आने से संबंधित है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक संकेत

व्यक्तिपरक लक्षण

• रंगद्रव्य धब्बों में परिवर्तन : मौजूदा तिल या दाग के आकार, रंग या आकृति में बदलाव।
• नए रंगद्रव्य धब्बों का दिखना : पहले से रहित क्षेत्रों पर भूरे से काले धब्बों का दिखना।
• आमतौर पर दर्द रहित : उन्नत अवस्था में अल्सर बनने के कारण दर्द या रक्तस्राव हो सकता है।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए गए निष्कर्ष)

संदिग्ध घाव के मूल्यांकन के लिए ABCDE मानदंड का उपयोग किया जाता है।

• Asymmetry (असममिति) : घाव का आकार असममित होता है।
• Border irregularity (सीमा अनियमितता) : किनारे अनियमित और दांतेदार होते हैं।
• Color variation (रंग विविधता) : भूरा, काला, धूसर, गुलाबी, नीला, सफेद आदि का मिश्रण।
• Diameter (व्यास) : 7 मिमी से अधिक व्यास संदिग्ध है।
• Elevation/Evolution (उभार/परिवर्तन) : घाव का उभार या तेजी से बदलाव।

पलकों के घातक ट्यूमर में सामान्य खतरे के संकेतों में निम्नलिखित 7 बिंदुओं पर ध्यान दें।

1. तेजी से बढ़ने की प्रवृत्ति
2. सतह और किनारों की अनियमितता
3. पलकों का झड़ना
4. अल्सर का बनना
5. अनियमित रूप से फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी ट्यूमर वाहिकाएँ और रक्तस्राव की प्रवृत्ति
6. दर्द रहित अनियमित कठोरता
7. आसपास के ऊतकों से चिपकना

घाव सपाट भूरे धब्बों से लेकर गांठदार उभरे हुए घावों तक एक विस्तृत स्पेक्ट्रम दिखाते हैं। अमेलानोटिक मेलेनोमा के रूप में वर्णक की कमी हो सकती है, जिससे गोरी त्वचा वाले लोगों में इसका पता लगाना मुश्किल हो जाता है। लालिमा, पपड़ी और अनियमित सीमाएँ सुराग हैं, और डर्मोस्कोपी द्वारा मूल्यांकन उपयोगी है।

जांच में हमेशा स्थानीय लिम्फ नोड्स का स्पर्शन शामिल होना चाहिए।

3. कारण और जोखिम कारक

• पराबैंगनी विकिरण : विशेष रूप से UVB (290-320 nm) द्वारा DNA क्षति मुख्य कारण है।
• गोरी त्वचा : मेलेनिन उत्पादन कम होता है और UV संरक्षण कमजोर होता है।
• डिसप्लास्टिक नेवस या जन्मजात नेवस की उपस्थिति : ये पूर्ववर्ती घाव हो सकते हैं। मिश्रित नेवस और जंक्शनल नेवस में दुर्लभ होते हुए भी घातक परिवर्तन का जोखिम होता है, इसलिए पूर्ण छांटने की सलाह दी जाती है।
• मेलेनोमा का पारिवारिक इतिहास : आनुवंशिक प्रवृत्ति शामिल होती है।
• उन्नत आयु : 50 वर्ष से अधिक आयु में जोखिम बढ़ जाता है।

रोकथाम और दैनिक देखभाल

पराबैंगनी विकिरण से बचाव सबसे महत्वपूर्ण निवारक उपाय है। धूप के चश्मे और टोपी पहनकर पलकों के आसपास UV जोखिम कम करें। मौजूदा तिलों में बदलाव (रंग, आकार, रूप) दिखने पर जल्दी से नेत्र रोग विशेषज्ञ या त्वचा विशेषज्ञ से संपर्क करें। 7 मिमी या उससे अधिक व्यास वाले रंजित घाव विशेषज्ञ के पास रेफरल के लिए एक मानदंड हैं।

4. निदान और जांच के तरीके

नैदानिक निदान और ऊतकीय पुष्टि

पलक के घातक मेलेनोमा का निदान चिकित्सकीय रूप से संदेह होने पर ऊतकीय रूप से पुष्टि की जाती है। सौम्य या घातक में अंतर करने में संदेह होने पर, बायोप्सी (incisional biopsy) के बाद कट्टरपंथी उच्छेदन का विकल्प चुना जा सकता है। ऑपरेशन के दौरान त्वरित पैथोलॉजी द्वारा उच्छेदन सीमा पर ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति की जाँच की जाती है, और अंतिम पुष्टि स्थायी नमूने से की जाती है। मेटास्टेसिस की जाँच के लिए प्रीऑपरेटिव सिर और गर्दन का CT/MRI किया जाता है।

इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधलापन

मार्कर	संवेदनशीलता	विशिष्टता
S100	97–100%	75–87%
MelanA/MART-1	75–92%	95–100%
HMB-45	69–93%	लगभग 97%

S100 सबसे संवेदनशील है, लेकिन इसकी विशिष्टता सीमित है क्योंकि यह श्वान कोशिकाओं, मायोएपिथेलियल कोशिकाओं और वसा कोशिकाओं में भी सकारात्मक होता है। MelanA/MART-1 में उच्च विशिष्टता है। HMB-45 प्रीमेलानोसोम ग्लाइकोप्रोटीन gp100 का मार्कर है।

सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी

नेशनल कॉम्प्रिहेंसिव कैंसर नेटवर्क (NCCN) दिशानिर्देश (संस्करण 2.2023) के अनुसार सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी के संकेत ¹⁾:

• <0.8 मिमी (बिना अल्सर) : सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी अनुशंसित नहीं
• 0.8–1.0 मिमी : व्यक्तिगत रूप से विचार करें
• >1.0 मिमी : सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी का सुझाव दिया जाना चाहिए
• अल्सरेशन के साथ : मोटाई की परवाह किए बिना विचार करें

विभेदक निदान

पलक के घातक मेलेनोमा के विभेदक निदान में शामिल प्रमुख रोग:

• पलक का नेवस (इंट्राडर्मल नेवस, कम्पाउंड नेवस, जंक्शनल नेवस)
• सेबोरहाइक केराटोसिस (सतही केराटिनाइजेशन, खुरदरी अनियमितता)
• बेसल सेल कार्सिनोमा (केंद्रीय अल्सर, रंजकता)
• ओटा का नेवस (एकतरफा, जन्मजात)
• एक्टिनिक केराटोसिस
• स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा
• वसामय ग्रंथि कार्सिनोमा
• मर्केल सेल कार्सिनोमा

Q क्या सभी पलक मेलेनोमा के लिए सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी आवश्यक है?

A

सभी मामलों में आवश्यक नहीं। NCCN दिशानिर्देश 0.8 मिमी से कम मोटाई और अल्सर रहित मेलेनोमा के लिए सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी की अनुशंसा नहीं करते हैं। 1.0 मिमी से अधिक मोटाई या अल्सर वाले मेलेनोमा में इस पर सक्रिय रूप से विचार किया जाना चाहिए।

5. मानक उपचार

प्रारंभिक मेलेनोमा (स्टेज 0 से II)

स्टेज 0 (इन सीटू)

मोह्स माइक्रोग्राफिक सर्जरी : इन सीटू मेलेनोमा के लिए अनुशंसित उपचार। पुनरावृत्ति दर 0-3.6%, जो सर्जिकल एक्सिशन (6-20%) से बेहतर है।

MART1 इम्यूनोस्टेनिंग : जमे हुए वर्गों पर मेलेनोमा का पता लगाने की क्षमता में सुधार करती है, जिससे एक दिन में मोह्स एक्सिशन संभव होता है।

पैराफिन-एम्बेडेड वर्ग : मेलानोसाइटिक घावों के मूल्यांकन के लिए स्वर्ण मानक।

स्टेज IA से II

व्यापक स्थानीय एक्सिशन : 10 मिमी मार्जिन मानक (स्टेज 0/IA/IB, मोटाई <0.8 मिमी)।

मोटे ट्यूमर : 2.0 मिमी से अधिक के लिए 20 मिमी मार्जिन सुनिश्चित करें।

सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी : व्यक्तिगत रूप से विचार करें। सकारात्मक होने पर पूर्ण लिम्फ नोड डिसेक्शन।

पलक के घातक मेलेनोमा (और वसामय ग्रंथि कार्सिनोमा) में, 3-5 मिमी या अधिक सुरक्षा मार्जिन के बावजूद, घाव बिखरे हुए हो सकते हैं। इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन सेक्शन द्वारा मार्जिन पर ट्यूमर कोशिकाओं की अनुपस्थिति की पुष्टि के बाद दोष का पुनर्निर्माण किया जाता है। हालांकि, फ्रोजन सेक्शन अंतिम निदान नहीं है; स्थायी वर्गों पर पुन: पुष्टि आवश्यक है। यदि खराब सामान्य स्थिति या बुढ़ापे के कारण कट्टरपंथी एक्सिशन संभव नहीं है, तो विकिरण चिकित्सा पर विचार करें।

सर्जरी के बाद, न केवल स्थानीय पुनरावृत्ति की जांच के लिए, बल्कि प्रणालीगत मेटास्टेसिस (फेफड़ों, यकृत आदि में रक्तजनित मेटास्टेसिस) की जांच के लिए भी नियमित रूप से इमेजिंग परीक्षण किए जाते हैं।

NCCN दिशानिर्देशों के अनुसार चरण-वार अनुशंसित मार्जिन¹⁾:

चरण	अनुशंसित मार्जिन
चरण 0 से IB (<0.8 मिमी)	10 मिमी
चरण II (>2.0 मिमी)	20 मिमी

उन्नत मेलेनोमा (चरण III से IV)

सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी पॉजिटिव या चरण III के मरीजों में, रिसेक्शन और पूर्ण लिम्फ नोड डिसेक्शन के बाद, निगरानी, क्लिनिकल परीक्षण या सहायक इंटरफेरॉन-अल्फा थेरेपी पर विचार किया जाता है। कुछ रोगियों में लिम्फ नोड बेसिन के लिए रेडियोथेरेपी पर भी विचार किया जा सकता है।

चरण IV के मरीज आनुवंशिक परीक्षण के लिए बायोप्सी, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (LDH) माप और इमेजिंग डायग्नोस्टिक्स से गुजरते हैं।

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर जैसे पेम्ब्रोलिज़ुमैब (एंटी-PD-1 एंटीबॉडी) और निवोलुमैब (एंटी-PD-1 एंटीबॉडी) ने स्थानीय रूप से उन्नत और मेटास्टैटिक पलक मेलेनोमा के कुछ मामलों में प्रभावकारिता दिखाई है, और इनका उपयोग प्रथम-पंक्ति उपचार, नियोएडजुवेंट थेरेपी या उपशामक देखभाल के रूप में किया जा सकता है¹⁾।

उपचार में सावधानियां

घातक मेलेनोमा में कभी-कभी स्किप लेसियन हो सकते हैं, इसलिए ऑपरेशन के दौरान फ्रोजन सेक्शन द्वारा रिसेक्शन मार्जिन की पुष्टि अनिवार्य है। हालांकि, फ्रोजन सेक्शन अंतिम निदान नहीं है; स्थायी वर्गों पर पुन: पुष्टि आवश्यक है।

Q मोह्स सर्जरी और मानक सर्जिकल एक्सिशन में से किसकी सिफारिश की जाती है?

A

एपिथीलियल मेलेनोमा (स्टेज 0) के लिए मोह्स माइक्रोग्राफिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है। मोह्स सर्जरी में पुनरावृत्ति दर 0-3.6% है, जबकि सामान्य सर्जिकल एक्सिशन में 6-20% है, इसलिए मोह्स सर्जरी बेहतर है। हालांकि, मेलानोसाइट मूल्यांकन के लिए पैराफिन एम्बेडेड सेक्शन गोल्ड स्टैंडर्ड हैं।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

सामान्य मेलानोसाइट्स का घातक रूपांतरण आनुवंशिक और आणविक परिवर्तनों के संचय से होता है। पलक की त्वचा यूवी विकिरण के संपर्क में आने वाला क्षेत्र है, और यूवीबी द्वारा डीएनए क्षति रोगजनन में योगदान करती है। असामान्यताओं वाले गुणसूत्रों में 1, 6, 7, 9-11, 17 और 20 शामिल हैं।

प्रमुख सिग्नलिंग मार्ग

MAPK मार्ग (RAS-RAF-MEK-ERK) का सक्रियण केंद्रीय भूमिका निभाता है, जो कोशिका प्रसार और उत्तरजीविता को प्रेरित करता है। इसके अलावा, CDKN2A, TP53 (p53), PTEN जैसे ट्यूमर सप्रेसर जीनों से जुड़े एपोप्टोसिस मार्गों का डिसरेगुलेशन भी रोगजनन में योगदान देता है।

प्रसार चरण

घातक मेलेनोमा की प्रगति दो चरणों में होती है।

• क्षैतिज प्रसार चरण (रेडियल ग्रोथ फेज) : एपिडर्मिस या ऊपरी डर्मिस में सतही प्रसार। मेटास्टेटिक फैलाव से संबंधित नहीं, माइटोटिक आंकड़े नहीं दिखते।
• ऊर्ध्वाधर प्रसार चरण (वर्टिकल ग्रोथ फेज) : डर्मिस में घुसपैठ करने वाला आक्रामक चरण। माइटोटिक आंकड़े स्पष्ट हो जाते हैं, अल्सरेशन की संभावना बढ़ जाती है। हेमेटोजेनस (फेफड़े, यकृत) और लिम्फेटिक मेटास्टेसिस का जोखिम उत्पन्न होता है।

हिस्टोलॉजिकल उपप्रकार

लेंटिगो मैलिग्ना प्रकार

लेंटिगो मैलिग्ना मेलेनोमा : पलक में सबसे आम उपप्रकार। सूर्य क्षति वाले स्थानों से उत्पन्न होता है। बेसल एपिडर्मिस में एटिपिकल स्पिंडल-आकार के मेलानोसाइट्स इसकी विशेषता है, और पेजेटॉइड फैलाव दिखाता है।

सतही फैलाव प्रकार

सुपरफिशियल स्प्रेडिंग मेलेनोमा : पूरे एपिडर्मिस में बिखरी हुई एपिथेलिओइड कोशिकाओं द्वारा विशेषता, कभी-कभी ऊर्ध्वाधर वृद्धि के साथ।

नोडुलर प्रकार

नोडुलर मेलेनोमा : मुख्यतः ऊर्ध्वाधर वृद्धि पैटर्न। एपिथेलियॉइड कोशिकाओं से बना होता है। प्रारंभिक चरण में गहरी आक्रमण दिखाता है और पूर्वानुमान खराब होता है।

एक्रल लेंटिगिनस प्रकार

एक्रल लेंटिगिनस मेलेनोमा : हथेलियों, तलवों, नाखूनों के नीचे और मौखिक श्लेष्मा पर होता है। डर्मो-एपिडर्मल जंक्शन पर असामान्य मेलानोसाइट प्रसार इसकी विशेषता है।

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7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

रोगियों के लिए: कृपया ध्यानपूर्वक पढ़ें

नीचे दी गई सामग्री वर्तमान में अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक

पेम्ब्रोलिज़ुमैब और निवोलुमैब जैसे एंटी-PD-1 एंटीबॉडी ने स्थानीय रूप से उन्नत या मेटास्टैटिक पलक मेलेनोमा के कुछ मामलों में अच्छी प्रभावकारिता दिखाई है। प्रथम-पंक्ति उपचार, नियोएडजुवेंट थेरेपी और उपशामक देखभाल के रूप में उनके उपयोग पर विचार किया जा रहा है।

पूर्वानुमान और जीवित रहने की दर

ट्यूमर की मोटाई, अल्सरेशन और माइटोटिक दर मुख्य पूर्वानुमान कारक हैं। 10 साल की जीवित रहने की दर चरण IA के लिए 93%, चरण IIC के लिए 39%, चरण IIIA के लिए लगभग 68%, चरण IIIC के लिए 24% और चरण IV के लिए 10-15% बताई गई है।

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8. संदर्भ

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cutaneous Melanoma. Version 2.2023. National Comprehensive Cancer Network. https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1492