O melanoma maligno palpebral (malignant melanoma of the eyelid) é um tumor decorrente da proliferação maligna dos melanócitos (células pigmentares) na pele da pálpebra. Pode surgir de novo ou a partir de um nevo preexistente. Nevos compostos e nevos juncionais na pele palpebral apresentam risco raro de transformação para melanoma maligno, portanto, recomenda-se acompanhamento e excisão completa.
É uma doença rara que representa menos de 1% de todos os melanomas cutâneos malignos, menos de 7% dos melanomas de cabeça e pescoço e cerca de 1% de todos os tumores malignos palpebrais. O pico de incidência do melanoma de cabeça e pescoço é entre 50 e 80 anos, cerca de 20 anos mais tarde que o melanoma cutâneo em outros locais. O local mais comum é a pálpebra inferior, com frequência cerca de 2,6 vezes maior que a pálpebra superior. A incidência tende a ser ligeiramente menor em asiáticos em comparação com ocidentais.
A avaliação pelos critérios ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Cor不均一, Diâmetro (≥7 mm) e Elevação ou mudança) é a base do exame. Lesões pigmentadas com diâmetro ≥7 mm são indicação de encaminhamento ao oftalmologista.
Ocorre na pálpebra inferior com frequência cerca de 2,6 vezes maior que na superior. Acredita-se que isso esteja relacionado à maior exposição da pálpebra inferior à radiação ultravioleta.
Para avaliar lesões suspeitas, utiliza-se o critério ABCDE.
Sinais de alerta comuns para tumores malignos palpebrais incluem 7 itens:
As lesões apresentam um amplo espectro, desde manchas marrons planas até lesões elevadas nodulares. Podem ser amelanóticas (melanoma amelanótico), dificultando a detecção em pessoas de pele clara. Eritema, escamas e bordas irregulares são pistas, e a avaliação por dermatoscopia é útil.
O exame deve sempre incluir a palpação de linfonodos regionais aumentados.
O diagnóstico do melanoma maligno da pele palpebral é suspeitado clinicamente e confirmado histologicamente. Em caso de dúvida na distinção entre benigno e maligno, pode-se optar pela excisão radical após biópsia incisional. Durante a cirurgia, a patologia rápida é usada para verificar a presença de células tumorais nas margens de ressecção, e a confirmação final é sempre feita com espécime permanente. TC/RM de cabeça e pescoço são realizadas antes da cirurgia para verificar metástases.
| Marcador | Sensibilidade | Especificidade |
|---|---|---|
| S100 | 97-100% | 75-87% |
| MelanA/MART-1 | 75-92% | 95-100% |
| HMB-45 | 69-93% | Aproximadamente 97% |
S100 é o mais sensível, mas sua especificidade é limitada porque também é positivo em células da bainha nervosa, células mioepiteliais e adipócitos. MelanA/MART-1 possui alta especificidade. HMB-45 é um marcador da glicoproteína gp100 dos pré-melanossomos.
Indicações para biópsia do linfonodo sentinela de acordo com as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (versão 2.2023) 1):
Principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial do melanoma maligno palpebral:
Não é necessária em todos os casos. As diretrizes do NCCN não recomendam a biópsia do linfonodo sentinela para melanomas com espessura <0,8 mm e sem ulceração. Para melanomas com espessura >1,0 mm ou com ulceração, deve ser considerada ativamente.
Estádio 0 (In situ)
Cirurgia Micrográfica de Mohs: Tratamento recomendado para melanoma in situ. Taxa de recorrência de 0-3,6%, superior à excisão cirúrgica (6-20%).
Imunocoloração MART1: Melhora a detecção de melanoma em cortes congelados, permitindo a excisão de Mohs em um dia.
Cortes incluídos em parafina: Padrão-ouro para avaliação de lesões melanocíticas.
Estádio IA-II
Excisão local ampla: Margem de 10 mm é o padrão (Estádio 0/IA/IB, espessura <0,8 mm).
Tumores espessos: Para tumores >2,0 mm, deve-se garantir margem de 20 mm.
Biópsia do linfonodo sentinela: Considerada individualmente. Se positiva, realiza-se dissecção completa do linfonodo.
No melanoma maligno palpebral (e carcinoma sebáceo), mesmo com margem de segurança de 3-5 mm ou mais, as lesões podem estar dispersas de forma irregular. O defeito é reconstruído após confirmar a ausência de células tumorais nas margens de excisão por exame rápido intraoperatório. No entanto, o diagnóstico rápido não é definitivo, devendo ser reconfirmado com espécime permanente. Se as condições gerais forem ruins ou o paciente for idoso e não tolerar excisão radical, considere radioterapia.
Após a cirurgia, exames de imagem periódicos são realizados não apenas para detectar recorrência local, mas também para detectar metástases sistêmicas (metástases hematogênicas para pulmões, fígado, etc.).
Margens de ressecção recomendadas por estágio de acordo com as diretrizes da NCCN1):
| Estágio | Margem Recomendada |
|---|---|
| Estágio 0–IB (<0,8 mm) | 10 mm |
| Estágio II (>2,0 mm) | 20 mm |
Pacientes com biópsia de linfonodo sentinela positiva ou estágio III, após ressecção e dissecção completa dos linfonodos, são considerados para observação, ensaios clínicos ou terapia adjuvante com interferon alfa. Para alguns pacientes, a radioterapia na região dos linfonodos também é considerada.
Pacientes em estágio IV são submetidos a biópsia para testes genéticos, medição de lactato desidrogenase (LDH) e exames de imagem diagnósticos.
Inibidores de checkpoint imunológico como pembrolizumabe (anticorpo anti-PD-1) e nivolumabe (anticorpo anti-PD-1) demonstraram eficácia em alguns casos de melanoma palpebral localmente avançado e metastático, podendo ser usados como terapia de primeira linha, terapia neoadjuvante ou cuidados paliativos1).
Para melanoma in situ (estádio 0), a cirurgia micrográfica de Mohs é recomendada. A taxa de recorrência com a cirurgia de Mohs é de 0 a 3,6%, enquanto com a excisão cirúrgica convencional é de 6 a 20%, sendo a cirurgia de Mohs superior. No entanto, as secções incluídas em parafina são o padrão-ouro para a avaliação dos melanócitos.
A transformação maligna dos melanócitos normais ocorre devido ao acúmulo de alterações genéticas e moleculares. A pele da pálpebra é uma área exposta à radiação UV, e os danos ao DNA causados pelos UVB contribuem para o desenvolvimento da doença. Os cromossomas frequentemente anormais incluem os cromossomas 1, 6, 7, 9–11, 17 e 20.
A ativação da via MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) desempenha um papel central, induzindo a proliferação e sobrevivência celular. Além disso, a desregulação das vias de apoptose envolvendo genes supressores de tumor como CDKN2A, TP53 (p53) e PTEN também contribui para o desenvolvimento da doença.
O melanoma maligno progride através de duas fases.
Tipo Lentigo Maligno
Lentigo maligna melanoma: Subtipo mais comum na pálpebra. Origina-se em áreas danificadas pelo sol. Caracteriza-se por melanócitos fusiformes atípicos na epiderme basal, com disseminação pagetoide.
Tipo de Propagação Superficial
Superficial spreading melanoma: Caracteriza-se por células epitelioides dispersas por toda a epiderme, podendo estar associado a crescimento vertical.
Tipo Nodular
Melanoma nodular: Padrão de crescimento predominantemente vertical. Composto por células epitelioides. Mostra invasão profunda precoce e prognóstico ruim.
Lentiginoso acral
Melanoma lentiginoso acral: Ocorre nas palmas das mãos, plantas dos pés, sob as unhas e mucosa oral. Caracteriza-se pela proliferação de melanócitos atípicos na junção dermoepidérmica.
Anticorpos anti-PD-1, como pembrolizumabe e nivolumabe, mostraram boa eficácia em alguns casos de melanoma palpebral localmente avançado ou metastático. Seu uso como terapia de primeira linha, terapia neoadjuvante e cuidados paliativos está sendo considerado.
A espessura do tumor, ulceração e frequência mitótica são os principais fatores que afetam o prognóstico. A taxa de sobrevida em 10 anos é relatada como 93% para estágio IA, 39% para estágio IIC, cerca de 68% para estágio IIIA, 24% para estágio IIIC e 10-15% para estágio IV.
