Das maligne Melanom des Augenlids (malignant melanoma of the eyelid) ist ein Tumor, der aus der bösartigen Proliferation von Melanozyten (Melanin produzierenden Zellen) der Lidhaut entsteht. Es kann de novo oder aus einem bestehenden Nävus entstehen. Compound-Nävi und Junktionsnävi der Lidhaut haben, obwohl selten, ein Risiko der malignen Transformation; daher wird nach Beobachtung eine vollständige Exzision empfohlen.
Es ist eine seltene Erkrankung, die weniger als 1 % aller kutanen malignen Melanome, weniger als 7 % der Melanome im Kopf-Hals-Bereich und etwa 1 % aller bösartigen Lidtumoren ausmacht. Der Erkrankungsgipfel für Kopf-Hals-Melanome liegt zwischen 50 und 80 Jahren, etwa 20 Jahre später als bei kutanen Melanomen an anderen Stellen. Die häufigste Lokalisation ist das Unterlid, das etwa 2,6-mal häufiger betroffen ist als das Oberlid. Die Häufigkeit ist bei Asiaten im Vergleich zu Westlern etwas geringer.
Die Beurteilung basiert auf den ABCDE-Kriterien: Asymmetrie der Farbe, unregelmäßige Ränder, ungleichmäßige Farbe, Durchmesser (≥7 mm) und Erhabenheit oder Veränderung. Eine pigmentierte Läsion mit einem Durchmesser von 7 mm oder mehr ist ein Hinweis zur Überweisung an einen Augenarzt.
Es tritt etwa 2,6-mal häufiger am Unterlid als am Oberlid auf. Dies wird mit der stärkeren UV-Exposition des Unterlids in Verbindung gebracht.
Zur Beurteilung verdächtiger Läsionen wird das ABCDE-Kriterium verwendet.
Zu den gemeinsamen Warnzeichen bösartiger Lidtumoren gehören die folgenden 7 Punkte.
Die Läsionen zeigen ein breites Spektrum von flachen braunen Flecken bis zu knotigen erhabenen Läsionen. Sie können pigmentfrei sein, wie beim amelanotischen Melanom, was die Erkennung bei hellhäutigen Personen erschwert. Erytheme, Schuppung und unregelmäßige Ränder sind Hinweise, und die Beurteilung mittels Dermatoskopie ist hilfreich.
Die Untersuchung muss immer die Palpation der regionalen Lymphknoten umfassen.
Die Diagnose eines malignen Melanoms der Augenlider wird klinisch vermutet und histologisch bestätigt. Bei Unsicherheit zwischen gutartig und bösartig kann nach einer Inzisionsbiopsie eine radikale Exzision erfolgen. Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung prüft das Vorhandensein von Tumorzellen an den Resektionsrändern, und die endgültige Bestätigung erfolgt stets am Paraffinschnitt. Präoperativ wird ein CT/MRT des Kopf-Hals-Bereichs durchgeführt, um Metastasen auszuschließen.
| Marker | Sensitivität | Spezifität |
|---|---|---|
| S100 | 97–100 % | 75–87 % |
| MelanA/MART-1 | 75–92 % | 95–100 % |
| HMB-45 | 69–93 % | Etwa 97 % |
S100 ist am empfindlichsten, aber die Spezifität ist begrenzt, da es auch in Schwann-Zellen, myoepithelialen Zellen und Adipozyten positiv ist. MelanA/MART-1 hat eine hohe Spezifität. HMB-45 ist ein Marker für das Prämelanosom-Glykoprotein gp100.
Indikationen für die Sentinel-Lymphknotenbiopsie gemäß den NCCN-Richtlinien (Version 2.2023) 1):
Wichtige Erkrankungen in der Differenzialdiagnose des malignen Melanoms des Augenlids:
Nicht unbedingt in allen Fällen. Die NCCN-Leitlinien empfehlen keine Sentinel-Lymphknotenbiopsie bei Melanomen mit einer Dicke <0,8 mm ohne Ulzeration. Bei Melanomen >1,0 mm oder mit Ulzeration sollte sie aktiv in Betracht gezogen werden.
Stadium 0 (in situ)
Mohs-mikrografische Chirurgie : empfohlene Behandlung für Melanoma in situ. Rezidivrate 0–3,6 %, besser als chirurgische Exzision (6–20 %).
MART1-Immunfärbung : verbessert den Nachweis von Melanomen in Gefrierschnitten und ermöglicht eine Mohs-Exzision an einem Tag.
Paraffinschnitte : Goldstandard für die Beurteilung melanozytärer Läsionen.
Stadien IA–II
Weite lokale Exzision : 10 mm Sicherheitsabstand als Standard (Stadien 0/IA/IB, Dicke <0,8 mm).
Dicke Tumoren : 20 mm Sicherheitsabstand bei >2,0 mm Dicke.
Sentinel-Lymphknotenbiopsie : individuelle Abwägung. Bei Positivität vollständige Lymphknotendissektion.
Beim malignen Lidmelanom (und Talgdrüsenkarzinom) können trotz eines Sicherheitsabstands von 3–5 mm oder mehr Satellitenläsionen vorhanden sein. Die Rekonstruktion des Defekts erfolgt nach intraoperativer Schnellschnittuntersuchung zur Bestätigung tumorfreier Ränder. Die Schnellschnittdiagnose ist jedoch nicht endgültig; eine Bestätigung an Paraffinschnitten ist obligat. Bei schlechtem Allgemeinzustand oder hohem Alter, die eine radikale Exzision nicht zulassen, sollte eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden.
Postoperativ werden regelmäßig bildgebende Untersuchungen durchgeführt, um nicht nur das Vorliegen eines Lokalrezidivs, sondern auch systemische Metastasen (hämatogene Metastasen in Lunge, Leber usw.) zu überprüfen.
Stadienabhängige empfohlene Sicherheitsabstände gemäß NCCN-Leitlinien1):
| Stadium | Empfohlener Sicherheitsabstand |
|---|---|
| Stadium 0 bis IB (<0,8 mm) | 10 mm |
| Stadium II (>2,0 mm) | 20 mm |
Patienten mit positivem Sentinel-Lymphknoten oder Stadium III erhalten nach Resektion und kompletter Lymphknotendissektion eine Nachsorge, Teilnahme an klinischen Studien oder eine adjuvante Interferon-alpha-Therapie. Bei einigen Patienten wird auch eine Strahlentherapie des Lymphknotenbeckens in Betracht gezogen.
Patienten im Stadium IV unterziehen sich einer Biopsie für Gentests, einer Messung der Laktatdehydrogenase (LDH) und einer Bildgebung.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab (Anti-PD-1-Antikörper) und Nivolumab (Anti-PD-1-Antikörper) haben bei einigen lokal fortgeschrittenen und metastasierten Lidmelanomen Wirksamkeit gezeigt und können als Erstlinientherapie, neoadjuvante Therapie oder Palliativversorgung eingesetzt werden1).
Für das Melanoma in situ (Stadium 0) wird die mikrografische Chirurgie nach Mohs empfohlen. Die Rezidivrate liegt bei der Mohs-Chirurgie bei 0–3,6 %, bei der konventionellen chirurgischen Exzision bei 6–20 %, was die Überlegenheit der Mohs-Chirurgie zeigt. Allerdings sind Paraffinschnitte der Goldstandard für die Beurteilung von Melanozyten.
Die maligne Transformation normaler Melanozyten erfolgt durch die Akkumulation genetischer und molekularer Veränderungen. Die Augenlidhaut ist UV-exponiert, und UVB-induzierte DNA-Schäden tragen zur Entstehung bei. Häufig veränderte Chromosomen umfassen 1, 6, 7, 9–11, 17 und 20.
Die Aktivierung des MAPK-Signalwegs (RAS-RAF-MEK-ERK) spielt eine zentrale Rolle und induziert Zellproliferation und -überleben. Darüber hinaus trägt die Dysregulation von Apoptosewegen, an denen Tumorsuppressorgene wie CDKN2A, TP53 (p53) und PTEN beteiligt sind, zur Pathogenese bei.
Die Progression des malignen Melanoms erfolgt in zwei Phasen.
Lentigo-maligna-Typ
Lentigo-maligna-Melanom: Häufigster Subtyp am Augenlid. Entsteht aus sonnengeschädigter Haut. Gekennzeichnet durch atypische spindelförmige Melanozyten in der basalen Epidermis mit pagetoider Ausbreitung.
Oberflächlich spreitender Typ
Superfiziell spreitendes Melanom: Gekennzeichnet durch über die gesamte Epidermis verstreute epitheloide Zellen, manchmal mit vertikalem Wachstum.
Nodulärer Typ
Noduläres Melanom: Hauptsächlich vertikales Wachstumsmuster. Besteht aus epitheloiden Zellen. Zeigt frühe tiefe Invasion und schlechte Prognose.
Akral-lentiginöser Typ
Akral-lentiginöses Melanom: Tritt an Handflächen, Fußsohlen, unter den Nägeln und der Mundschleimhaut auf. Gekennzeichnet durch Proliferation atypischer Melanozyten an der dermoepidermalen Junktion.
Anti-PD-1-Antikörper wie Pembrolizumab und Nivolumab haben in einigen Fällen von lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Lidmelanom eine gute Wirksamkeit gezeigt. Ihr Einsatz als Erstlinientherapie, neoadjuvante Therapie und Palliativversorgung wird untersucht.
Tumordicke, Ulzeration und Mitoserate sind die wichtigsten prognostischen Faktoren. Die 10-Jahres-Überlebensrate wird mit 93 % für Stadium IA, 39 % für Stadium IIC, etwa 68 % für Stadium IIIA, 24 % für Stadium IIIC und 10–15 % für Stadium IV angegeben.
