El melanoma maligno del párpado es un tumor que se origina por la proliferación maligna de melanocitos en la piel del párpado. Puede aparecer de novo o desarrollarse a partir de un nevus preexistente. Los nevos compuestos y de unión de la piel del párpado tienen riesgo de transformación maligna, aunque raro, por lo que se recomienda la escisión completa mientras se monitoriza la evolución.
Es una enfermedad rara que representa menos del 1% de todos los melanomas cutáneos malignos, menos del 7% de los melanomas de cabeza y cuello, y aproximadamente el 1% de todos los tumores malignos del párpado. El pico de incidencia del melanoma de cabeza y cuello está entre los 50 y 80 años, unos 20 años más tarde que el melanoma cutáneo en otras localizaciones. El sitio más común es el párpado inferior, que ocurre aproximadamente 2.6 veces más frecuentemente que el superior. La incidencia tiende a ser ligeramente menor en asiáticos orientales en comparación con las poblaciones occidentales.
La evaluación basada en los criterios ABCDE—Asimetría en el color, Bordes irregulares, Coloración variable, Diámetro (diámetro mayor ≥7 mm) y Elevación o cambio—es fundamental en el examen. Las lesiones pigmentadas con un diámetro mayor de 7 mm se consideran una indicación para derivación a un oftalmólogo.
El párpado inferior se afecta aproximadamente 2.6 veces más frecuentemente que el superior. Esto se cree que está relacionado con que el párpado inferior está más expuesto a la radiación ultravioleta.
Para evaluar lesiones sospechosas se utilizan los criterios ABCDE.
Como signos de peligro comunes en los tumores malignos del párpado, preste atención a los siguientes 7 elementos.
Las lesiones presentan un amplio espectro, desde manchas marrones planas hasta lesiones elevadas nodulares. Pueden carecer de pigmento como melanoma amelanótico, lo que dificulta su detección en personas de piel clara. El eritema, las escamas y los bordes irregulares son pistas, y la evaluación dermatoscópica es útil.
La exploración debe incluir siempre la palpación de los ganglios linfáticos regionales.
El diagnóstico del melanoma maligno de la piel del párpado se sospecha clínicamente y se confirma histológicamente. Si es difícil distinguir entre benigno y maligno, se puede realizar una biopsia incisional seguida de resección radical. Durante la cirugía, se realiza una patología rápida para verificar la presencia de células tumorales en el margen de resección, y la confirmación final siempre se realiza con cortes permanentes. Se realiza una TC/RM de cabeza y cuello preoperatoria para verificar la presencia de metástasis.
| Marcador | Sensibilidad | Especificidad |
|---|---|---|
| S100 | 97–100% | 75–87% |
| MelanA/MART-1 | 75–92% | 95–100% |
| HMB-45 | 69–93% | Aproximadamente 97% |
S100 es el más sensible, pero su especificidad es limitada porque también tiñe células de Schwann, células mioepiteliales y adipocitos. MelanA/MART-1 tiene alta especificidad. HMB-45 es un marcador de la glucoproteína premelanosómica gp100.
Indicaciones para la biopsia del ganglio centinela según las guías de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) (versión 2.2023)1):
Principales enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial del melanoma maligno palpebral:
No es necesaria en todos los casos. Las guías NCCN no recomiendan la biopsia del ganglio centinela para melanomas de menos de 0.8 mm de espesor sin ulceración. Se debe considerar activamente en melanomas de más de 1.0 mm o con ulceración.
Estadio 0 (in situ)
Cirugía micrográfica de Mohs: Tratamiento recomendado para melanoma in situ. Tasa de recurrencia del 0–3.6%, superior a la escisión quirúrgica (6–20%).
Inmunotinción MART1: Mejora la detección de melanoma en cortes congelados, permitiendo la escisión de Mohs en un día.
Cortes incluidos en parafina: Estándar de oro para la evaluación de lesiones melanocíticas.
Estadio IA–II
Escisión local amplia: Margen de 10 mm es estándar (Estadio 0/IA/IB, espesor <0.8 mm).
Tumores gruesos: Para espesor >2.0 mm, asegurar un margen de 20 mm.
Biopsia del ganglio centinela: Considerar individualmente. Si es positiva, disección completa de ganglios linfáticos.
En el melanoma maligno palpebral (y carcinoma sebáceo), incluso con un margen de seguridad de 3–5 mm o más, pueden existir lesiones en salto. Después de confirmar la ausencia de células tumorales en el margen de resección mediante corte congelado intraoperatorio, reconstruir el defecto. Sin embargo, el diagnóstico por corte congelado no es definitivo; siempre reconfirmar con secciones permanentes. Si el paciente no tolera la resección radical debido a mal estado general o edad avanzada, considerar radioterapia.
Después de la cirugía, se realizan exámenes de imagen periódicos no solo para detectar recurrencia local, sino también para evaluar metástasis sistémica (metástasis hematógena a pulmón, hígado, etc.).
Márgenes recomendados según el estadio según las guías NCCN1):
| Estadio | Margen recomendado |
|---|---|
| Estadio 0–IB (<0.8mm) | 10mm |
| Estadio II (>2.0mm) | 20mm |
Los pacientes con biopsia de ganglio linfático centinela positiva o estadio III se someten a escisión y disección completa de ganglios linfáticos, seguido de consideración de observación, ensayos clínicos o terapia adyuvante con interferón alfa. En algunos pacientes también se puede considerar radioterapia en la cuenca ganglionar.
Los pacientes en estadio IV se someten a biopsia para pruebas genéticas, medición de lactato deshidrogenasa (LDH) y diagnóstico por imágenes.
Los inhibidores de puntos de control inmunitario como pembrolizumab (anticuerpo anti-PD-1) y nivolumab (anticuerpo anti-PD-1) han demostrado eficacia en algunos casos de melanoma palpebral localmente avanzado y metastásico, y pueden usarse como terapia de primera línea, terapia neoadyuvante o cuidados paliativos1).
Se recomienda la cirugía micrográfica de Mohs para el melanoma in situ (estadio 0). Las tasas de recurrencia son del 0–3.6% con cirugía de Mohs y del 6–20% con escisión quirúrgica convencional, siendo superior la cirugía de Mohs. Sin embargo, las secciones incluidas en parafina siguen siendo el estándar de oro para la evaluación de melanocitos.
La transformación maligna de los melanocitos normales ocurre por la acumulación de cambios genéticos y moleculares. La piel del párpado es un sitio de exposición a la radiación ultravioleta, y el daño del ADN inducido por UVB contribuye al desarrollo. Los cromosomas frecuentemente alterados incluyen 1, 6, 7, 9–11, 17 y 20.
La activación de la vía MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) juega un papel central, induciendo la proliferación y supervivencia celular. Además, la desregulación de las vías de apoptosis que involucran genes supresores de tumores como CDKN2A, TP53 (p53) y PTEN contribuye a la patogenia.
La progresión del melanoma maligno ocurre en dos fases.
Tipo lentigo maligno
Melanoma lentigo maligno: El subtipo más común en el párpado. Surge de áreas dañadas por el sol. Se caracteriza por melanocitos fusiformes atípicos en la epidermis basal con diseminación pagetoide.
Tipo de extensión superficial
Melanoma de extensión superficial: Se caracteriza por células epitelioides diseminadas por toda la epidermis, a veces con crecimiento vertical.
Tipo nodular
Melanoma nodular: Patrón de crecimiento principalmente vertical. Compuesto por células epitelioides. Muestra invasión profunda temprana y mal pronóstico.
Lentiginoso acral
Melanoma lentiginoso acral: Ocurre en palmas, plantas, áreas subungueales y mucosa oral. Se caracteriza por la proliferación de melanocitos atípicos en la unión dermoepidérmica.
Los anticuerpos anti-PD-1 como pembrolizumab y nivolumab han mostrado buena eficacia en algunos casos de melanoma palpebral localmente avanzado o metastásico. Se está considerando su uso como terapia de primera línea, terapia neoadyuvante y cuidados paliativos.
El grosor del tumor, la ulceración y la frecuencia de mitosis son los principales factores que determinan el pronóstico. La tasa de supervivencia a 10 años se reporta como 93% para el estadio IA, 39% para el estadio IIC, aproximadamente 68% para el estadio IIIA, 24% para el estadio IIIC y 10-15% para el estadio IV.
