El papiloma palpebral (eyelid papilloma) es un tumor epitelial benigno en el que las células tumorales proliferan como hojas en una rama de vasos sanguíneos tumorales. También se denomina papiloma de células escamosas o papiloma simple. El virus del papiloma humano (VPH) está implicado en su desarrollo y puede presentarse en múltiples lesiones.
Las lesiones en la piel del párpado no presentan úlceras y pueden ser pediculadas. Crecen en forma foliar, con superficie queratinizada y tejido fibroso vascular. Las cercanas al borde palpebral tienen menos queratinización y aparecen rojizas.
Entre los tumores palpebrales benignos por diagnóstico patológico, el papiloma representa 6 de 64 ojos (9%), siendo el cuarto tumor más frecuente. El VPH puede estar implicado en su desarrollo y algunos casos muestran tendencia a múltiples lesiones. Ocurre tanto en niños como en adultos, y los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de múltiples lesiones y recurrencia 1).
En cuanto a la implicación del VPH, estudios del papiloma conjuntival han demostrado que los tipos 6 y 11 del VPH están principalmente implicados como tipos de bajo riesgo 1). Los tipos 16 y 18 son de alto riesgo y se han asociado con transformación maligna 2).
Los papilomas palpebrales se clasifican en los siguientes dos tipos según su forma de crecimiento.
El VPH puede estar involucrado en el desarrollo y, teóricamente, es posible la transmisión por contacto. Sin embargo, el riesgo de transmisión entre párpados a través del contacto diario normal es bajo. En estados de inmunosupresión (como después de trasplante de órganos, infección por VIH), se ha informado un mayor riesgo de múltiples apariciones y recurrencia. Se recomienda consultar a un oftalmólogo para lesiones múltiples o de crecimiento rápido en el párpado.
Los hallazgos clínicos del papiloma palpebral difieren según sea pediculado o sésil.
Papiloma pediculado
Masa rosada en forma de coliflor: Forma una masa rosada, finamente lobulada, en forma de coliflor.
Inserción mediante un tallo vascular delgado: Debido a que es pediculado, el área de inserción en la superficie conjuntival palpebral es menor de lo que parece. Crece en forma frondosa, y la superficie está compuesta por tejido fibroso queratinizado y rico en vasos. Las lesiones cerca del borde palpebral están menos queratinizadas y tienen un tono rojizo.
Papiloma de base ancha
Crecimiento de base ancha: La base del tumor es ancha y se adhiere a la superficie conjuntival palpebral. Clínicamente, a veces es difícil de distinguir del carcinoma de células escamosas.
Lesiones sésiles: Los papilomas sésiles pueden tener una apariencia similar a la conjuntivitis papilar gigante, lo que dificulta el diagnóstico3).
En raras ocasiones puede ocurrir malignización; el crecimiento rápido, el sangrado o la ulceración de la lesión son indicaciones para una evaluación más detallada.
Se sabe que en raras ocasiones puede ocurrir malignización (carcinoma de células escamosas). El patrón de crecimiento de base ancha, el aumento rápido de tamaño, el sangrado o ulceración superficial, y la aparición de vasos tumorales en forma de sacacorchos son hallazgos sospechosos de malignidad. El examen histopatológico después de la escisión es esencial para el diagnóstico definitivo, y también es importante el seguimiento regular.
La causa principal del papiloma palpebral es la infección por VPH.
El aspecto más importante en el diagnóstico del papiloma palpebral es evaluar si es pediculado o sésil.
El papiloma sésil puede parecerse a la conjuntivitis papilar gigante en apariencia, lo que dificulta el diagnóstico clínico preciso en algunos casos 3). La combinación de una observación detallada con lámpara de hendidura y el examen histopatológico es clave para el diagnóstico.
| Enfermedad diferencial | Características diferenciales clave |
|---|---|
| Verruga vulgar | Tendencia a múltiples lesiones, pequeños nódulos en el borde palpebral |
| Queratosis seborreica | Tumor de color marrón a negro, superficie queratósica |
| Carcinoma de células escamosas | Crecimiento sésil, vasos tumorales en forma de fuegos artificiales, ulceración |
| Conjuntivitis papilar gigante | Similar al papiloma sésil; antecedentes de alergias o uso de lentes de contacto |
Después de la escisión, la muestra debe enviarse siempre para examen histopatológico. Especialmente en lesiones de base ancha y crecimiento rápido, se debe considerar la posibilidad de malignidad.
Como regla, las muestras extirpadas deben enviarse siempre para examen histopatológico. La biopsia por escisión proporciona un diagnóstico definitivo y ayuda a evitar pasar por alto componentes malignos raros (transformación maligna a carcinoma de células escamosas). Especialmente en lesiones con crecimiento de base ancha, aumento rápido, sangrado o ulceración, se debe sospechar fuertemente malignidad y se recomienda la biopsia por escisión temprana.
El tratamiento de primera línea para el papiloma palpebral es la escisión quirúrgica. Dado que la escisión simple tiende a causar recurrencia, se realizan los siguientes pasos de forma estándar.
La escisión simple tiende a causar recurrencia. Agregar crioterapia puede reducir la tasa de recurrencia.
| Tratamiento | Indicaciones | Observaciones |
|---|---|---|
| Resección + hemostasia por cauterización + criocoagulación | Todos los casos (estándar) | 2 ciclos de congelación-descongelación tras resección de la base tumoral |
| Vaporización con láser CO2 | Casos múltiples o recurrentes | Preservación del tejido normal circundante posible2) |
| Cimetidina oral | Terapia adyuvante | Utiliza efectos inmunomoduladores de antagonistas de receptores H23) |
| Interferón alfa-2b | Papiloma recurrente | Inyección subconjuntival reportada como efectiva4) |
La inyección subconjuntival de interferón alfa-2b ha sido reportada como efectiva para el papiloma conjuntival recurrente y refractario4). Se cree que reduce las lesiones relacionadas con el VPH mediante efectos antivirales e inmunoestimulantes locales.
La cimetidina oral (antagonista del receptor H2) ha sido reportada por tener efectos terapéuticos en lesiones cutáneas relacionadas con el VPH a través de mecanismos inmunomoduladores y se utiliza a veces como terapia adyuvante3).
El efecto preventivo de la vacuna contra el VPH (vacuna tetravalente, Gardasil, etc.) contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH se está investigando para la prevención del papiloma de la superficie ocular 5).
Se sabe que la simple escisión tiene una alta tasa de recurrencia. Para prevenir la recurrencia, es estándar agregar dos ciclos de crioterapia (congelación-descongelación) en los márgenes de escisión. Los pacientes inmunocomprometidos tienen un riesgo particularmente alto de recurrencia. En casos de recurrencia repetida, se pueden considerar tratamientos adicionales como la inyección subconjuntival de interferón alfa-2b.
El papiloma palpebral tiene una característica estructural donde las células tumorales proliferan en forma de hoja, ramificándose desde los vasos sanguíneos tumorales. El patrón de crecimiento frondoso resulta de la proliferación celular alrededor de los vasos. Las características histológicas incluyen queratinización superficial y tejido fibroso rico en vasos.
El papiloma pediculado resulta del crecimiento exofítico del epitelio conjuntival, mientras que el papiloma sésil tiende a mostrar crecimiento endofítico. Esta diferencia en el patrón de crecimiento se correlaciona con el pronóstico clínico (potencial benigno vs. maligno).
Los tipos 6 y 11 del VPH son de bajo riesgo y están implicados en la mayoría de los papilomas palpebrales y conjuntivales 1). Las proteínas E6 y E7 expresadas por estos virus participan en la regulación del crecimiento celular y promueven la proliferación neoplásica a través de la infección persistente 2).
Por otro lado, los tipos 16 y 18 del VPH son de alto riesgo y promueven la transformación maligna de las células mediante la degradación de p53 por la proteína E6 y la inactivación de la proteína Rb por la proteína E7 2). Se sospecha la participación de estos tipos de VPH de alto riesgo en la rara transformación maligna del papiloma palpebral a carcinoma de células escamosas.
La inmunidad celular del huésped juega un papel importante en el control de la infección por VPH. En estados de inmunosupresión como después de un trasplante de órganos, infección por VIH o neoplasias hematológicas, la respuesta inmune al VPH se reduce, lo que lleva a una mayor aparición, recurrencia y agrandamiento de los papilomas 2). El manejo del papiloma palpebral en pacientes inmunocomprometidos requiere una evaluación oftalmológica regular junto con el tratamiento de la enfermedad subyacente.
Se está investigando la posibilidad de aplicar las vacunas contra el VPH (especialmente la vacuna tetravalente y la nonavalente) para prevenir los papilomas palpebrales y conjuntivales causados por los tipos 6 y 11 del VPH 5). Las vacunas desarrolladas para la prevención del cáncer de cuello uterino también pueden ser efectivas para prevenir la aparición de papilomas en el campo oftalmológico, pero aún no se han establecido ensayos clínicos a gran escala en oftalmología.
El cidofovir es un fármaco antiviral que se está considerando para su aplicación en lesiones relacionadas con el VPH. No es un tratamiento estándar para el papiloma de la superficie ocular y sigue siendo una opción en fase de investigación para casos difíciles de controlar con los tratamientos existentes 6).
Se ha informado de la terapia fotodinámica en un pequeño número de casos de papiloma refractario 6). La investigación sobre la eficacia de la TFD para tumores epiteliales relacionados con el VPH aún está en curso.
