ติ่งเนื้อที่เปลือกตา (eyelid papilloma) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของเยื่อบุผิว ซึ่งเซลล์เนื้องอกเจริญเติบโตคล้ายใบไม้จากกิ่งก้านของหลอดเลือดเนื้องอก เรียกอีกอย่างว่า squamous cell papilloma หรือ simple papilloma ไวรัส human papillomavirus (HPV) เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค และอาจเกิดหลายตำแหน่ง
ติ่งเนื้อที่เกิดบนผิวหนังเปลือกตาไม่มีแผล และอาจมีก้าน เจริญเติบโตเป็นกลุ่ม ผิวมีเคราติน และประกอบด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยที่มีหลอดเลือดมาก ติ่งเนื้อใกล้ขอบเปลือกตามีเคราตินน้อยและมีสีแดง
ตามความถี่ของการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่เปลือกตา ติ่งเนื้อคิดเป็น 6/64 ตา (9%) และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยเป็นอันดับสี่ HPV อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค และบางกรณีมีแนวโน้มเกิดหลายตำแหน่ง เกิดได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ความเสี่ยงต่อการเกิดหลายตำแหน่งและการกลับเป็นซ้ำสูงกว่าในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง 1)
เกี่ยวกับการเกี่ยวข้องของ HPV การศึกษาติ่งเนื้อที่เยื่อบุตาแสดงให้เห็นว่า HPV ชนิด 6 และ 11 เป็นชนิดความเสี่ยงต่ำที่เกี่ยวข้องเป็นหลัก 1) HPV ชนิด 16 และ 18 เป็นชนิดความเสี่ยงสูง และมีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง 2)
ติ่งเนื้อที่เปลือกตาแบ่งตามลักษณะการเจริญเติบโตออกเป็น 2 ชนิดดังนี้
HPV อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค และในทางทฤษฎีมีความเป็นไปได้ในการแพร่กระจายผ่านการสัมผัส อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงในการแพร่ระหว่างเปลือกตาผ่านการสัมผัสในชีวิตประจำวันปกติอยู่ในระดับต่ำ ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (หลังปลูกถ่ายอวัยวะ การติดเชื้อ HIV ฯลฯ) ความเสี่ยงในการเกิดหลายตำแหน่งและการกลับเป็นซ้ำจะสูงขึ้น แนะนำให้พบจักษุแพทย์หากมีรอยโรคหลายแห่งหรือโตเร็วที่เปลือกตา
อาการแสดงทางคลินิกของติ่งเนื้อเปลือกตาต่างกันขึ้นอยู่กับว่าเป็นชนิดมีก้านหรือฐานกว้าง
ติ่งเนื้อมีก้าน
ก้อนสีชมพูรูปดอกกะหล่ำ: ก่อตัวเป็นก้อนสีชมพูที่มีแฉกเล็กๆ คล้ายดอกกะหล่ำ
การยึดเกาะด้วยก้านเส้นเลือดบาง: เนื่องจากมีก้าน พื้นที่ยึดเกาะกับผิวเยื่อบุตาที่เปลือกตาจึงน้อยกว่าที่เห็น เจริญเติบโตแบบใบไม้ ผิวมีเคราติน ประกอบด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยที่มีหลอดเลือดมาก รอยโรคใกล้ขอบเปลือกตามีเคราตินน้อยและมีสีแดง
ติ่งเนื้อฐานกว้าง
การเจริญเติบโตแบบฐานกว้าง: ฐานของเนื้องอกกว้างและยึดเกาะกับผิวเยื่อบุตาที่เปลือกตา ทางคลินิกบางครั้งแยกจากมะเร็งเซลล์สความัสได้ยาก
รอยโรคแบบไม่มีก้าน (sessile): ติ่งเนื้อแบบไม่มีก้านอาจมีลักษณะคล้ายเยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มยักษ์ ทำให้การวินิจฉัยยาก 3)
พบการกลายเป็นมะเร็งได้น้อย การเจริญเติบโตเร็วของรอยโรค เลือดออก หรือเป็นแผล เป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจเพิ่มเติม
เป็นที่ทราบกันว่าพบการกลายเป็นมะเร็ง (มะเร็งเซลล์สความัส) ได้น้อย รูปแบบการเจริญเติบโตแบบฐานกว้าง การโตเร็ว เลือดออกหรือเป็นแผลที่ผิว และการปรากฏของหลอดเลือดเนื้องอกแบบดอกไม้ไฟเป็นลักษณะที่สงสัยมะเร็ง การตรวจทางพยาธิวิทยาหลังตัดออกจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน และการติดตามผลเป็นระยะก็สำคัญเช่นกัน
สาเหตุหลักของติ่งเนื้อที่เปลือกตาคือการติดเชื้อ HPV
สิ่งที่สำคัญที่สุดในการวินิจฉัย papilloma ของเปลือกตาคือการประเมินว่ามีก้าน (pedunculated) หรือฐานกว้าง (sessile)
Papilloma ชนิด sessile อาจมีลักษณะคล้ายเยื่อบุตาอักเสบชนิด papillary ยักษ์ ทำให้การวินิจฉัยทางคลินิกที่แม่นยำทำได้ยากในบางกรณี3) การรวมกันของการสังเกตอย่างละเอียดด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit-lamp และการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| หูดหงอนไก่ (verruca vulgaris) | มักเป็นหลายแห่ง, ก้อนเล็กๆ ที่ขอบเปลือกตา |
| ไขมันในหนังศีรษะอักเสบ (seborrheic keratosis) | ก้อนสีน้ำตาลถึงดำ, ผิวหนังแข็งเป็นขี้ไคล |
| มะเร็งเซลล์สความัส | การเจริญแบบฐานกว้าง, หลอดเลือดของเนื้องอกแบบดอกไม้ไฟ, แผลเปื่อย |
| เยื่อบุตาอักเสบชนิดปุ่มขนาดยักษ์ | คล้าย papilloma ชนิดไม่มีก้าน, ประวัติการแพ้/การใช้คอนแทคเลนส์ |
หลังการตัดออก ต้องส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาทุกครั้ง โดยเฉพาะรอยโรคฐานกว้างที่โตเร็ว ต้องคำนึงถึงความเป็นมะเร็ง
หลักการคือ ต้องส่งชิ้นเนื้อที่ตัดออกตรวจทางพยาธิวิทยาทุกครั้ง การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยให้การวินิจฉัยที่แน่นอน และป้องกันการพลาดส่วนประกอบมะเร็งที่พบได้น้อย (การเปลี่ยนเป็นมะเร็งเซลล์สความัส) โดยเฉพาะรอยโรคฐานกว้าง โตเร็ว มีเลือดออกหรือแผล ควรสงสัยมะเร็งและแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อแต่เนิ่นๆ
การรักษาอันดับแรกสำหรับ papilloma หนังตาคือการตัดออกด้วยการผ่าตัด เนื่องจากการตัดออกอย่างเดียวมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง จึงทำตามขั้นตอนต่อไปนี้เป็นมาตรฐาน
การตัดออกอย่างเดียวมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง การเพิ่มการแช่แข็งช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำ
| วิธีการรักษา | ข้อบ่งชี้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| ตัดออก + ห้ามเลือดด้วยจี้ + แช่แข็ง | ทุกราย (มาตรฐาน) | หลังจากตัดโคนก้อนเนื้อออก ให้ทำการ freeze and thaw 2 รอบ |
| การระเหยด้วยเลเซอร์ CO2 | กรณีที่มีหลายก้อนหรือเป็นซ้ำ | สามารถสงวนเนื้อเยื่อปกติโดยรอบได้2) |
| ซิเมทิดีนชนิดรับประทาน | การรักษาเสริม | ใช้ประโยชน์จากฤทธิ์ปรับภูมิคุ้มกันของยาต้านตัวรับ H23) |
| อินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี | ติ่งเนื้อที่กลับเป็นซ้ำ | มีรายงานว่าการฉีดใต้เยื่อบุตาสามารถใช้ได้ผล4) |
การฉีดอินเตอร์เฟอรอน อัลฟา-2บี ใต้เยื่อบุตา มีรายงานว่ามีประสิทธิภาพในติ่งเนื้อเยื่อบุตาที่กลับเป็นซ้ำและดื้อต่อการรักษา4) เชื่อว่าช่วยทำให้รอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ HPV หดเล็กลงผ่านฤทธิ์ต้านไวรัสและกระตุ้นภูมิคุ้มกันเฉพาะที่
ซิเมทิดีนชนิดรับประทาน (ยาต้านตัวรับ H2) มีรายงานฤทธิ์รักษาผ่านการปรับภูมิคุ้มกันในรอยโรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับ HPV และบางครั้งใช้เป็นการรักษาเสริม3)
วัคซีน HPV (วัคซีน 4 สายพันธุ์ การ์ดาซิล ฯลฯ) ที่ป้องกัน HPV ชนิด 6, 11, 16, 18 กำลังถูกศึกษาการนำมาใช้เพื่อป้องกันติ่งเนื้อที่ผิวตา 5)
เป็นที่ทราบกันดีว่าการตัดออกเพียงอย่างเดียวมักทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำได้ง่าย เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ วิธีการมาตรฐานคือการเพิ่มการจี้เย็น (แช่แข็งและละลาย) 2 รอบบนผิวที่ตัดออก ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องมีความเสี่ยงสูงเป็นพิเศษต่อการกลับเป็นซ้ำ ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำบ่อยครั้ง อาจพิจารณาการรักษาเพิ่มเติม เช่น การฉีดอินเตอร์เฟอรอนอัลฟา-2บีใต้เยื่อบุตา
ติ่งเนื้อที่เปลือกตามีลักษณะโครงสร้างที่เซลล์เนื้องอกเจริญเติบโตคล้ายใบไม้ แตกกิ่งก้านจากหลอดเลือดของเนื้องอก รูปแบบการเจริญเติบโตแบบใบไม้เป็นผลจากการเพิ่มจำนวนเซลล์รอบหลอดเลือด การสร้างเคราตินที่ผิวและเนื้อเยื่อเส้นใยที่อุดมไปด้วยหลอดเลือดเป็นลักษณะทางจุลกายวิภาค
ติ่งเนื้อชนิดมีก้านเกิดจากการเจริญเติบโตของเยื่อบุตาออกไปด้านนอก ในขณะที่ติ่งเนื้อชนิดฐานกว้างมีแนวโน้มที่จะเจริญเติบโตเข้าด้านใน ความแตกต่างของรูปแบบการเจริญเติบโตนี้สัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคทางคลินิก (โอกาสเป็นเนื้อร้ายหรือเนื้อดี)
HPV ชนิด 6 และ 11 ซึ่งเป็นชนิดความเสี่ยงต่ำ มีส่วนเกี่ยวข้องกับติ่งเนื้อที่เปลือกตาและเยื่อบุตาส่วนใหญ่ 1) โปรตีน E6 และ E7 ที่ไวรัสเหล่านี้สร้างขึ้นมีส่วนในการควบคุมการเพิ่มจำนวนเซลล์เจ้าบ้าน และส่งเสริมการเจริญเติบโตของเนื้องอกผ่านการติดเชื้อแบบเรื้อรัง 2)
ในทางกลับกัน HPV ชนิด 16 และ 18 เป็นชนิดความเสี่ยงสูง ซึ่งส่งเสริมการเปลี่ยนเป็นมะเร็งของเซลล์ผ่านการย่อยสลาย p53 โดยโปรตีน E6 และการยับยั้งโปรตีน Rb โดยโปรตีน E7 2) การเปลี่ยนเป็นมะเร็งเซลล์สความัสที่พบได้ยากของติ่งเนื้อที่เปลือกตาสงสัยว่าเกี่ยวข้องกับ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงเหล่านี้
ภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ของเจ้าบ้านมีบทบาทสำคัญในการควบคุมการติดเชื้อ HPV ในภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ การติดเชื้อ HIV หรือมะเร็งทางโลหิตวิทยา การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อ HPV จะลดลง ทำให้ติ่งเนื้อมีแนวโน้มที่จะเกิดหลายตำแหน่ง กลับเป็นซ้ำ และมีขนาดใหญ่ขึ้น 2) ในการจัดการติ่งเนื้อที่เปลือกตาในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง จำเป็นต้องมีการประเมินทางจักษุวิทยาเป็นระยะควบคู่ไปกับการรักษาโรคพื้นเดิม
วัคซีน HPV (โดยเฉพาะวัคซีน 4 สายพันธุ์และวัคซีน 9 สายพันธุ์) กำลังถูกพิจารณาถึงความเป็นไปได้ในการนำมาใช้ป้องกันติ่งเนื้อที่เปลือกตาและเยื่อบุตาที่เกิดจาก HPV ชนิด 6 และ 115) แม้ว่าวัคซีนที่พัฒนาขึ้นเพื่อป้องกันมะเร็งปากมดลูกอาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันการเกิดติ่งเนื้อในสาขาจักษุวิทยาเช่นกัน แต่การทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ในสาขาจักษุวิทยายังไม่ได้รับการจัดตั้งขึ้น
ซิโดโฟเวียร์เป็นยาต้านไวรัสที่กำลังศึกษาสำหรับรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ HPV ไม่ใช่การรักษามาตรฐานสำหรับติ่งเนื้อผิวตา แต่ยังคงเป็นทางเลือกในขั้นตอนการวิจัยสำหรับกรณีที่ควบคุมได้ยากด้วยการรักษาที่มีอยู่6)
มีการรายงานการบำบัดด้วยแสงไดนามิกในผู้ป่วยติ่งเนื้อดื้อยาจำนวนน้อย6) ประสิทธิภาพของ PDT สำหรับเนื้องอกเยื่อบุผิวที่เกี่ยวข้องกับ HPV ยังอยู่ในขั้นตอนของการวิจัยต่อไป
