ซานเทลาสมา (Xanthelasma)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ซานเทลาสมา พาลเพบรารัม (xanthelasma palpebrarum) เป็นซีโรมาชนิดหนึ่งที่เกิดจากการสะสมของเซลล์โฟม (foam cells) ที่มีไขมันในชั้นหนังแท้
มักปรากฏเป็นตุ่มนูนแบนสีเหลืองขอบเขตชัดเจนที่หัวตาด้านในของเปลือกตาบน และมักเกิดขึ้นทั้งสองข้างแบบสมมาตร
ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (โดยเฉพาะภาวะคอเลสเตอรอล LDL สูง) แต่ก็สามารถเกิดได้ในผู้ที่มีระดับไขมันปกติ
มีรายงานว่าเป็นเครื่องหมายบ่งชี้ความเสี่ยงอิสระต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจเลือด (โปรไฟล์ไขมัน) เมื่อพบ
การรักษาขึ้นอยู่กับความต้องการด้านความสวยงาม โดยหลัก ได้แก่ การตัดออกด้วยศัลยกรรม การเลเซอร์ระเหย หรือการทากรดไตรคลอโรอะซิติก อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง (26-60%)
หากมีภาวะไขมันในเลือดสูง รอยโรคอาจเล็กลงเมื่อใช้ยากลุ่มสแตติน และการจัดการโรคพื้นเดิมมีความสำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
เมื่อสัมพันธ์กับภาวะ pseudoxanthoma elasticum (PXE) ต้องระวังการเกิด angioid streaks และ neovascular macular degeneration

1. ซานเทลาสมา พาลเพบรารัมคืออะไร?

ซานเทลาสมา พาลเพบรารัม (xanthelasma palpebrarum) เป็นซีโรมาชนิดหนึ่ง (xanthoma) ที่พบบ่อยในวัยกลางคนขึ้นไป เกิดจากการสะสมของฮิสทิโอไซต์ที่มีไขมัน (เซลล์โฟม) ในชั้นหนังแท้ ทำให้เกิดตุ่มนูนแบนสีเหลืองขอบเขตชัดเจนที่หัวตาด้านในของเปลือกตาบน มักเกิดขึ้นทั้งสองข้างแบบสมมาตร

ระบาดวิทยา

ความชุกในผู้ใหญ่ทั่วไปรายงานประมาณ 0.56-1.5% ¹⁾
พบในผู้หญิงบ่อยกว่าเล็กน้อย (อัตราส่วนเพศ ≈ 1:1.3) ¹⁾
พบบ่อยในวัยกลางคนขึ้นไป (วัยกลางคนขึ้นไป)
ความถี่ในการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาในเนื้องอกไม่ร้ายของเปลือกตาประมาณ 5% (3/64 ตา)
มักเกี่ยวข้องกับภาวะไขมันในเลือดสูง (โดยเฉพาะภาวะคอเลสเตอรอล LDL สูง)
ประมาณ 50% ของผู้ป่วยพบภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ²⁾
มีภาวะซีแอนเทลาสมาที่ไขมันปกติแม้ระดับไขมันในเลือดปกติ²⁾
ในภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรม มักพบซีแอนเทลาสมาที่เปลือกตาร่วมด้วย³⁾

Q ซีแอนเทลาสมาที่เปลือกตาหมายถึงคอเลสเตอรอลสูงหรือไม่?

ประมาณ 50% ของผู้ป่วยพบภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ แต่อีก 50% ที่เหลือมีระดับไขมันในเลือดปกติ แม้ไขมันปกติก็สามารถเกิดได้เนื่องจากความผิดปกติของเมแทบอลิซึมไขมันเฉพาะที่ ดังนั้น “ซีแอนเทลาสมา” จึงไม่จำเป็นต้องหมายถึง “ภาวะไขมันในเลือดสูง” เสมอไป อย่างไรก็ตาม เพื่อประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำให้ตรวจเลือด (คอเลสเตอรอลรวม LDL HDL ไตรกลีเซอไรด์) เมื่อพบ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

ภาพทางคลินิกของซีแอนเทลาสมาที่เปลือกตา: ตุ่มนูนแบนสีเหลืองที่เปลือกตาบนและล่างบริเวณหัวตา

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

พบตุ่มนูนแบนสีเหลืองขอบเขตชัดเจนที่หัวตาทั้งเปลือกตาบนและล่าง (ซีแอนเทลาสมา พาลเพบรารัม xanthelasma palpebrarum) สมมาตรทั้งสองข้าง สอดคล้องกับตุ่มนูนแบนสีเหลืองที่เปลือกตาบนบริเวณหัวตาที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ข้อร้องเรียนหลักคือปัญหาด้านความสวยงามจากตุ่มนูนแบนสีเหลือง
ไม่เจ็บปวดและมักไม่ส่งผลต่อการมองเห็น
ค่อยๆ โตขึ้น แต่การโตเร็วพบได้น้อย

อาการแสดงทางคลินิก

มักเกิดเป็นตุ่มนูนแบนสีเหลืองขอบเขตชัดเจนที่เปลือกตาบนบริเวณหัวตา
พื้นผิวเรียบ นุ่ม และยืดหยุ่น
มักเกิดขึ้นแบบสมมาตรทั้งสองข้าง
อาจเกิดขึ้นที่เปลือกตาล่างได้เช่นกัน¹⁾
ขนาดของรอยโรคแตกต่างกันไปตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตรถึงหลายเซนติเมตร

อาการทางตาเมื่อมีภาวะ Pseudoxanthoma Elasticum (PXE) ร่วม

Pseudoxanthoma elasticum เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการเสื่อมและแตกของเส้นใยยืดหยุ่นของผิวหนัง มีทั้งแบบถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่นและด้อย อาการทางตาที่ปรากฏมีดังนี้

เกิด xanthelasma ที่เปลือกตาทั้งสองข้าง
การแตกของเยื่อบรูคทำให้เกิด angioid streaks รอบขั้วประสาทตา
การมี PXE ร่วมกับ angioid streaks เรียกว่า Grönblad-Strandberg syndrome
ความผิดปกติของสีจอประสาทตา: พบ peau d’orange fundus
เมื่อรอยโรคลุกลามถึงจุดรับภาพ จะนำไปสู่ neovascular maculopathy

Q xanthelasma ที่เปลือกตาทำให้การมองเห็นลดลงหรือไม่?

โดยทั่วไป xanthelasma ธรรมดาเป็นเพียงปัญหาด้านความสวยงาม ไม่ส่งผลต่อการมองเห็น แต่แตกต่างเมื่อมี pseudoxanthoma elasticum (PXE) ร่วม ใน PXE เยื่อบรูคของจอประสาทตาจะแตก ทำให้เกิด angioid streaks ซึ่งนำไปสู่การเกิดเส้นเลือดใหม่จากคอรอยด์ และพัฒนาเป็น neovascular maculopathy ซึ่งอาจทำให้การมองเห็นลดลง หากมีตุ่มเล็กสีเหลืองที่คอหรือรักแร้ ให้สงสัย PXE และรับการตรวจตาอย่างละเอียด

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

มีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิด xanthelasma ที่เปลือกตา

ภาวะไขมันในเลือดสูงชนิด LDL: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด LDL ที่ถูกออกซิไดซ์จะถูกจับกินโดยแมคโครฟาจในชั้นหนังแท้และกลายเป็นเซลล์โฟม ²⁾
ภาวะไขมันในเลือดสูงชนิด familial: การกลายพันธุ์ของยีน LDLR, APOB, PCSK9 ทำให้เกิด xanthelasma palpebrarum ในอัตราสูง ³⁾
Xanthoma ในผู้ที่มีไขมันในเลือดปกติ: สามารถเกิดขึ้นได้แม้ระดับไขมันในเลือดปกติเนื่องจากการทำงานของ lipoprotein lipase เฉพาะที่เพิ่มขึ้น ²⁾
โรคเบาหวาน: เพิ่มความเสี่ยงผ่านความผิดปกติของการเผาผลาญไขมัน ¹⁾
ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ: อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงผ่านการเพิ่มขึ้นของ LDL ¹⁾
ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด: xanthelasma palpebrarum ถือเป็นเครื่องหมายความเสี่ยงอิสระสำหรับโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (โรคหัวใจขาดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง) ⁴⁾
Pseudoxanthoma elasticum (PXE): โรคทางพันธุกรรมจากการกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 เกิดการกลายเป็นปูนและการแตกของเส้นใยยืดหยุ่นทั่วร่างกาย

หากคุณสังเกตเห็นตุ่มนูนสีเหลืองแบนๆ ที่มุมด้านในของเปลือกตา โปรดปรึกษาจักษุแพทย์หรือแพทย์ผิวหนัง แนะนำให้ไปพบแพทย์แต่เนิ่นๆ โดยเฉพาะในกรณีต่อไปนี้: มีตุ่มเล็กสีเหลืองที่คอหรือรักแร้ (อาจเป็น PXE), มีประวัติครอบครัวเป็นไขมันในเลือดสูงหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดในวัยต้น, หรือหากคุณมีอาการสายตาพร่ามัวหรือความผิดปกติของลานสายตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

จุดสำคัญในการวินิจฉัย

ทางคลินิก กรณีทั่วไปสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจด้วยตาเปล่าเท่านั้น ยืนยันการค้นพบดังต่อไปนี้

ตุ่มนูนสีเหลืองแบนๆ ทั้งสองข้างที่เปลือกตาบนด้านจมูก (มุมด้านใน) ในผู้ที่มีอายุกลางคนขึ้นไป
ขอบเขตชัดเจน ผิวเรียบ ไม่เจ็บ
สมมาตรทั้งสองข้าง

ในกรณีที่ไม่ปกติหรือเมื่อสงสัยการวินิจฉัย ให้ยืนยันการวินิจฉัยโดยการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในการตรวจทางพยาธิวิทยาจะพบกลุ่มเซลล์โฟม (มาโครฟาจที่กินไขมัน) สะสมอยู่ในชั้นหนังแท้

การตรวจค้นทั่วร่างกาย

เพื่อคัดกรองภาวะไขมันในเลือดสูง ให้ทำดังนี้:

คอเลสเตอรอลรวมในซีรัม
คอเลสเตอรอลชนิด LDL (วิธี Friedewald หรือวิธีตรง)
คอเลสเตอรอลชนิด HDL
ไตรกลีเซอไรด์ (เจาะเลือดขณะอดอาหาร)

หากสงสัย PXE ให้เพิ่มการตรวจดังนี้:

การตัดชิ้นเนื้อผิวหนัง (เพื่อยืนยันการกลายเป็นปูนและการแตกหักของเส้นใยยืดหยุ่น)
การตรวจยีน ABCC6⁵⁾
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (เพื่อหาแถบหลอดเลือดจอตา หรือพื้นตาคล้ายเปลือกส้ม)
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (เพื่อประเมินเส้นเลือดใหม่ใต้จอตา)

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
กุ้งยิงใน (chalazion)	อักเสบ ขอบเขตไม่ชัดเจน กดเจ็บ
ต่อมไขมัน adenoma	ตุ่มนูนสีขาวถึงเหลืองที่ขอบเปลือกตา ลักษณะคล้ายรอยหยักของสมอง
Pseudoxanthoma elasticum (PXE)	ตุ่มสีเหลืองบนผิวหนัง (คอ รักแร้) ร่วมกับ retinal angioid streaks
Lipoma	ก้อนนิ่มใต้ผิวหนัง สีเหลืองจาง
ไส้เลื่อนไขมันเบ้าตา	นิ่ม คลื่นไส้ ขนาดเปลี่ยนตามความดันลูกตา

5. การรักษามาตรฐาน

ไขมันในหนังตาชนิด xanthelasma เป็นชนิดไม่ร้ายแรง หากไม่มีปัญหาด้านความสวยงาม สามารถสังเกตอาการได้ หากต้องการรักษา ให้เลือกจากวิธีต่อไปนี้

การรักษาโรคพื้นฐาน

หากพบภาวะไขมันในเลือดสูง การควบคุมไขมันด้วยยากลุ่ม statin (เช่น atorvastatin 10-20 มก./วัน) อาจทำให้ xanthelasma เล็กลง การจัดการสาเหตุพื้นฐานก็สำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การเปรียบเทียบวิธีการรักษา

การรักษา	ข้อบ่งชี้	อัตราการกลับเป็นซ้ำ	หมายเหตุ
การตัดออกด้วยการผ่าตัด	รอยโรคขนาดใหญ่ / เน้นความสวยงาม	26-40%	ได้ผลแต่ทำให้เกิดแผลเป็น
กรดไตรคลอโรอะซีติก (TCA) ทาเฉพาะที่	ต้องการการรักษาที่รุกรานน้อย	30-60%	การจี้ด้วยสารเคมีที่ความเข้มข้น 50-100% ⁷⁾
การระเหยด้วยเลเซอร์ CO2	รอยโรคขนาดเล็ก / เน้นความสวยงาม	10-30%	แผลเป็นน้อยที่สุด ระเหยได้แม่นยำ ⁷⁾
การระเหยด้วยเลเซอร์ Er:YAG	การระเหยแบบแม่นยำ	10-30%	เหมาะสำหรับรอยโรคตื้นและขนาดเล็ก⁸⁾
การรักษาด้วยคลื่นความถี่วิทยุ (RF)	รอยโรคขนาดเล็ก	ยังไม่เป็นที่ยอมรับ	การรุกรานน้อยที่สุด⁶⁾

รายละเอียดของการรักษาแต่ละวิธี

การตัดออกทางศัลยกรรม: วิธีพื้นฐานเมื่อต้องการความสวยงาม ทำการตัดรูปกระสวยโดยมีขอบปลอดภัย หากข้อบกพร่องใหญ่ อาจต้องใช้แผ่นปิดหรือปลูกถ่ายผิวหนัง อัตราการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดรายงานอยู่ที่ 26-40%⁶⁾.

กรดไตรคลอโรอะซิติก (TCA) ทาเฉพาะที่: การรักษาที่รุกรานน้อยที่สุดโดยทา TCA ความเข้มข้น 50-100% ลงบนรอยโรคโดยตรงเพื่อทำให้เกิดการแข็งตัวและเนื้อตายทางเคมี ไม่ต้องใช้ยาสลบและทำได้ในผู้ป่วยนอก มักต้องทำหลายครั้ง อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง (30-60%) มีความเสี่ยงต่อการเกิดรอยดำและแผลเป็น⁷⁾.

การระเหยด้วยเลเซอร์ CO2: วิธีการทำให้รอยโรคละเหยด้วยเลเซอร์ ข้อดีคือแผลเป็นหลังแผลหายน้อยที่สุด มีแนวโน้มอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่า TCA⁷⁾.

เลเซอร์ Er:YAG: ช่วยให้ระเหยได้แม่นยำ เหมาะสำหรับรอยโรคตื้นและขนาดเล็ก มีรายงานว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำและภาวะแทรกซ้อนเทียบเท่ากับการตัดออกทางศัลยกรรม⁸⁾.

Q ไขมันในหนังตาจะกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาหรือไม่?

อัตราการกลับเป็นซ้ำแตกต่างกันไปตามวิธีการรักษา แต่โดยทั่วไปสูง (26-60%) โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากภาวะไขมันในเลือดสูงไม่ได้รับการรักษา แม้หลังการตัดออกทางศัลยกรรมก็อาจกลับเป็นซ้ำได้ ดังนั้นการจัดการไขมันด้วยสแตตินฯลฯ จึงสำคัญในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ หากกลับเป็นซ้ำบ่อย อาจจำเป็นต้องรักษาที่รุกรานมากขึ้น (ตัดออกกว้างขึ้นและปลูกถ่ายผิวหนัง)

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการเกิดเซลล์โฟม

สาระสำคัญของ xanthelasma palpebrarum คือการรวมตัวของมาโครฟาจที่กินไขมัน (เซลล์โฟม) ภายในชั้นหนังแท้

LDL และ LDL ออกซิไดซ์จากเลือดจะสะสมในชั้นหนังแท้และถูกจับกินโดยมาโครฟาจประจำถิ่นในเนื้อเยื่อ LDL ออกซิไดซ์ถูกจับกินในปริมาณมากโดยมาโครฟาจผ่านตัวรับขยะ (SR-A และ CD36) และเปลี่ยนเป็นเซลล์โฟมที่อุดมด้วยไขมัน²⁾ การเพิ่มขึ้นของกิจกรรมไลโปโปรตีนไลเปสเฉพาะที่ก็เชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับการสะสมไขมัน²⁾ เซลล์โฟมที่รวมตัวกันจะก่อให้เกิดรอยนูนแบนสีเหลืองภายในชั้นหนังแท้

ทางจุลพยาธิวิทยา จะพบชั้นของเส้นใยคอลลาเจนหยาบใต้ผิวหนังชั้นนอก และมาโครฟาจที่กินไขมัน (เซลล์โฟม) รวมตัวกัน บางครั้งอาจเกิดเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียส

พยาธิสรีรวิทยาของ Pseudoxanthoma Elasticum (PXE)

PXE เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบออโตโซมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน ABCC6 (โครโมโซม 16 p13.1)⁵⁾ การสูญเสียการทำงานของโปรตีน ABCC6 (MRP6) ทำให้การหลั่งไพโรฟอสเฟตอนินทรีย์ (สารยับยั้งการกลายเป็นปูน) ไปยังเส้นใยยืดหยุ่นบกพร่อง ส่งผลให้เกิดการกลายเป็นปูนแบบก้าวหน้า การเสื่อมสภาพ และการแตกของเส้นใยยืดหยุ่นทั่วร่างกาย โดยเฉพาะที่ผิวหนัง หลอดเลือด และเยื่อบรูคของจอตา

ที่จอตา จะเกิดลำดับดังนี้:

เส้นใยยืดหยุ่นของเยื่อบรูค (เยื่อรองรับจอตา) กลายเป็นปูนและแตก
เกิดเส้นสีเทาน้ำตาลเป็นรัศมีรอบขั้วประสาทตา (angioid streaks)
เส้นเลือดใหม่คอรอยด์ (CNV) เกิดขึ้นจากบริเวณที่เยื่อบรูคแตก
เมื่อ CNV ลามไปถึงจุดรับภาพ จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบมีน้ำซึม เลือดออก และการมองเห็นลดลง (neovascular maculopathy)
ในกรณีที่ลุกลาม อาจต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การเกิดร่วมกันของ PXE และ angioid streaks เรียกว่า Grönblad-Strandberg syndrome ความผิดปกติของสีจอตาเรียกว่า peau d’orange fundus ซึ่งเป็นหนึ่งในลักษณะเฉพาะของ PXE

ความสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

ไขมันในหนังตาอาจไม่ใช่แค่ปัญหาด้านความสวยงาม แต่ยังอาจเป็นเครื่องหมายบ่งชี้ความเสี่ยงอิสระของโรคหลอดเลือดแข็ง การศึกษา cohort ขนาดใหญ่ในเดนมาร์ก (Copenhagen City Heart Study) พบว่าผู้ที่มีไขมันในหนังตามีความเสี่ยงสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญต่อโรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมองตีบ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย และการเสียชีวิต ⁴⁾ ความสัมพันธ์นี้ยังคงเป็นอิสระแม้หลังจากปรับค่าระดับไขมันแล้ว

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

ผลของยา PCSK9 inhibitor ต่อไขมันในหนังตาที่ดื้อต่อการรักษา

ยา PCSK9 inhibitor (evolocumab และ alirocumab) เป็นยาลดไขมันที่มีฤทธิ์แรง ลดคอเลสเตอรอล LDL ได้ 50-70% ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมในผู้ป่วยไขมันในเลือดสูงชนิด familial พบว่า evolocumab มีผลทำให้ไขมันในหนังตาที่ดื้อต่อ statin มีขนาดเล็กลง ⁹⁾ กลไกทางชีวภาพและความสำคัญทางคลินิกของการถดถอยของไขมันในหนังตายังคงอยู่ระหว่างการศึกษา

การรักษาด้วย anti-VEGF สำหรับ angioid streaks ของจอประสาทตา

สำหรับเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ที่เกิดจาก angioid streaks ที่เกี่ยวข้องกับ PXE มีรายงานประสิทธิภาพของการฉีดยา anti-VEGF เข้าในน้ำวุ้นตา (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) ในการติดตามระยะยาวด้วย bevacizumab (เฉลี่ย 38 เดือน) พบว่าการคงไว้หรือการมองเห็นดีขึ้นในกรณีส่วนใหญ่ ¹⁰⁾ อย่างไรก็ตาม หลักฐานของการรักษาด้วย anti-VEGF ใน angioid streaks มีน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ AMD และข้อบ่งชี้และช่วงเวลาการรักษายังไม่ได้มาตรฐาน

การปรับปรุงเทคนิคการตัดออกทางศัลยกรรม

สำหรับไขมันในหนังตาขนาดใหญ่ (เส้นผ่านศูนย์กลางแนวตั้ง >10 มม.) มีรายงานความพยายามในการผสมผสานกับเทคนิคการทำ blepharoplasty เพื่อลดอัตราการกลับเป็นซ้ำในขณะที่ยังคงความพึงพอใจด้านความสวยงาม ¹¹⁾

8. เอกสารอ้างอิง

Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.
Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.
Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.
Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.
Le Saux O, Urban Z, Tschuch C, et al. Mutations in a gene encoding an ABC transporter cause pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet. 2000;25(2):223-227.
Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.
Mourad B, Elgarhy LH, Ellakkawy HA, et al. Assessment of efficacy and tolerability of different concentrations of trichloroacetic acid vs. carbon dioxide laser in treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2015;14(3):209-215.
Güngör S, Canat D, Gökdemir G. Erbium:YAG laser ablation versus surgery for xanthelasma palpebrarum. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):130-132.
Raal FJ, Stein EA, Dufour R, et al. PCSK9 inhibition with evolocumab (AMG 145) in heterozygous familial hypercholesterolaemia. Lancet. 2015;385(9965):341-350.
Finger RP, Charbel Issa P, Schmitz-Valckenberg S, et al. Long-term effectiveness of intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Retina. 2011;31(7):1380-1386.
Lee HY, Jin US, Minn KW, et al. Outcomes of surgical excision with blepharoplasty technique for large xanthelasma. Ann Plast Surg. 2013;71(4):380-383.