Xanthelasma palpebrarum

Auf einen Blick

Wichtige Punkte dieser Erkrankung

• Das Xanthelasma palpebrarum (Gelbfleckenkrankheit) ist eine Form des Xanthoms, die durch die Ansammlung lipidhaltiger Schaumzellen in der Dermis entsteht.
• Tritt häufig als scharf begrenzte, gelbliche, flache Erhebung im inneren Augenwinkel des Oberlids auf und erscheint oft beidseitig symmetrisch.
• Etwa 50 % der Fälle gehen mit einer Fettstoffwechselstörung (insbesondere erhöhtem LDL-Cholesterin) einher, kann aber auch bei normalen Lipidwerten auftreten.
• Es wird als unabhängiger Risikomarker für Herz-Kreislauf-Erkrankungen beschrieben; bei Diagnose wird eine Blutuntersuchung (Lipidprofil) empfohlen.
• Die Behandlung umfasst je nach kosmetischem Wunsch chirurgische Entfernung, Laserablation oder Auftragen von Trichloressigsäure. Die Rezidivrate ist mit 26–60 % hoch.
• Bei begleitender Hyperlipidämie kann eine Behandlung mit Statinen zur Verkleinerung führen; die Behandlung der Grunderkrankung ist wichtig zur Rezidivprophylaxe.
• Bei gleichzeitigem Pseudoxanthoma elasticum (PXE) ist auf das Fortschreiten zu Angioid Streaks und neovaskulärer Makulopathie zu achten.

1. Was ist ein Xanthelasma?

Das Xanthelasma palpebrarum ist eine Form des Xanthoms und tritt häufig ab dem mittleren Lebensalter auf. Es entsteht durch Ansammlung lipidhaltiger Histiozyten (Schaumzellen) in der Dermis, die eine scharf begrenzte, gelbliche, flache Erhebung im inneren Augenwinkel des Oberlids bilden. Es tritt oft beidseitig symmetrisch auf.

Epidemiologie

• Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung wird mit etwa 0,56–1,5 % angegeben¹⁾
• Frauen sind etwas häufiger betroffen (Geschlechterverhältnis ca. 1:1,3)¹⁾
• Tritt bevorzugt im mittleren bis höheren Lebensalter auf
• Häufigkeit unter den gutartigen Lidtumoren nach pathologischer Diagnose etwa 5 % (3/64 Augen)
• Häufig assoziiert mit Hyperlipidämie (insbesondere erhöhtem LDL-Cholesterin)
• Bei etwa 50 % der Fälle liegt eine Fettstoffwechselstörung vor²⁾
• Es gibt auch ein „normolipämisches Xanthelasma“ ohne erhöhte Blutfette²⁾
• Bei familiärer Hypercholesterinämie tritt das Xanthelasma palpebrarum mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ³⁾

Q Bedeutet ein Xanthelasma palpebrarum einen hohen Cholesterinspiegel?

A

Etwa 50 % der Fälle weisen eine Fettstoffwechselstörung auf, aber die restlichen 50 % haben normale Blutfettwerte. Da es auch bei normalen Blutfettwerten durch lokale Fettstoffwechselstörungen auftreten kann, bedeutet ein Xanthelasma nicht zwangsläufig eine Hyperlipidämie. Zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos wird jedoch bei Entdeckung eine Blutuntersuchung (Gesamtcholesterin, LDL, HDL, Triglyceride) empfohlen.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Klinisches Bild des Xanthelasma palpebrarum: gelbe, flache Erhebungen an den inneren Augenwinkeln der Ober- und Unterlider

Klaus D. Peter, Wikimedia Commons, 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Xanthelasma.jpg. License: CC BY 3.0.

An den inneren Augenwinkeln der Ober- und Unterlider zeigen sich beidseits symmetrisch scharf begrenzte, gelbliche, flache Erhebungen (Xanthelasma palpebrarum). Dies entspricht den im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelten gelben, flachen Erhebungen am inneren Augenwinkel des Oberlids.

Subjektive Symptome

• Das Hauptproblem sind kosmetische Beeinträchtigungen durch die gelben, flachen Erhebungen
• Schmerzlos und hat normalerweise keinen Einfluss auf die Sehfunktion
• Nimmt allmählich zu, schnelle Vergrößerung ist selten

Klinische Befunde

• Tritt bevorzugt als gut abgegrenzte, gelbliche, flache Erhebung im inneren Augenwinkel des Oberlids auf
• Oberfläche ist glatt, weich und elastisch
• Tritt häufig beidseitig symmetrisch auf
• Kann auch am Unterlid auftreten¹⁾
• Die Größe der Läsion variiert von wenigen mm bis zu mehreren cm

Augensymptome bei Pseudoxanthoma elasticum (PXE)

Pseudoxanthoma elasticum ist eine Erbkrankheit, bei der es zu Degeneration und Rissen der elastischen Fasern der Haut kommt. Es gibt autosomal-dominante und rezessive Vererbungsformen. Folgende Augensymptome treten auf:

• Bilaterale Xanthelasmen der Augenlider
• Risse der Bruch-Membran führen zu angioiden Streifen (angioid streaks) um die Papille
• Das gleichzeitige Auftreten von PXE und angioiden Streifen wird als Grönblad-Strandberg-Syndrom bezeichnet
• Als Farbanomalie des Fundus wird ein „Pflastersteinfundus“ (peau d’orange) beobachtet
• Wenn die Läsion die Makula erreicht, kann es zu einer neovaskulären Makulopathie kommen

Q Kann ein Xanthelasma des Augenlids die Sehkraft beeinträchtigen?

A

Normale Xanthelasmen sind nur ein kosmetisches Problem und beeinträchtigen die Sehfunktion nicht. Anders ist es jedoch, wenn sie mit Pseudoxanthoma elasticum (PXE) einhergehen. Bei PXE reißt die Bruch-Membran der Netzhaut, es entstehen Netzhautpigmentstreifen und choroidale Neovaskularisationen, die zu einer neovaskulären Makulopathie und damit zu einer Sehverschlechterung führen können. Wenn gelbe Papeln am Hals oder in den Achselhöhlen auftreten, sollte PXE vermutet und eine augenärztliche Untersuchung durchgeführt werden.

3. Ursachen und Risikofaktoren

An der Entstehung von Xanthelasmen sind mehrere Faktoren beteiligt.

• Hyper-LDL-ämie: Der größte Risikofaktor. Oxidiertes LDL wird von dermalen Makrophagen aufgenommen und bildet Schaumzellen²⁾
• Familiäre Hypercholesterinämie: Mutationen in den Genen LDLR, APOB und PCSK9 führen zu einer hohen Rate an Xanthelasmen³⁾
• Normolipidämisches Xanthelasma: Auch bei normalen Blutfettwerten kann es durch eine lokale Erhöhung der Lipoproteinlipase-Aktivität auftreten²⁾
• Diabetes mellitus: Erhöht das Risiko über eine Störung des Fettstoffwechsels¹⁾
• Schilddrüsenunterfunktion: Kann über einen erhöhten LDL-Spiegel ein Risikofaktor sein¹⁾
• Kardiovaskuläres Risiko: Xanthelasmen gelten als unabhängiger Risikomarker für arteriosklerotische Erkrankungen (koronare Herzkrankheit, Hirninfarkt)⁴⁾
• Pseudoxanthoma elasticum (PXE): Genetische Erkrankung durch ABCC6-Genmutation. Systemische Verkalkung und Fragmentierung elastischer Fasern

Wann zum Arzt

Wenn Sie gelbe, flache Erhebungen im inneren Augenwinkel bemerken, suchen Sie einen Augenarzt oder Dermatologen auf. Besonders in folgenden Fällen wird eine frühzeitige Konsultation empfohlen: gelbe Papeln am Hals oder in den Achselhöhlen (mögliches PXE), familiäre Vorgeschichte von Hypercholesterinämie oder frühen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, oder wenn Sie eine Verschlechterung des Sehvermögens oder Gesichtsfeldausfälle bemerken.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Diagnostische Schwerpunkte

Klinisch typische Fälle können allein durch Inspektion diagnostiziert werden. Folgende Befunde werden überprüft:

• Beidseitige, gelbe, flache Erhebungen im nasalen Bereich des Oberlids (innerer Augenwinkel) bei Patienten mittleren Alters oder älter
• Scharf begrenzt, glatte Oberfläche, schmerzlos
• Beidseitig symmetrisch

Bei atypischen Fällen oder diagnostischen Zweifeln wird die Diagnose durch eine Exzisionsbiopsie gesichert. Histologisch zeigt sich eine Ansammlung von Schaumzellen (lipidhaltige Makrophagen) in der Dermis.

Systemische Abklärung

Als Screening auf Hyperlipidämie werden folgende Untersuchungen durchgeführt:

• Gesamtcholesterin im Serum
• LDL-Cholesterin (Friedewald-Formel oder direkte Methode)
• HDL-Cholesterin
• Triglyceride (Nüchternblutentnahme)

Bei Verdacht auf PXE sind folgende Untersuchungen hinzuzufügen:

• Hautbiopsie (Nachweis von Verkalkung und Fragmentierung der elastischen Fasern)
• ABCC6-Gentest⁵⁾
• Augenhintergrunduntersuchung (Vorhandensein von Angioid Streaks und Peau d’orange)
• Fluoreszenzangiographie (Beurteilung choroidaler Neovaskularisationen)

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose	Differenzialdiagnostische Merkmale
Hagelkorn	entzündlich, unscharf begrenzt, druckschmerzhaft
Talgdrüsenadenom	weiß-gelbliche, hirnwindungsartige Erhebung am Lidrand
Pseudoxanthoma elasticum (PXE)	gelbe Papeln auf der Haut (Hals, Achseln), begleitet von Angioid Streaks der Netzhaut
Lipom	weicher subkutaner Tumor, gelbliche Färbung blass
Orbitaler Fettbruch	Weich, fluktuierend, Größenänderung bei Augeninnendruckschwankungen

5. Standardbehandlung

Das Xanthelasma palpebrarum ist gutartig; wenn keine kosmetischen Probleme bestehen, ist eine Beobachtung ausreichend. Bei Behandlungsbedarf wird aus folgenden Methoden gewählt.

Behandlung der Grunderkrankung

Bei Vorliegen einer Hyperlipidämie kann eine lipidsenkende Therapie mit Statinen (z. B. Atorvastatin 10–20 mg/Tag) das Xanthelasma verkleinern. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ist auch wichtig, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

Vergleich der Behandlungsmethoden

Behandlungsmethode	Indikation	Rezidivrate	Anmerkungen
Chirurgische Exzision	Großflächig / kosmetisch anspruchsvoll	26–40 %	Zuverlässig, aber Narbenbildung
Topische Trichloressigsäure (TCA)	Minimalinvasiv gewünscht	30–60 %	Chemische Verätzung mit 50–100 % Konzentration 7)
CO2-Laser-Vaporisation	kosmetisch orientiert, klein	10–30 %	minimale Narbenbildung, präzise Vaporisation möglich7)
Er:YAG-Laser-Vaporisation	präzise Vaporisation	10–30 %	geeignet für oberflächliche und kleine Läsionen8)
Hochfrequenz (HF)-Behandlung	Kleine Läsionen	Nicht etabliert	Minimalinvasiv6)

Details zu den einzelnen Behandlungen

Chirurgische Exzision: Standardverfahren bei kosmetischem Wunsch. Es wird eine spindelförmige Exzision mit Sicherheitsabstand durchgeführt; bei großen Defekten kann eine Lappenplastik oder Hauttransplantation erforderlich sein. Die postoperative Rezidivrate wird mit 26–40 % angegeben⁶⁾.

Topische Trichloressigsäure (TCA): 50–100 %ige TCA wird direkt auf die Läsion aufgetragen, um eine chemische Koagulation und Nekrose zu bewirken – eine minimalinvasive Behandlung. Keine Anästhesie erforderlich, ambulant durchführbar. Oft sind mehrere Sitzungen nötig, die Rezidivrate ist mit 30–60 % hoch. Risiko von Hyperpigmentierung und Narbenbildung⁷⁾.

CO2-Laserablation: Die Läsion wird mittels Laser vaporisiert. Vorteil ist eine minimale Narbenbildung nach der Wundheilung. Im Vergleich zu TCA tendenziell niedrigere Rezidivrate⁷⁾.

Er:YAG-Laser: Ermöglicht präzise Ablation und eignet sich für oberflächliche und kleine Läsionen. Im Vergleich zur chirurgischen Exzision sind Rezidivrate und Komplikationen laut Berichten vergleichbar ⁸⁾.

Q Tritt ein Xanthelasma palpebrarum nach der Behandlung erneut auf?

A

Die Rezidivrate variiert je nach Behandlungsmethode, liegt aber im Allgemeinen mit 26–60 % hoch, insbesondere bei unbehandelter Hyperlipidämie. Auch nach chirurgischer Exzision kann ein Rezidiv auftreten, daher ist eine gleichzeitige Lipidsenkung mit Statinen zur Rezidivprophylaxe wichtig. Bei wiederholten Rezidiven kann eine invasivere Behandlung (großflächige Exzision, Hauttransplantation) erforderlich sein.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Mechanismus der Schaumzellbildung

Das Wesen des Xanthelasma palpebrarum ist die Ansammlung lipidbeladener Makrophagen (Schaumzellen) in der Dermis.

LDL und oxidiertes LDL aus dem Blut lagern sich in der Dermis ab und werden von ortsständigen Makrophagen aufgenommen. Oxidiertes LDL wird über Scavenger-Rezeptoren (SR-A, CD36) in großen Mengen von Makrophagen aufgenommen und in lipidreiche Schaumzellen umgewandelt ²⁾. Eine lokale Steigerung der Lipoproteinlipase-Aktivität soll ebenfalls zur Lipidakkumulation beitragen ²⁾. Die aggregierten Schaumzellen bilden gelbliche, flach erhabene Läsionen in der Dermis.

Histopathologisch zeigt sich eine Schichtung rauer Kollagenfasern unter der Epidermis, mit Ansammlungen lipidbeladener Makrophagen (Schaumzellen). Gelegentlich können auch mehrkernige Riesenzellen auftreten.

Pathophysiologie der Pseudoxanthoma elasticum (PXE)

PXE ist eine autosomal vererbte Erkrankung, die durch Mutationen im ABCC6-Gen (Chromosom 16p13.1) verursacht wird ⁵⁾. Der Funktionsverlust des ABCC6-Proteins (MRP6) beeinträchtigt die Sekretion von anorganischem Pyrophosphat (einem Kalzifikationshemmer) in die elastischen Fasern. Dies führt zu einer fortschreitenden Kalzifikation, Degeneration und Fragmentierung der elastischen Fasern, die systemisch vor allem in der Haut, den Blutgefäßen und der Bruch-Membran des Augenhintergrunds auftreten.

Im Augenhintergrund verläuft die Erkrankung wie folgt:

1. Die elastischen Fasern der Bruch-Membran (Stützmembran des Augenhintergrunds) verkalken und reißen
2. Peripapillär treten radiale graubraune Streifen (Angioid Streaks) auf
3. Aus den Bruchstellen der Bruch-Membran entstehen choroidale Neovaskularisationen (CNV)
4. Wenn die CNV die Makula erreicht, kommt es zu exsudativen Veränderungen, Blutungen und Sehverschlechterung (neovaskuläre Makulopathie)
5. In fortgeschrittenen Fällen kann eine Vitrektomie indiziert sein

Das gleichzeitige Auftreten von PXE und Angioid Streaks wird als Grönblad-Strandberg-Syndrom bezeichnet. Die abnorme Farbe des Augenhintergrunds wird als „Pflastersteinfundus“ bezeichnet und ist ein charakteristischer Befund bei PXE.

Zusammenhang mit kardiovaskulärem Risiko

Xanthelasmen sind nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern gelten als unabhängiger Risikomarker für atherosklerotische Erkrankungen. In einer großen dänischen Kohortenstudie (Copenhagen City Heart Study) zeigten Personen mit Xanthelasmen ein signifikant höheres Risiko für ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Mortalität ⁴⁾. Dieser Zusammenhang blieb auch nach Adjustierung für Lipidwerte unabhängig bestehen.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsergebnisse)

Für Patienten: Bitte lesen Sie dies unbedingt

Die folgenden Inhalte befinden sich derzeit in der Forschungs- oder klinischen Prüfungsphase und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern angeboten wird. Es handelt sich um Referenzinformationen für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

Wirkung von PCSK9-Inhibitoren auf therapieresistente Xanthelasmen

PCSK9-Inhibitoren (Evolocumab, Alirocumab) sind starke lipidsenkende Medikamente, die das LDL-Cholesterin um 50–70 % senken. In randomisierten kontrollierten Studien bei familiärer Hypercholesterinämie zeigte Evolocumab auch eine Verkleinerung von statinresistenten Xanthelasmen ⁹⁾. Die biologischen Mechanismen und die klinische Bedeutung der Xanthelasmen-Rückbildung werden weiterhin erforscht.

Anti-VEGF-Therapie bei Angioid Streaks

Es gibt Berichte, dass intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten (Ranibizumab, Aflibercept, Bevacizumab) bei choroidalen Neovaskularisationen, die aus Angioid Streaks in Verbindung mit PXE entstehen, wirksam sind. In einer Langzeitbeobachtung (durchschnittlich 38 Monate) mit Bevacizumab wurde bei der Mehrheit der Patienten eine Erhaltung oder Verbesserung der Sehschärfe erreicht ¹⁰⁾. Allerdings ist die Evidenz für die Anti-VEGF-Therapie bei Angioid Streaks im Vergleich zu AMD usw. geringer, und eine Standardisierung der Indikationen und Behandlungsintervalle ist nicht etabliert.

Verbesserung der chirurgischen Exzisionstechniken

Es wird über Versuche berichtet, die Rezidivrate zu senken und gleichzeitig die kosmetische Zufriedenheit zu erhalten, indem die Exzision großer Xanthelasmen (vertikaler Durchmesser >10 mm) mit Techniken der Blepharoplastik kombiniert wird ¹¹⁾.

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8. Literatur

1. Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 1994;30(2 Pt 1):236-242.

2. Nair PA, Singhal R. Xanthelasma palpebrarum — a pathogenic and clinical update. Indian Dermatol Online J. 2018;9(5):295-300.

3. Civeira F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2004;173(1):55-68.

4. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnohr P, et al. Xanthelasmata, arcus corneae, and ischaemic vascular disease and death in general population. BMJ. 2011;343:d5497.

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6. Laftah Z, Al-Niaimi F. Xanthelasma: an update on treatment modalities. J Cutan Aesthet Surg. 2018;11(1):1-6.

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