Ein Hämangiom des Augenlids ist ein gutartiger Tumor, der durch die Proliferation von Endothelzellen der Blutgefäße entsteht. Tritt er im Säuglingsalter auf, spricht man von einem infantilen Hämangiom (früher auch als Erdbeerhämangiom oder Kapillanhämangiom bezeichnet). Nach der aktuellen ISSVA-Klassifikation (International Society for the Study of Vascular Anomalies, Revision 2018)2) wird es als infantiles Hämangiom klassifiziert. Das früher so genannte kavernöse Hämangiom ist dagegen eine andere Erkrankung und wird als venöse Malformation zu den Gefäßfehlbildungen gezählt.
Das infantile Hämangiom ist angeboren und beginnt etwa ab der zweiten Lebenswoche zu wachsen. Der Höhepunkt des Wachstums wird im Alter von 1–2 Monaten erreicht, und die Vergrößerung kann bis etwa zum 18. Lebensmonat anhalten. Danach bildet es sich über mehrere Jahre zurück. Bei etwa 70 % der Fälle verschwindet es bis zum Schuleintritt von selbst. In seltenen Fällen kann es jedoch schnell wachsen, das gesamte Augenlid infiltrieren und zu Schwierigkeiten beim Öffnen des Auges führen.
Die ISSVA-Klassifikation (2018) 2) unterteilt vaskuläre Läsionen grob in „vaskuläre Tumoren“ und „vaskuläre Malformationen“. Das infantile Hämangiom ist ein Tumor, der durch echte Proliferation von vaskulären Endothelzellen entsteht, und wird als „vaskulärer Tumor“ klassifiziert. Die venöse Malformation hingegen ist eine Fehlbildung der Blutgefäße und wird als „vaskuläre Malformation“ eingestuft. Da sich beide in Entstehungsmechanismus, natürlichem Verlauf und Behandlungsstrategie unterscheiden, ist eine genaue Klassifikation für die Therapiewahl wichtig.
70% der infantilen Hämangiome bilden sich bis zum Vorschulalter spontan zurück. Sie beginnen etwa ab der 2. Lebenswoche zu wachsen, vergrößern sich bis etwa zum 18. Lebensmonat und bilden sich dann über mehrere Jahre zurück. Bei großen Läsionen, die das Öffnen des Augenlids erschweren, kann jedoch eine frühzeitige Behandlung erforderlich sein, ohne die spontane Rückbildung abzuwarten, da sie eine formsehblockierte Amblyopie verursachen können. Venöse Malformationen (früher als kavernöse Hämangiome bezeichnet) bilden sich nicht spontan zurück, daher unterscheidet sich das Management.
Da das infantile Hämangiom bei Säuglingen auftritt, basieren die subjektiven Symptome auf der Beobachtung durch die Eltern.
Das infantile Hämangiom wird je nach Lokalisation in oberflächliche, tiefe und gemischte Typen unterteilt.
Oberflächlicher Typ (Erdbeerhämangiom)
Dunkelrote, scharf begrenzte Tumormasse: Typisches Erscheinungsbild einer halbkugelförmigen Erhebung auf der Hautoberfläche mit leuchtend roter Farbe.
Netzförmige Gefäßzeichnung auf Haut und Bindehaut: Auf der Hautoberfläche und der Bindehaut zeigt sich eine netzartige Gefäßzeichnung. Dies ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum Chalazion.
Atypische Fälle: Es gibt auch Typen mit geringer Farbveränderung und nur leichter Erhebung.
Tiefer Typ (subkutaner Typ)
Tiefe subkutane Entwicklung: Die Hautrötung ist nicht auffällig, aber ein Tumor ist subkutan tastbar.
Bläulich-violette Hautverfärbung: Durch das Durchscheinen von venösem Blut erscheint die Haut bläulich-violett. Die Grenzen sind unscharf.
Mischtyp: Es gibt auch Fälle, bei denen oberflächlicher und tiefer Typ kombiniert auftreten (Mischtyp).
Das typische klinische Bild eines infantilen Hämangioms ist eine seit der Geburt bestehende, rote, scharf begrenzte, erhabene Läsion. Für die Diagnose ist es wichtig, das Augenlid zu ektropionieren und die Bindehautseite zu untersuchen, um das Vorhandensein einer netzförmigen Gefäßzeichnung zu bestätigen.
Das infantile Hämangiom tritt früh postnatal (innerhalb weniger Wochen) auf und ist durch eine rote, erhabene Läsion mit netzartigen Gefäßverläufen auf der Hautoberfläche und Bindehaut gekennzeichnet, was ein Unterscheidungsmerkmal darstellt. Beim Chalazion sind keine Gefäßverläufe auf der Hautoberfläche sichtbar. Während das infantile Hämangiom allmählich an Größe zunimmt, tritt das Chalazion meist akuter auf. Bei diagnostischen Unsicherheiten werden Ultraschall oder histopathologische Untersuchungen durchgeführt.
Das infantile Hämangiom entsteht durch die Proliferation von vaskulären Endothelzellen. VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor) ist an der Proliferation beteiligt, was auch die Grundlage für den Wirkmechanismus von Propranolol darstellt.
GLUT-1 (Glukosetransporter 1) ist ein charakteristischer immunhistochemischer Marker für infantile Hämangiome3). Es zeigt einen gemeinsamen Immunphänotyp mit plazentaren Mikrogefäßen, während venöse Malformationen GLUT-1-negativ sind. Diese Eigenschaft wird zur Differenzierung in der histopathologischen Diagnostik genutzt.
In vielen Fällen kann die Diagnose allein anhand der klinischen Befunde gestellt werden.
Wenn diese drei Punkte zutreffen, kann klinisch ein infantiles Hämangiom diagnostiziert werden.
Wird durchgeführt, wenn ein tiefer Typ oder eine Orbitabeteiligung vermutet wird.
Wird durchgeführt, wenn die klinische Diagnose schwierig ist oder um eine Bösartigkeit auszuschließen.
| Differenzialdiagnose | Differenzialdiagnostische Kriterien |
|---|---|
| Lymphangiom des Augenlids | Keine spontane Rückbildung, Auftreten an der Augenoberfläche und in der Tiefe der Orbita, GLUT-1-negativ |
| Hagelkorn | Keine oberflächlichen Hautgefäße, kein Blutflusssignal |
| Kaposiformes Hämangioendotheliom | Kompliziert durch verbrauchende Koagulopathie (Kasabach-Merritt-Syndrom) |
| Rhabdomyosarkom | Schnelles Wachstum, späterer Beginn nach der Geburt (Säuglings- bis Schulalter) |
| Phakomatose | Von Anfang an begrenzter Befund, keine Wachstumstendenz |
Da die Tendenz zur spontanen Rückbildung hoch ist, ist bei den meisten Fällen die Beobachtung die erste Wahl. Eine aktive Behandlung wird in folgenden Fällen in Betracht gezogen:
Bei Risiko einer Amblyopie sollte frühzeitig (optimal zwischen der 5. Lebenswoche und dem 5. Lebensmonat) mit Propranolol begonnen werden 7).
| Behandlung | Indikation | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Beobachtung | Kein Amblyopierisiko, kleine Läsionen | 70% bilden sich vor Schulbeginn zurück |
| Propranolol oral | Erste Wahl (mittel bis groß) | 2–3 mg/kg/Tag, unter pädiatrischer Kontrolle |
| Timolol 0,5% topisch | Oberflächliche, kleine Läsionen | 2-mal täglich (nicht erstattungsfähig) |
| Gepulster Farbstofflaser (585–595 nm) | Oberflächlicher Typ | Frühzeitige Bestrahlung führt zu früher Rückbildung |
| Lokale Steroidinjektion | β-Blocker-Unverträglichkeit | Triamcinolon 3–5 mg/kg |
| Operation | Resttumor nach Regression | Kosmetischer Zweck |
Propranolol, ein β-Rezeptorblocker, ist derzeit das Standardmedikament der ersten Wahl 7). Als Wirkmechanismus werden die Hemmung der VEGF- und bFGF-Produktion, Vasokonstriktion und Induktion der Apoptose von vaskulären Endothelzellen durch β2-Rezeptorblockade vermutet.
In einer randomisierten kontrollierten Studie zur oralen Propranolol-Therapie (NEJM, 2015) zeigte die Propranolol-Gruppe (3 mg/kg/Tag über 6 Monate) im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant bessere Behandlungsergebnisse7).
Timolol-Augentropfen (0,5 %) werden zweimal täglich auf die Oberfläche des Hämangioms aufgetragen (Off-Label-Use). Für oberflächliche, kleine Läsionen wurde eine Wirksamkeit berichtet11). Es ist eine Option für Fälle, bei denen eine systemische Propranolol-Gabe schwierig ist. Die Behandlung wird beendet, sobald eine Wirkung festgestellt wird.
Der Pulsfarbstofflaser (585–595 nm) ist wirksam bei oberflächlichen infantilen Hämangiomen 8). Eine frühzeitige Bestrahlung kann eine frühe Rückbildung und eine Verringerung der erhabenen Veränderungen erwarten lassen. Er ist wirksam bei oberflächlichen roten Läsionen, jedoch nicht bei tiefen Komponenten.
Bei Patienten, die Propranolol nicht vertragen, oder bei bestimmten lokalen Läsionen wird eine lokale Injektion von Triamcinolon (3–5 mg/kg) eingesetzt 9). Dies war früher die erste Wahl, aber nach der Einführung von Propranolol ist die Indikation eingeschränkt.
Sowohl die durch Schwierigkeiten beim Öffnen der Augenlider verursachte form deprivation Amblyopie als auch die durch Kompression des Augapfels und Hornhautverformung durch das Hämangiom verursachte astigmatische Amblyopie müssen beachtet werden. Die Tumorgröße und das Risiko einer form deprivation Amblyopie sollten kontinuierlich bewertet werden, und es sollten Refraktionskorrektur und Okklusion des gesunden Auges durchgeführt werden.
Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Hypoglykämie, Bradykardie, Hypotonie und Bronchospasmus. Hypoglykämie tritt häufig bei schlechtem Stillen oder unzureichender Nahrungsaufnahme auf, daher wird die Einnahme zum gleichen Zeitpunkt wie das Stillen oder die Mahlzeit empfohlen. Aufgrund des Risikos von Bronchospasmus sind Asthma und reaktive Atemwegserkrankungen Kontraindikationen. Zur Risikokontrolle wird eine stationäre Einleitung unter Anleitung eines pädiatrischen Facharztes empfohlen.
Bei Risiko einer Amblyopie ist eine frühzeitige Intervention wichtig. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn von Propranolol liegt zwischen der 5. Lebenswoche und dem 5. Lebensmonat. Je früher in der proliferativen Phase (bis zum Alter von 1,5 Jahren) begonnen wird, desto wirksamer ist die Behandlung. Bei großen Läsionen mit Risiko einer formdeprivationsbedingten Amblyopie durch erschwerte Lidöffnung oder Hornhautastigmatismus sollte eine sofortige Behandlung erwogen werden. Kleine Läsionen ohne Amblyopierisiko können beobachtet werden.
Das infantile Hämangiom ist ein Tumor, der durch echte Proliferation von vaskulären Endothelzellen entsteht, und unterscheidet sich grundlegend von einer venösen Malformation (Gefäßfehlbildung). VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor) spielt eine zentrale Rolle beim Tumorwachstum. Die β2-Rezeptorblockade durch Propranolol führt vermutlich über die Hemmung der VEGF- und bFGF-Produktion, Vasokonstriktion und Induktion von Apoptose zur Tumorverkleinerung 7).
Die Positivität für GLUT-1 (Glukosetransporter 1) ist ein spezifischer immunphänotypischer Marker des infantilen Hämangioms und zeigt eine Gemeinsamkeit mit plazentaren Mikrogefäßen 3). Diese Eigenschaft unterstützt die Hypothese zum Ursprung des Tumors (plazentare vaskuläre Endothelvorläuferzellen). GLUT-1 ist bei anderen vaskulären Läsionen wie venösen Malformationen, Lymphangiomen und pyogenen Granulomen negativ und stellt einen praktischen Marker für die Differentialdiagnose dar.
Die venöse Malformation (früher: kavernöses Hämangiom) ist eine Fehlbildung der Blutgefäße und streng genommen kein Tumor. Erweiterte venöse Gefäßlumina bilden einen Knoten, der von flachen Endothelzellen ausgekleidet ist. GLUT-1-negativ, kaum proliferativ durch Wachstumsfaktoren. Da sie sich nicht spontan zurückbildet, unterscheidet sich die Behandlungsindikation von der des infantilen Hämangioms.
Die ISSVA-Klassifikation (Revision 2018) 2) bietet einen Rahmen, der vaskuläre Läsionen in „vaskuläre Tumoren“ (durch Proliferation von Endothelzellen) und „vaskuläre Malformationen“ (durch Fehlbildung der Gefäße) unterteilt. Das infantile Hämangiom wird den „vaskulären Tumoren“ zugeordnet, venöse Malformationen und lymphatische Malformationen den „vaskulären Malformationen“. Diese Klassifikation hat direkte Bedeutung für die Therapieentscheidung. Medikamente wie Propranolol, die die vaskuläre Endothelproliferation hemmen, sind bei vaskulären Tumoren wirksam, bei vaskulären Malformationen jedoch nur begrenzt.
Ein großes Hämangiom des Augenlids, das den Augapfel komprimiert, führt zu einer asymmetrischen Verformung der Hornhaut, was einen irregulären Astigmatismus und Anisometropie verursacht. Wird dieser Astigmatismus nicht angemessen korrigiert, wird die Sehentwicklung beeinträchtigt, was zu astigmatischer Amblyopie und anisometroper Amblyopie führt. Die formdeprivationsbedingte Amblyopie entsteht durch die Blockade des Lichtreizes aufgrund erschwerter Lidöffnung. Bei verzögerter Intervention in der sensiblen Phase des Sehens (von der Geburt bis zum 7.–8. Lebensjahr) besteht die Gefahr einer irreversiblen Amblyopie.
Als Alternative zu Propranolol (nichtselektiver β-Blocker) wird der selektive β1-Blocker Atenolol untersucht. In einer retrospektiven Nichtunterlegenheitsstudie10) zeigte Atenolol (1 mg/kg/Tag) eine Nichtunterlegenheit gegenüber Propranolol (2 mg/kg/Tag) in Bezug auf die Behandlungsergebnisse. Es könnte auch bei Säuglingen mit Asthma/reaktiven Atemwegserkrankungen, bei denen Propranolol kontraindiziert ist, sicher eingesetzt werden. Die Ergebnisse zukünftiger prospektiver Studien werden mit Spannung erwartet.
In einer randomisierten kontrollierten Studie11) zur topischen Anwendung von Timololmaleat-Gel (0,5 %) wurde die Wirksamkeit und Sicherheit bei oberflächlichen infantilen Hämangiomen im Alter von 5 bis 24 Wochen untersucht. Es wurde gezeigt, dass das Risiko systemischer Nebenwirkungen durch lokale Absorption gering ist, jedoch sind weitere Langzeitsicherheitsdaten erforderlich.
Sirolimus (Rapamycin) hemmt den mTOR-Signalweg und unterdrückt die Proliferation von vaskulären Endothelzellen. In einer prospektiven Studie12) zur Wirksamkeit und Sicherheit von Sirolimus bei therapieresistenten komplexen vaskulären Malformationen (Kombinationen aus venösen, lymphatischen und arteriovenösen Malformationen) wurde bei 84 % der Patienten eine Symptomverbesserung berichtet. Die Anwendung bei infantilen Hämangiomen ist begrenzt, aber Sirolimus wird als neue Behandlungsoption für therapieresistente vaskuläre Malformationen angesehen.
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