Hemangioma kelopak mata adalah tumor jinak akibat proliferasi sel endotel vaskular, dan yang terjadi pada masa bayi disebut hemangioma infantil (infantile hemangioma). Dahulu disebut “hemangioma stroberi” atau “hemangioma kapiler”, tetapi sekarang diklasifikasikan sebagai hemangioma infantil berdasarkan klasifikasi ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies, revisi 2018)2). Sementara itu, “hemangioma kavernosa” yang lama adalah kondisi yang berbeda dari hemangioma infantil, dan diklasifikasikan sebagai “malformasi vena” dalam kelompok malformasi vaskular.
Hemangioma infantil bersifat kongenital, dan pertumbuhannya dimulai sekitar minggu ke-2 setelah lahir. Puncak pertumbuhan dicapai pada usia 1-2 bulan, dan pembesaran berlanjut hingga sekitar usia 1,5 tahun. Setelah itu, ukurannya mengecil selama beberapa tahun. 70% mengalami regresi sebelum usia sekolah. Dalam kasus yang jarang, dapat tumbuh dengan cepat dan menginfiltrasi seluruh kelopak mata sehingga menyebabkan kesulitan membuka mata.
Klasifikasi ISSVA (2018) 2) membagi lesi vaskular menjadi “tumor vaskular” dan “malformasi vaskular”. Hemangioma infantil adalah tumor akibat proliferasi sejati sel endotel vaskular dan diklasifikasikan sebagai “tumor vaskular”. Sementara itu, malformasi vena adalah kelainan pembentukan pembuluh darah dan diklasifikasikan sebagai “malformasi vaskular”. Keduanya berbeda dalam mekanisme terjadinya, perjalanan alami, dan rencana pengobatan, sehingga klasifikasi yang akurat penting untuk pemilihan terapi.
70% hemangioma infantil mengalami regresi spontan sebelum usia sekolah. Pertumbuhan dimulai sekitar minggu ke-2 kehidupan dan berlanjut hingga sekitar usia 1,5 tahun, kemudian mengecil selama beberapa tahun. Namun, lesi besar yang menyebabkan kesulitan membuka kelopak mata dapat menyebabkan ambliopia deprivasi, sehingga mungkin diperlukan pengobatan dini tanpa menunggu regresi spontan. Malformasi vena (dahulu disebut hemangioma kavernosa) tidak mengalami regresi spontan, sehingga rencana tatalaksana berbeda.
Karena hemangioma infantil terjadi pada bayi, gejala subjektif didasarkan pada observasi orang tua.
Hemangioma infantil dibagi menjadi tipe superfisial, tipe dalam, dan tipe campuran berdasarkan lokasi terjadinya.
Tipe Superfisial (Hemangioma Stroberi)
Massa berwarna merah tua dengan batas tegas: Tonjolan setengah bola pada permukaan kulit dengan warna merah cerah, tampilan yang khas.
Pembuluh darah retikuler pada permukaan kulit dan konjungtiva: Terlihat pembuluh darah seperti jaring pada permukaan kulit dan konjungtiva. Ini merupakan temuan penting untuk membedakan dari kalazion.
Kasus atipikal: Ada tipe dengan perubahan warna kecil dan tonjolan ringan.
Tipe Dalam (Subkutan)
Terjadi di lapisan dalam subkutan: Kemerahan pada permukaan kulit tidak mencolok, teraba massa di bawah kulit.
Perubahan warna kulit menjadi biru keunguan: Kulit tampak biru keunguan karena tembusnya darah vena. Batas tidak jelas.
Tipe Campuran: Ada kasus di mana tipe superfisial dan dalam bergabung (tipe campuran).
Gambaran klinis khas hemangioma infantil adalah muncul sejak lahir sebagai lesi menonjol berwarna merah dengan batas tegas. Penting untuk membalik kelopak mata dan memeriksa sisi konjungtiva untuk memastikan ada tidaknya pembuluh darah retikuler.
Hemangioma infantil muncul sejak awal setelah lahir (beberapa minggu pertama), berupa lesi menonjol merah dengan pembuluh darah retikuler pada permukaan kulit dan konjungtiva, ini adalah poin diferensiasi. Pada kalazion, tidak terlihat pembuluh darah pada permukaan kulit. Selain itu, hemangioma infantil membesar secara bertahap, sedangkan kalazion sering muncul secara akut. Jika ragu, dilakukan pemeriksaan ultrasonografi atau pemeriksaan histopatologi.
Hemangioma infantil terjadi karena proliferasi sel endotel vaskular. VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) telah terbukti terlibat dalam proliferasi, yang menjadi dasar mekanisme kerja propranolol.
GLUT-1 (Glucose Transporter 1) adalah penanda imunohistokimia yang khas untuk hemangioma infantil 3). Menunjukkan fenotip imun yang sama dengan mikrovaskular plasenta, dan GLUT-1 negatif pada malformasi vena. Sifat ini digunakan dalam diagnosis banding histopatologi.
Pada sebagian besar kasus, diagnosis dapat ditegakkan hanya berdasarkan temuan klinis.
Jika ketiga poin di atas terpenuhi, hemangioma infantil dapat didiagnosis secara klinis.
Dilakukan jika dicurigai tipe dalam atau perluasan ke orbita.
Dilakukan jika diagnosis klinis sulit atau untuk menyingkirkan keganasan.
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Limfangioma palpebra | Tidak ada remisi spontan, terjadi di permukaan mata dan orbita dalam, GLUT-1 negatif |
| Kalazion | Tidak ada pembuluh darah di permukaan kulit, tidak ada sinyal aliran darah |
| Hemangioendotelioma tipe Kaposi | Disertai koagulopati konsumtif (sindrom Kasabach-Merritt) |
| Rhabdomyosarcoma | Pembesaran cepat, onset lambat setelah lahir (bayi hingga usia sekolah) |
| Nevus | Area lesi tetap sejak awal, tidak ada kecenderungan membesar |
Karena kecenderungan regresi spontan yang tinggi, observasi adalah pilihan pertama pada sebagian besar kasus. Terapi aktif dipertimbangkan jika salah satu kondisi berikut terpenuhi.
Jika ada risiko ambliopia, propranolol harus dimulai lebih awal (usia optimal 5 minggu hingga 5 bulan)7).
| Perawatan | Indikasi | Catatan |
|---|---|---|
| Observasi | Tidak ada risiko ambliopia, lesi kecil | 70% mengalami regresi sebelum usia sekolah |
| Propranolol oral | Pilihan pertama (sedang hingga besar) | 2-3 mg/kg/hari, di bawah pengawasan dokter anak |
| Timolol 0,5% topikal | Lesi superfisial kecil | 2 kali sehari (tidak ditanggung asuransi) |
| Laser pulsed dye (585–595 nm) | Tipe superfisial | Regresi dini dengan iradiasi dini |
| Injeksi steroid lokal | Kasus intoleransi beta-blocker | Triamcinolone 3–5 mg/kg |
| Operasi | Massa sisa setelah regresi | Tujuan kosmetik |
Propranolol, suatu beta-blocker, adalah obat lini pertama standar saat ini 7). Mekanisme kerjanya diduga meliputi penghambatan produksi VEGF dan bFGF melalui blokade reseptor beta-2, vasokonstriksi, dan induksi apoptosis sel endotel vaskular.
Uji coba acak terkontrol mengenai pemberian propranolol oral (NEJM, 2015) menunjukkan bahwa kelompok propranolol (3 mg/kg/hari, selama 6 bulan) menunjukkan hasil pengobatan yang lebih baik secara signifikan dibandingkan kelompok kontrol7).
Tetes mata timolol (0,5%) dioleskan dua kali sehari pada permukaan hemangioma (off-label). Efektivitas telah dilaporkan untuk lesi superfisial dan kecil11). Ini merupakan pilihan untuk kasus di mana pemberian propranolol sistemik sulit dilakukan. Pengobatan dihentikan setelah efektivitas dikonfirmasi.
Laser pulsed dye (585-595 nm) efektif untuk hemangioma infantil superfisial8). Paparan dini dapat menyebabkan regresi dini dan menekan perubahan menonjol. Efektif untuk lesi merah superfisial, tetapi tidak memengaruhi komponen dalam.
Pada kasus intoleransi propranolol atau lesi lokal tertentu, injeksi lokal triamcinolone (3-5 mg/kg) digunakan9). Ini sebelumnya merupakan pilihan pertama, tetapi sekarang indikasinya terbatas setelah pengenalan propranolol.
Perhatian diperlukan baik untuk ambliopia deprivasi bentuk akibat kesulitan membuka kelopak mata, maupun ambliopia astigmatik akibat kompresi bola mata dan deformasi kornea oleh tumor. Ukuran tumor dan risiko ambliopia deprivasi bentuk harus dievaluasi secara berkelanjutan, dan koreksi refraksi serta oklusi mata sehat harus dilakukan.
Efek samping utama adalah hipoglikemia, bradikardia, hipotensi, dan bronkospasme. Hipoglikemia sering terjadi saat menyusui yang buruk atau asupan makanan yang tidak mencukupi, dan dianjurkan minum obat bersamaan dengan menyusui atau makan. Karena risiko bronkospasme, asma dan penyakit saluran napas reaktif merupakan kontraindikasi. Untuk mengelola risiko ini, dianjurkan inisiasi rawat inap di bawah bimbingan dokter spesialis anak.
Jika ada risiko ambliopia, intervensi dini penting. Waktu optimal untuk memulai propranolol adalah antara usia 5 minggu hingga 5 bulan, dan semakin dini dimulai selama fase proliferasi (hingga usia 1,5 tahun) semakin efektif. Pada lesi besar dengan risiko ambliopia deprivasi bentuk akibat kesulitan membuka kelopak mata dan astigmatisme kornea, pengobatan harus segera dipertimbangkan. Lesi kecil tanpa risiko ambliopia dapat diobservasi tanpa masalah.
Hemangioma infantil adalah tumor akibat proliferasi sejati sel endotel vaskular, dan secara fundamental berbeda dari malformasi vena (malformasi vaskular). VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) memainkan peran sentral dalam pertumbuhan tumor. Blokade reseptor β2 oleh propranolol diperkirakan menyebabkan pengecilan tumor melalui penghambatan produksi VEGF dan bFGF, vasokonstriksi, dan induksi apoptosis 7).
Positivitas GLUT-1 (Glucose Transporter 1) adalah fenotip imun spesifik untuk hemangioma infantil, dan menunjukkan kesamaan dengan mikrovaskular plasenta 3). Karakteristik ini mendukung hipotesis tentang asal-usul tumor (sel progenitor endotel vaskular yang berasal dari plasenta). GLUT-1 negatif pada lesi vaskular lain seperti malformasi vena, limfangioma, dan granuloma piogenik, sehingga menjadi penanda yang berguna dalam diagnosis banding.
Malformasi vena (dahulu disebut hemangioma kavernosa) adalah kelainan pembentukan pembuluh darah (malformasi), dan secara ketat bukan tumor. Rongga vena yang melebar membentuk massa, dilapisi oleh sel endotel pipih. GLUT-1 negatif, dan hampir tidak ada proliferasi yang dimediasi faktor pertumbuhan. Tidak mengalami regresi spontan, sehingga indikasi pengobatan berbeda dari hemangioma infantil.
Klasifikasi ISSVA (revisi 2018) 2) menyediakan kerangka yang membagi lesi vaskular menjadi “tumor vaskular” (akibat proliferasi sel endotel) dan “malformasi vaskular” (akibat kelainan pembentukan pembuluh darah). Hemangioma infantil diklasifikasikan sebagai “tumor vaskular”, sedangkan malformasi vena dan malformasi limfatik diklasifikasikan sebagai “malformasi vaskular”. Klasifikasi ini memiliki signifikansi langsung dalam menentukan rencana pengobatan. Obat yang menghambat proliferasi endotel vaskular seperti propranolol efektif pada tumor vaskular, tetapi efeknya terbatas pada malformasi vaskular.
Hemangioma besar pada kelopak mata yang menekan bola mata menyebabkan deformasi kornea asimetris, menghasilkan astigmatisme ireguler dan anisometropia. Jika astigmatisme ini tidak dikoreksi dengan tepat, perkembangan penglihatan terganggu, menyebabkan ambliopia astigmatik dan ambliopia anisometropik. Ambliopia deprivasi bentuk terjadi ketika kesulitan membuka kelopak mata menghalangi rangsangan cahaya itu sendiri. Jika intervensi terlambat selama periode sensitif visual (lahir hingga 7-8 tahun), ada risiko ambliopia menjadi ireversibel.
Sebagai alternatif propranolol (beta-blocker non-selektif), atenolol (beta1-blocker selektif) sedang dipertimbangkan. Dalam studi non-inferioritas retrospektif10), atenolol (1 mg/kg/hari) menunjukkan non-inferioritas terhadap propranolol (2 mg/kg/hari) dalam hasil pengobatan. Atenolol berpotensi digunakan dengan aman pada bayi dengan asma/penyakit saluran napas reaktif yang merupakan kontraindikasi propranolol, dan hasil uji prospektif di masa depan dinantikan.
Dalam uji coba acak terkontrol11) mengenai aplikasi topikal gel timolol maleat (0,5%), efektivitas dan keamanan pada hemangioma infantil superfisial usia 5-24 minggu telah diuji. Risiko efek samping sistemik akibat penyerapan lokal rendah, namun data keamanan jangka panjang masih diperlukan.
Sirolimus (rapamycin) menghambat jalur mTOR dan menekan proliferasi sel endotel vaskular. Dalam studi prospektif12) yang meneliti efektivitas dan keamanan sirolimus pada malformasi vaskular kompleks refrakter (kombinasi malformasi vena, limfatik, dan arteriovenosa), perbaikan gejala dilaporkan pada 84% kasus. Meskipun indikasinya terbatas pada hemangioma infantil, sirolimus diharapkan menjadi pilihan terapi baru untuk malformasi vaskular refrakter.
Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94.
Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-e214.
North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22.
Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456.
Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070.
Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.
Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746.
Batta K, Goodyear HM, Moss C, et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas. Lancet. 2002;360(9332):521-527.
Weiss AH, Kelly JP. Reappraisal of astigmatism induced by periocular capillary hemangioma and treatment with intralesional corticosteroid injection. Ophthalmology. 2008;115(2):390-397.
Bayart CB, Tamburro JE, Gee AW, et al. Atenolol versus propranolol for treatment of infantile hemangiomas during the proliferative phase: a retrospective noninferiority study. Pediatr Dermatol. 2017;34(4):413-421.
Chan H, McKay C, Adams S, et al. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-e1747.
Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, et al. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257.
