Hemangioma ที่เปลือกตาเป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด และเมื่อเกิดขึ้นในวัยทารกเรียกว่า hemangioma ในทารก (infantile hemangioma) เดิมเรียกว่า “hemangioma สตรอว์เบอร์รี” หรือ “hemangioma ฝอย” แต่ปัจจุบันจัดเป็น hemangioma ในทารกตามการจำแนกของ ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies, ปรับปรุงปี 2018)2) ในทางกลับกัน “hemangioma โพรง” เดิมเป็นภาวะที่แตกต่างจาก hemangioma ในทารก และจัดเป็น “ความผิดปกติของหลอดเลือดดำ” ในกลุ่มความผิดปกติของหลอดเลือด
Hemangioma ในทารกเป็นมาแต่กำเนิด และการเจริญเติบโตเริ่มประมาณสัปดาห์ที่ 2 หลังคลอด จุดสูงสุดของการเจริญเติบโตอยู่ที่อายุ 1-2 เดือน และการขยายใหญ่ขึ้นดำเนินต่อไปจนถึงประมาณอายุ 1 ปีครึ่ง หลังจากนั้นจะค่อยๆ เล็กลงภายในหลายปี 70% หายไปก่อนวัยเรียน ในบางกรณีที่พบไม่บ่อย อาจโตเร็วและแทรกซึมเข้าไปในเปลือกตาทั้งหมด ทำให้เปิดตาได้ยาก
การจำแนกของ ISSVA (2018) 2) แบ่งรอยโรคหลอดเลือดเป็น “เนื้องอกหลอดเลือด” และ “ความผิดปกติของหลอดเลือด”. Hemangioma ในทารกเป็นเนื้องอกที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนจริงของเซลล์บุผนังหลอดเลือด และจัดอยู่ในกลุ่ม “เนื้องอกหลอดเลือด” ในขณะที่ความผิดปกติของหลอดเลือดดำเป็นความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือด และจัดอยู่ในกลุ่ม “ความผิดปกติของหลอดเลือด” ทั้งสองมีกลไกการเกิด ดำเนินโรคตามธรรมชาติ และแผนการรักษาที่แตกต่างกัน ดังนั้นการจำแนกที่แม่นยำจึงสำคัญต่อการเลือกวิธีการรักษา
70% ของ hemangioma ในทารกจะยุบตัวได้เองก่อนวัยเรียน การเจริญเติบโตเริ่มประมาณสัปดาห์ที่ 2 หลังคลอดและดำเนินต่อไปจนถึงประมาณ 1.5 ปี จากนั้นจะค่อยๆ เล็กลงในช่วงหลายปี อย่างไรก็ตาม รอยโรคขนาดใหญ่ที่ทำให้เปิดตาได้ยากอาจทำให้เกิดภาวะตาขี้เกียจจากการขาดสิ่งเร้า ดังนั้นอาจจำเป็นต้องรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ โดยไม่รอให้ยุบตัวเอง ความผิดปกติของหลอดเลือดดำ (เดิมเรียกว่า cavernous hemangioma) ไม่ยุบตัวเอง ดังนั้นแผนการจัดการจึงแตกต่างกัน
เนื่องจาก hemangioma ในทารกเกิดขึ้นในทารก อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกจึงขึ้นอยู่กับการสังเกตของผู้ปกครอง
hemangioma ในทารกแบ่งตามตำแหน่งที่เกิดเป็นชนิดผิวเผิน ชนิดลึก และชนิดผสม
ชนิดผิวเผิน (hemangioma สตรอว์เบอร์รี)
ก้อนสีแดงเข้มขอบเขตชัดเจน: นูนครึ่งวงกลมบนผิวหนัง มีสีแดงสด ลักษณะทั่วไป
เส้นเลือดร่างแหบนผิวหนังและเยื่อบุตา: พบเส้นเลือดเป็นร่างแหบนผิวหนังและเยื่อบุตา เป็นข้อสำคัญในการแยกจาก chalazion
กรณีไม่ปกติ: มีชนิดที่การเปลี่ยนสีเล็กน้อยและการนูนไม่มาก
ชนิดลึก (ใต้ผิวหนัง)
เกิดในชั้นลึกใต้ผิวหนัง: ผิวหนังไม่แดงชัด คลำพบก้อนใต้ผิวหนัง
ผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีม่วงน้ำเงิน: ผิวหนังมีสีม่วงน้ำเงินเนื่องจากมองเห็นเลือดดำผ่าน ผิวหนังขอบเขตไม่ชัด
ชนิดผสม: มีกรณีที่ชนิดผิวเผินและชนิดลึกร่วมกัน (ชนิดผสม)
ภาพทางคลินิกทั่วไปของ hemangioma ในทารกคือปรากฏตั้งแต่เกิดเป็นรอยโรคนูนแดงขอบเขตชัดเจน การพลิกเปลือกตาและตรวจดูด้านเยื่อบุตาเพื่อยืนยันว่ามีเส้นเลือดร่างแหหรือไม่เป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัย
hemangioma ในทารกเริ่มปรากฏเร็วหลังคลอด (ไม่กี่สัปดาห์แรก) เป็นรอยโรคนูนแดงมีเส้นเลือดร่างแหบนผิวหนังและเยื่อบุตา ซึ่งเป็นจุดแยก ใน chalazion จะไม่พบเส้นเลือดบนผิวหนัง นอกจากนี้ hemangioma ในทารกจะค่อยๆ โตขึ้น ในขณะที่ chalazion มักเกิดเฉียบพลัน หากสงสัย ให้ทำอัลตราซาวนด์หรือตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา
Hemangioma ในทารกเกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวน ซึ่งเป็นพื้นฐานของกลไกการออกฤทธิ์ของ propranolol
GLUT-1 (Glucose Transporter 1) เป็นเครื่องหมายทางอิมมูโนฮิสโตเคมีที่จำเพาะต่อ hemangioma ในทารก 3) แสดงฟีโนไทป์ทางภูมิคุ้มกันร่วมกับหลอดเลือดขนาดเล็กของรก และ GLUT-1 เป็นลบในความผิดปกติของหลอดเลือดดำ คุณสมบัตินี้ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ
ในกรณีส่วนใหญ่ สามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกเท่านั้น
หากมีสามข้อข้างต้นครบถ้วน สามารถวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็น hemangioma ในทารกได้
ทำเมื่อสงสัยชนิดลึกหรือมีการลุกลามเข้าสู่เบ้าตา
ทำเมื่อการวินิจฉัยทางคลินิกยากหรือเพื่อแยกมะเร็งออก
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เปลือกตา | ไม่มีการหายเอง เกิดที่ผิวตาและเบ้าตาชั้นลึก GLUT-1 ลบ |
| กุ้งยิงใน | ไม่มีเส้นเลือดบนผิวหนัง ไม่มีสัญญาณการไหลเวียนเลือด |
| มะเร็งหลอดเลือดชนิดคาโปซี | ร่วมกับภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติแบบใช้ปัจจัยการแข็งตัวหมดไป (Kasabach-Merritt syndrome) |
| มะเร็งกล้ามเนื้อลาย | โตเร็ว เกิดช้าหลังคลอด (ทารกถึงวัยเรียน) |
| ปาน | บริเวณรอยโรคคงที่ตั้งแต่แรก ไม่มีแนวโน้มขยายใหญ่ |
เนื่องจากมีแนวโน้มสูงที่จะหายเอง การสังเกตอาการจึงเป็นทางเลือกแรกในกรณีส่วนใหญ่ การรักษาเชิงรุกจะพิจารณาเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
หากมีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ ควรเริ่มยาโพรพราโนลอลตั้งแต่เนิ่นๆ (อายุที่เหมาะสมคือ 5 สัปดาห์ถึง 5 เดือน)7)
| วิธีการรักษา | ข้อบ่งชี้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| การสังเกตอาการ | ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ รอยโรคขนาดเล็ก | 70% ถดถอยก่อนวัยเรียน |
| โพรพราโนลอลชนิดรับประทาน | ทางเลือกแรก (ขนาดกลางถึงใหญ่) | 2-3 มก./กก./วัน ภายใต้การดูแลของกุมารแพทย์ |
| ไทโมลอล 0.5% ทาเฉพาะที่ | รอยโรคตื้นขนาดเล็ก | วันละ 2 ครั้ง (อยู่นอกเหนือการครอบคลุมของประกัน) |
| เลเซอร์พัลส์ไดย์ (585–595 นาโนเมตร) | ชนิดผิวเผิน | การถดถอยเร็วเมื่อฉายรังสีเร็ว |
| การฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่ | กรณีที่ทนต่อยาเบต้าบล็อกเกอร์ไม่ได้ | Triamcinolone 3–5 มก./กก. |
| การผ่าตัด | ก้อนที่เหลือหลังการถดถอย | เพื่อความสวยงาม |
Propranolol ซึ่งเป็นยาเบต้าบล็อกเกอร์ เป็นยามาตรฐานทางเลือกแรกในปัจจุบัน 7) กลไกการออกฤทธิ์สันนิษฐานว่ารวมถึงการยับยั้งการผลิต VEGF และ bFGF โดยการปิดกั้นตัวรับเบต้า-2 การหดตัวของหลอดเลือด และการเหนี่ยวนำให้เซลล์บุผนังหลอดเลือดเกิดอะพอพโทซิส
การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเกี่ยวกับการรับประทานโพรพราโนลอล (NEJM, 2015) แสดงให้เห็นว่ากลุ่มที่ได้รับโพรพราโนลอล (3 มก./กก./วัน เป็นเวลา 6 เดือน) มีผลการรักษาที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม7)
ยาหยอดตาไทโมลอล (0.5%) ทาวันละสองครั้งบนพื้นผิวของ hemangioma (นอกเหนือข้อบ่งใช้) มีรายงานประสิทธิภาพสำหรับรอยโรคผิวเผินและขนาดเล็ก11) เป็นทางเลือกสำหรับกรณีที่ยากต่อการให้โพรพราโนลอลทั้งร่างกาย หยุดการรักษาเมื่อยืนยันประสิทธิภาพ
เลเซอร์ pulsed dye (585-595 นาโนเมตร) มีประสิทธิภาพสำหรับ hemangioma ในทารกชนิดผิวเผิน8) การฉายรังสีตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถทำให้เกิดการถดถอยเร็วและยับยั้งการเปลี่ยนแปลงที่นูนขึ้น มีประสิทธิภาพสำหรับรอยโรคสีแดงผิวเผิน แต่ไม่มีผลต่อส่วนประกอบลึก
ในกรณีที่ทนต่อโพรพราโนลอลไม่ได้หรือรอยโรคเฉพาะที่บางชนิด ใช้การฉีด triamcinolone เฉพาะที่ (3-5 มก./กก.)9) เดิมทีเป็นทางเลือกแรก แต่ปัจจุบันข้อบ่งใช้จำกัดหลังจากการนำโพรพราโนลอลมาใช้
ต้องระวังทั้งภาวะตาขี้เกียจจากการขาดสิ่งเร้าทางรูปภาพเนื่องจากเปิดเปลือกตาได้ยาก และภาวะตาขี้เกียจจากสายตาเอียงเนื่องจากการกดลูกตาและการบิดเบี้ยวของกระจกตาจากก้อนเนื้อ ต้องประเมินขนาดของก้อนเนื้อและความเสี่ยงของภาวะตาขี้เกียจจากการขาดสิ่งเร้าทางรูปภาพอย่างต่อเนื่อง และทำการแก้ไขค่าสายตาและปิดตาข้างดี
ผลข้างเคียงหลักคือ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ และหลอดลมหดเกร็ง ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำมักเกิดขึ้นเมื่อดูดนมไม่ดีหรือรับประทานอาหารไม่เพียงพอ แนะนำให้รับประทานยาพร้อมกับการดูดนมหรือมื้ออาหาร เนื่องจากความเสี่ยงของหลอดลมหดเกร็ง หอบหืดและโรคทางเดินหายใจที่ไวต่อการกระตุ้นเป็นข้อห้ามใช้ เพื่อจัดการความเสี่ยงเหล่านี้ แนะนำให้เริ่มการรักษาในโรงพยาบาลภายใต้คำแนะนำของกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
หากมีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจ การแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นสิ่งสำคัญ ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการเริ่มโพรพราโนลอลคืออายุระหว่าง 5 สัปดาห์ถึง 5 เดือน และยิ่งเริ่มเร็วในช่วงระยะเจริญเติบโต (จนถึงอายุ 1.5 ปี) ก็ยิ่งมีประสิทธิภาพมากขึ้น สำหรับรอยโรคขนาดใหญ่ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจจากการขาดสิ่งเร้าทางรูปภาพเนื่องจากการเปิดเปลือกตาลำบากและสายตาเอียงที่กระจกตา ควรพิจารณาการรักษาอย่างเร่งด่วน รอยโรคขนาดเล็กที่ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะตาขี้เกียจสามารถสังเกตอาการได้โดยไม่มีปัญหา
Hemangioma ในทารกเป็นเนื้องอกที่เกิดจากการเพิ่มจำนวนจริงของเซลล์บุผนังหลอดเลือด ซึ่งแตกต่างโดยพื้นฐานจากความผิดปกติของหลอดเลือดดำ (vascular malformation) VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) มีบทบาทสำคัญในการเจริญเติบโตของเนื้องอก การปิดกั้นตัวรับ β2 โดย propranolol เชื่อว่าทำให้เนื้องอกหดตัวผ่านการยับยั้งการผลิต VEGF และ bFGF การหดตัวของหลอดเลือด และการเหนี่ยวนำให้เกิด apoptosis 7).
การติดลบของ GLUT-1 (Glucose Transporter 1) เป็นฟีโนไทป์ทางภูมิคุ้มกันที่จำเพาะต่อ hemangioma ในทารก และบ่งชี้ถึงความคล้ายคลึงกับหลอดเลือดขนาดเล็กของรก 3) ลักษณะนี้สนับสนุนสมมติฐานเกี่ยวกับต้นกำเนิดของเนื้องอก (เซลล์ต้นกำเนิดบุผนังหลอดเลือดที่มาจากรก) GLUT-1 ให้ผลลบในรอยโรคหลอดเลือดอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของหลอดเลือดดำ, lymphangioma, และ pyogenic granuloma จึงเป็นเครื่องหมายที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค
ความผิดปกติของหลอดเลือดดำ (เดิมเรียกว่า cavernous hemangioma) เป็นความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือด (malformation) และโดยเคร่งครัดไม่ใช่เนื้องอก โพรงหลอดเลือดดำที่ขยายตัวก่อตัวเป็นก้อน มีเยื่อบุเป็นเซลล์บุผนังหลอดเลือดแบน GLUT-1 ให้ผลลบ และแทบไม่มีการเพิ่มจำนวนที่อาศัยปัจจัยการเจริญเติบโต ไม่มีการหายไปเอง ดังนั้นข้อบ่งชี้ในการรักษาจึงแตกต่างจาก hemangioma ในทารก
การจำแนกประเภท ISSVA (ฉบับปรับปรุง 2018) 2) ให้กรอบที่แบ่งรอยโรคหลอดเลือดออกเป็น “เนื้องอกหลอดเลือด” (เนื่องจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด) และ “ความผิดปกติของหลอดเลือด” (เนื่องจากความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือด) Hemangioma ในทารกถูกจัดเป็น “เนื้องอกหลอดเลือด” ในขณะที่ความผิดปกติของหลอดเลือดดำและความผิดปกติของท่อน้ำเหลืองถูกจัดเป็น “ความผิดปกติของหลอดเลือด” การจำแนกนี้มีความสำคัญโดยตรงในการกำหนดแผนการรักษา ยาที่ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของบุผนังหลอดเลือด เช่น propranolol มีประสิทธิภาพในเนื้องอกหลอดเลือด แต่มีผลจำกัดในความผิดปกติของหลอดเลือด
Hemangioma ขนาดใหญ่ที่เปลือกตากดลูกตาทำให้กระจกตาผิดรูปไม่สมมาตร ทำให้เกิดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอและanisometropia หากไม่แก้ไขสายตาเอียงนี้อย่างเหมาะสม พัฒนาการทางการมองเห็นจะถูกขัดขวาง ทำให้เกิดสายตาเอียงแบบตาขี้เกียจ (astigmatic amblyopia) และanisometropic amblyopia ตาขี้เกียจแบบ deprivation เกิดขึ้นเมื่อการเปิดเปลือกตาลำบากปิดกั้นการกระตุ้นด้วยแสงเอง หากการแทรกแซงล่าช้าในช่วงระยะเวลาที่ไวต่อการมองเห็น (ตั้งแต่แรกเกิดถึง 7-8 ปี) มีความเสี่ยงที่ตาขี้เกียจจะกลายเป็นไม่สามารถกลับคืนได้
ในฐานะทางเลือกแทนโพรพราโนลอล (ยาปิดกั้นเบต้าแบบไม่เลือก) กำลังมีการพิจารณาใช้อะทีโนลอล (ยาปิดกั้นเบต้า1 แบบเลือก) ในการศึกษาย้อนหลังแบบไม่ด้อยกว่า10) อะทีโนลอล (1 มก./กก./วัน) แสดงให้เห็นว่าไม่ด้อยกว่าโพรพราโนลอล (2 มก./กก./วัน) ในผลการรักษา อาจใช้ได้อย่างปลอดภัยในทารกที่มีโรคหอบหืด/โรคทางเดินหายใจที่ไวต่อการกระตุ้น ซึ่งเป็นข้อห้ามของโพรพราโนลอล และกำลังรอผลการศึกษาไปข้างหน้าในอนาคต
ในการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม11) เกี่ยวกับการทาเจลไทโมลอล มาเลเอต (0.5%) เฉพาะที่ ได้ตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยในทารกที่มีฮีแมงจิโอมาผิวเผินอายุ 5-24 สัปดาห์ ความเสี่ยงของผลข้างเคียงทั่วร่างกายจากการดูดซึมเฉพาะที่อยู่ในระดับต่ำ แต่ยังคงต้องการข้อมูลความปลอดภัยระยะยาวเพิ่มเติม
ไซโรลิมัส (ราปามัยซิน) ยับยั้งวิถี mTOR และยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเซลล์บุผนังหลอดเลือด ในการศึกษาไปข้างหน้า12) ที่ตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของไซโรลิมัสในความผิดปกติของหลอดเลือดแบบซับซ้อนที่ดื้อต่อการรักษา (การรวมกันของความผิดปกติของหลอดเลือดดำ น้ำเหลือง และหลอดเลือดแดง-ดำ) มีรายงานการปรับปรุงอาการใน 84% ของกรณี แม้ว่าข้อบ่งชี้ในฮีแมงจิโอมาในทารกจะมีจำกัด แต่ไซโรลิมัสถูกคาดหวังให้เป็นทางเลือกการรักษาใหม่สำหรับความผิดปกติของหลอดเลือดที่ดื้อต่อการรักษา
Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94.
Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-e214.
North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22.
Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456.
Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070.
Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.
Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746.
Batta K, Goodyear HM, Moss C, et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas. Lancet. 2002;360(9332):521-527.
Weiss AH, Kelly JP. Reappraisal of astigmatism induced by periocular capillary hemangioma and treatment with intralesional corticosteroid injection. Ophthalmology. 2008;115(2):390-397.
Bayart CB, Tamburro JE, Gee AW, et al. Atenolol versus propranolol for treatment of infantile hemangiomas during the proliferative phase: a retrospective noninferiority study. Pediatr Dermatol. 2017;34(4):413-421.
Chan H, McKay C, Adams S, et al. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-e1747.
Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, et al. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257.
