الورم الوعائي في الجفن هو ورم حميد ناتج عن تكاثر الخلايا البطانية الوعائية، ويسمى عند حدوثه في مرحلة الرضاعة الورم الوعائي الدموي عند الرضع (infantile hemangioma). كان يُعرف سابقًا باسم “الورم الوعائي الفراولي” أو “الورم الوعائي الشعري”، لكنه يُصنف الآن وفقًا لتصنيف ISSVA (الجمعية الدولية لدراسة التشوهات الوعائية، مراجعة 2018)2) كورم وعائي دموي عند الرضع. من ناحية أخرى، فإن “الورم الوعائي الكهفي” السابق هو حالة مختلفة عن الورم الوعائي الدموي عند الرضع، ويُصنف كـ”تشوه وريدي” ضمن التشوهات الوعائية.
الورم الوعائي الدموي عند الرضع هو خلقي، ويبدأ نموه حوالي الأسبوع الثاني بعد الولادة. يصل النمو إلى ذروته في عمر شهر إلى شهرين، ويستمر في التضخم حتى عمر سنة ونصف تقريبًا. بعد ذلك، يبدأ في الانكماش على مدى عدة سنوات. يتراجع 70% منها قبل سن المدرسة. في حالات نادرة، قد ينمو بسرعة ويغزو الجفن بأكمله مسببًا صعوبة في فتح العين.
تصنف جمعية ISSVA (2018) 2) الآفات الوعائية إلى “أورام وعائية” و”تشوهات وعائية”. الورم الوعائي الدموي عند الرضع هو ورم ناتج عن تكاثر حقيقي للخلايا البطانية الوعائية ويصنف ضمن “الأورام الوعائية”. بينما التشوه الوريدي هو خلل في تكوين الأوعية ويصنف ضمن “التشوهات الوعائية”. يختلف كل منهما في آلية النشأة والمسار الطبيعي وخطة العلاج، لذا فإن التصنيف الدقيق مهم لاختيار العلاج.
70% من الأورام الوعائية الدموية عند الرضع تتراجع تلقائيًا قبل سن المدرسة. يبدأ النمو حوالي الأسبوع الثاني من العمر ويستمر حتى عمر سنة ونصف تقريبًا، ثم يتقلص على مدى عدة سنوات. ومع ذلك، فإن الآفات الكبيرة التي تسبب صعوبة في فتح الجفن قد تؤدي إلى الحول الحرماني، لذا قد تكون هناك حاجة للعلاج المبكر دون انتظار التراجع التلقائي. التشوهات الوريدية (المعروفة سابقًا باسم الورم الوعائي الكهفي) لا تتراجع تلقائيًا، لذا تختلف خطة الإدارة.
نظرًا لأن الورم الوعائي الدموي عند الرضع يحدث عند الرضع، فإن الأعراض الذاتية تعتمد على ملاحظة الوالدين.
ينقسم الورم الوعائي الطفلي حسب موقع حدوثه إلى نوع سطحي ونوع عميق ونوع مختلط.
النوع السطحي (ورم وعائي فراولي)
كتلة حمراء داكنة واضحة الحدود: نتوء نصف كروي على سطح الجلد ذو لون أحمر زاهي، وهو المظهر النموذجي.
أوعية دموية شبكية على سطح الجلد والملتحمة: تظهر أوعية دموية شبكية على سطح الجلد وسطح الملتحمة. وهي علامة مهمة للتمييز عن البردة.
حالات غير نمطية: توجد أنواع يكون فيها تغير اللون طفيفًا والنتوء خفيفًا.
النوع العميق (تحت الجلد)
الحدوث في الطبقات العميقة تحت الجلد: لا يكون احمرار سطح الجلد واضحًا، ويتم تحسس كتلة تحت الجلد.
تغير لون الجلد إلى الأزرق الأرجواني: يظهر الجلد بلون أزرق أرجواني بسبب شفافية الدم الوريدي. الحدود غير واضحة.
النوع المختلط: توجد حالات يجتمع فيها النوع السطحي والعميق (نوع مختلط).
الصورة السريرية النموذجية للورم الوعائي الطفلي هي ظهوره منذ الولادة كآفة بارزة حمراء واضحة الحدود. من المهم تشخيصًا قلب الجفن وفحص جانب الملتحمة للتأكد من وجود أوعية دموية شبكية.
يبدأ الورم الوعائي الطفلي في الظهور مبكرًا بعد الولادة (في الأسابيع الأولى)، ويكون على شكل آفة بارزة حمراء مع أوعية دموية شبكية على سطح الجلد والملتحمة، وهذه هي نقطة التمييز. في البردة، لا تظهر أوعية دموية على سطح الجلد. كما أن الورم الوعائي الطفلي ينمو تدريجيًا، بينما تظهر البردة بشكل حاد نسبيًا. في حالة الشك، يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية أو فحص نسيجي.
الورم الوعائي الدموي الطفلي يحدث بسبب تكاثر الخلايا البطانية الوعائية. وقد ثبت أن VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية) يشارك في التكاثر، وهو أساس آلية عمل البروبرانولول.
GLUT-1 (ناقل الجلوكوز 1) هو علامة كيميائية مناعية مميزة للورم الوعائي الدموي الطفلي 3). يُظهر نمطًا مناعيًا مشتركًا مع الأوعية الدموية الدقيقة في المشيمة، ويكون GLUT-1 سلبيًا في التشوهات الوريدية. تُستخدم هذه الخاصية في التشخيص التفريقي للأنسجة المرضية.
في معظم الحالات، يمكن التشخيص بناءً على العلامات السريرية فقط.
إذا توافقت النقاط الثلاث المذكورة أعلاه، يمكن تشخيص الورم الوعائي الطفلي سريريًا.
يُجرى عند الاشتباه في النوع العميق أو الامتداد إلى الحجاج.
يُجرى عند صعوبة التشخيص السريري أو لاستبعاد الأورام الخبيثة.
| الأمراض التفريقية | نقاط التمايز |
|---|---|
| ورم وعائي لمفي في الجفن | لا شفاء تلقائي، يحدث في سطح العين وعمق الحجاج، GLUT-1 سلبي |
| البردة | لا أوعية دموية على سطح الجلد، لا إشارة تدفق دموي |
| ورم وعائي بطاني من نوع كابوزي | مصحوب باعتلال تخثر استهلاكي (متلازمة كاساباخ-ميريت) |
| الساركوما العضلية المخططة | نمو سريع، ظهور متأخر بعد الولادة (الرضاعة حتى سن المدرسة) |
| التهاب الجلد العصبي | منطقة آفة ثابتة منذ البداية، لا ميل للنمو |
نظرًا لميلها العالي للتراجع التلقائي، فإن المراقبة هي الخيار الأول لمعظم الحالات. يتم النظر في العلاج الفعال في أي من الحالات التالية.
إذا كان هناك خطر الإصابة بالغمش، يجب البدء في البروبرانولول مبكرًا (العمر الأمثل من 5 أسابيع إلى 5 أشهر)7).
| العلاج | الاستطباب | ملاحظات |
|---|---|---|
| المراقبة | لا خطر غمش، آفات صغيرة | 70% تتراجع قبل سن المدرسة |
| بروبرانولول فموي | الخيار الأول (متوسط إلى كبير) | 2-3 مغ/كغ/يوم، تحت إشراف طبيب أطفال |
| تيمولول 0.5% موضعي | آفات سطحية صغيرة | مرتين يوميًا (خارج التغطية التأمينية) |
| ليزر الصبغة النبضي (585-595 نانومتر) | النوع السطحي | تراجع مبكر مع العلاج المبكر |
| حقن الستيرويد الموضعي | حالات عدم تحمل حاصرات بيتا | تريامسينولون 3-5 ملغم/كغم |
| الجراحة | الكتلة المتبقية بعد التراجع | لأغراض تجميلية |
بروبرانولول، وهو حاصر لمستقبلات بيتا، هو الدواء القياسي الأول المختار حاليًا 7). يُعتقد أن آلية العمل تشمل تثبيط إنتاج VEGF وbFGF عن طريق حجب مستقبلات بيتا-2، وتضيق الأوعية، وتحفيز موت الخلايا المبرمج للخلايا البطانية الوعائية.
أظهرت تجربة عشوائية محكومة حول تناول البروبرانولول عن طريق الفم (NEJM, 2015) أن مجموعة البروبرانولول (3 ملغم/كغم/يوم، لمدة 6 أشهر) أظهرت نتائج علاجية أفضل بشكل ملحوظ مقارنة بالمجموعة الضابطة7).
يتم تطبيق قطرات العين تيمولول (0.5%) مرتين يوميًا على سطح الورم الوعائي (خارج نطاق التغطية التأمينية). تم الإبلاغ عن فعاليته للآفات السطحية والصغيرة11). وهو خيار للحالات التي يصعب فيها إعطاء البروبرانولول جهازيًا. يتم إيقاف العلاج بمجرد تأكيد الفعالية.
الليزر النبضي الصبغي (585-595 نانومتر) فعال للأورام الوعائية الدموية السطحية عند الرضع8). يمكن أن يؤدي التعرض المبكر إلى تراجع مبكر وتثبيط التغيرات البارزة. وهو فعال للآفات الحمراء السطحية، لكنه لا يؤثر على المكونات العميقة.
في حالات عدم تحمل البروبرانولول أو الآفات الموضعية المحددة، يتم استخدام الحقن الموضعي للتريامسينولون (3-5 ملغم/كغم)9). كان هذا هو الخيار الأول سابقًا، لكن بعد إدخال البروبرانولول أصبحت الاستطبابات محدودة.
يجب الانتباه إلى كل من الغمش الناتج عن الحرمان البصري بسبب صعوبة فتح الجفن، والغمش اللابؤري الناتج عن ضغط الورم على مقلة العين وتشوه القرنية. يجب تقييم حجم الورم وخطر الغمش الناتج عن الحرمان البصري باستمرار، وإجراء تصحيح الانكسار وإغلاق العين السليمة.
الآثار الجانبية الرئيسية هي نقص سكر الدم، بطء القلب، انخفاض ضغط الدم، وتشنج القصبات. يحدث نقص سكر الدم غالبًا أثناء ضعف الرضاعة أو عدم كفاية تناول الطعام، ويوصى بتناول الدواء في نفس وقت الرضاعة أو الوجبات. نظرًا لخطر تشنج القصبات، يُمنع استخدامه في حالات الربو وأمراض المجاري التنفسية التفاعلية. لإدارة هذه المخاطر، يُوصى بالبدء في العلاج تحت إشراف طبيب أطفال متخصص في المستشفى.
في حالة وجود خطر الغمش، فإن التدخل المبكر مهم. الوقت الأمثل لبدء البروبرانولول هو بين 5 أسابيع و5 أشهر من العمر، وكلما بدأ العلاج مبكرًا خلال مرحلة التكاثر (حتى عمر 1.5 سنة) كان أكثر فعالية. في الآفات الكبيرة التي تشكل خطر الغمش الناتج عن الحرمان البصري بسبب صعوبة فتح الجفن واللابؤرية القرنية، يجب النظر في العلاج بشكل عاجل. الآفات الصغيرة التي لا تشكل خطر الغمش يمكن متابعتها دون علاج.
الورم الوعائي الطفلي هو ورم ناتج عن تكاثر حقيقي للخلايا البطانية الوعائية، ويختلف جوهريًا عن التشوه الوريدي (التشوه الوعائي). يلعب عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) دورًا محوريًا في نمو الورم. يُعتقد أن حجب مستقبلات β2 بواسطة البروبرانولول يؤدي إلى تقليص الورم من خلال تثبيط إنتاج VEGF وbFGF، وتضيق الأوعية، وتحفيز موت الخلايا المبرمج 7).
إيجابية GLUT-1 (ناقل الجلوكوز 1) هي نمط مناعي خاص بالورم الوعائي الطفلي، وتشير إلى وجود قواسم مشتركة مع الأوعية الدموية الدقيقة في المشيمة 3). تدعم هذه الخاصية الفرضية حول أصل الورم (الخلايا السلفية البطانية الوعائية المشيمية). GLUT-1 سلبي في الآفات الوعائية الأخرى مثل التشوه الوريدي، والورم اللمفي، والورم الحبيبي القيحي، مما يجعله علامة عملية في التشخيص التفريقي.
التشوه الوريدي (المعروف سابقًا باسم الورم الوعائي الكهفي) هو خلل في تكوين الأوعية (تشوه)، وليس ورمًا بالمعنى الدقيق. تتكون كتلة من تجاويف وريدية متوسعة، مبطنة بخلايا بطانية مسطحة. GLUT-1 سلبي، ولا توجد قدرة تكاثرية تقريبًا بفعل عوامل النمو. لا يتراجع تلقائيًا، لذا تختلف مؤشرات العلاج عن الورم الوعائي الطفلي.
يوفر تصنيف ISSVA (المراجعة 2018) 2) إطارًا يقسم الآفات الوعائية إلى “أورام وعائية” (ناتجة عن تكاثر الخلايا البطانية) و”تشوهات وعائية” (ناتجة عن خلل في تكوين الأوعية). يُصنف الورم الوعائي الطفلي ضمن “الأورام الوعائية”، بينما يُصنف التشوه الوريدي والتشوه اللمفي ضمن “التشوهات الوعائية”. لهذا التصنيف أهمية مباشرة في تحديد خطة العلاج. الأدوية التي تثبط تكاثر بطانة الأوعية مثل البروبرانولول فعالة في الأورام الوعائية، لكن تأثيرها محدود في التشوهات الوعائية.
عندما يضغط ورم وعائي كبير في الجفن على مقلة العين، يحدث تشوه غير متماثل في القرنية، مما يؤدي إلى لابؤرية غير منتظمة وتباين الانكسار. إذا لم يتم تصحيح هذه اللابؤرية بشكل مناسب، يتأثر تطور البصر، مما يؤدي إلى الحول اللابؤري والحول التبايني. يحدث الحول الناتج عن الحرمان البصري عندما يؤدي صعوبة فتح الجفن إلى حجب التحفيز الضوئي نفسه. إذا تأخر التدخل خلال فترة الحساسية البصرية (من الولادة حتى 7-8 سنوات)، فهناك خطر أن يصبح الحول غير قابل للعكس.
كبديل للبروبرانولول (حاصر بيتا غير الانتقائي)، يتم دراسة أتينولول (حاصر بيتا1 الانتقائي). في دراسة غير دنيا بأثر رجعي10)، أظهر أتينولول (1 ملغم/كغم/يوم) عدم الدونية مقارنة بالبروبرانولول (2 ملغم/كغم/يوم) في النتائج العلاجية. قد يكون آمناً للاستخدام في الرضع الذين يعانون من الربو أو أمراض المجرى التنفسي التفاعلية حيث يُمنع استخدام البروبرانولول، وتنتظر نتائج الدراسات المستقبلية.
في تجربة عشوائية محكومة11) حول تطبيق جل تيمولول ماليات (0.5%) موضعياً، تم التحقق من الفعالية والسلامة للأورام الوعائية الدموية السطحية لدى الرضع بعمر 5-24 أسبوعاً. أظهرت النتائج انخفاض خطر الآثار الجانبية الجهازية بسبب الامتصاص الموضعي، ولكن لا تزال هناك حاجة لتجميع بيانات السلامة طويلة المدى.
سيروليموس (راباميسين) يثبط مسار mTOR ويمنع تكاثر الخلايا البطانية الوعائية. في دراسة مستقبلية12) حول فعالية وسلامة سيروليموس للتشوهات الوعائية المركبة المقاومة للعلاج (مزيج من التشوه الوريدي واللمفي والشرياني الوريدي)، تم الإبلاغ عن تحسن الأعراض في 84% من الحالات. على الرغم من أن تطبيقه على الأورام الوعائية الدموية لدى الرضع محدود، إلا أنه يُعتبر خياراً علاجياً جديداً واعداً للتشوهات الوعائية المقاومة.
Léauté-Labrèze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet. 2017;390(10089):85-94.
Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular anomalies classification: recommendations from the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015;136(1):e203-e214.
North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;31(1):11-22.
Metry D, Heyer G, Hess C, et al. Consensus statement on diagnostic criteria for PHACE syndrome. Pediatrics. 2009;124(5):1447-1456.
Kasabach HH, Merritt KK. Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child. 1940;59:1063-1070.
Dubois J, Patriquin HB, Garel L, et al. Soft-tissue hemangiomas in infants and children: diagnosis using Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(1):247-252. doi:10.2214/ajr.171.1.9648798. PMID:9648798.
Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;372(8):735-746.
Batta K, Goodyear HM, Moss C, et al. Randomised controlled study of early pulsed dye laser treatment of uncomplicated childhood haemangiomas. Lancet. 2002;360(9332):521-527.
Weiss AH, Kelly JP. Reappraisal of astigmatism induced by periocular capillary hemangioma and treatment with intralesional corticosteroid injection. Ophthalmology. 2008;115(2):390-397.
Bayart CB, Tamburro JE, Gee AW, et al. Atenolol versus propranolol for treatment of infantile hemangiomas during the proliferative phase: a retrospective noninferiority study. Pediatr Dermatol. 2017;34(4):413-421.
Chan H, McKay C, Adams S, et al. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics. 2013;131(6):e1739-e1747.
Adams DM, Trenor CC, Hammill AM, et al. Efficacy and safety of sirolimus in the treatment of complicated vascular anomalies. Pediatrics. 2016;137(2):e20153257.
