اللابؤرية هي حالة انكسارية حيث لا يكون سطح انكسار العين كروياً، بل تختلف قوة الانكسار حسب خط الطول، مما يؤدي إلى عدم تركيز الضوء القادم من نقطة خارجية في نقطة واحدة داخل العين. يظهر أقوى انكسار (خط الطول الرئيسي القوي) في خط طول معين، وأضعف انكسار (خط الطول الرئيسي الضعيف) في الاتجاه العمودي عليه.
اللابؤرية الكلية للنظام البصري للعين هي مجموع اللابؤرية القرنية واللابؤرية العدسية. معظمها ناتج عن اللابؤرية القرنية. في حالة خلع العدسة، تصبح اللابؤرية العدسية أقوى.
في مراجعة منهجية للمرضى الذين يخضعون لجراحة إعتام عدسة العين، وُجد أن 47% من العيون لديها لا بؤرية قرنية موجودة مسبقًا بقوة 1.0 ديوبتر أو أكثر. تشكل الحالات التي تزيد فيها اللابؤرية القرنية قبل الجراحة عن 1.0 ديوبتر حوالي ثلث الحالات، وتكون هذه الحالات مناسبة تمامًا لتصحيح اللابؤرية باستخدام العدسات داخل العين التوريكية. مع تقدم العمر، يحدث تحول من اللابؤرية المستقيمة إلى اللابؤرية المائلة، لذلك يميل المرضى المسنون الذين يخضعون لجراحة إعتام عدسة العين إلى ارتفاع نسبة اللابؤرية المائلة.
تعتبر اللابؤرية أيضًا سببًا مهمًا للغمش التفاضلي (الأنيسوميتريا اللابؤرية)، حيث أن اختلاف اللابؤرية بمقدار 1.5 ديوبتر أو أكثر أو اللابؤرية الثنائية بمقدار 2.0 ديوبتر أو أكثر تزيد بشكل كبير من خطر الغمش 7). عند الأطفال، يكون الاستخدام المبكر للنظارات التصحيحية الكاملة للابؤرية التي تزيد عن 2 ديوبتر فعالاً في الوقاية من الغمش المحوري (meridional amblyopia) 7).
كما أن معدل انتشار اللابؤرية مرتفع بين المرضى الذين يخضعون لجراحة تصحيح الانكسار. في المرضى الذين يخضعون لجراحة SMILE، يبلغ متوسط قوة اللابؤرية حوالي 1-2 ديوبتر، ومن المهم تحديد محور تصحيح اللابؤرية بدقة في التخطيط الجراحي 2).
Qما الفرق بين اللابؤرية المنتظمة واللابؤرية غير المنتظمة؟
A
في اللابؤرية المنتظمة، يكون المحوران الرئيسيان متعامدين (بزاوية 90 درجة) ويكون الانكسار موحدًا على كل محور رئيسي. يمكن تصحيحها بالعدسات الأسطوانية (السيليندرات). في اللابؤرية غير المنتظمة، يكون الانكسار غير منتظم على السطح الانكساري، ولا يتعامد المحوران الرئيسيان أو لا يكون الانكسار ثابتًا على نفس المحور. لا يمكن تصحيحها بالعدسات الأسطوانية، ويتم تصحيحها باستخدام العدسات اللاصقة الصلبة التي تخلق سطحًا انكساريًا موحدًا على الجزء الأمامي من القرنية. تشمل الأسباب الرئيسية: القرنية المخروطية، ندبات القرنية، الظفرة، وما بعد جراحة القرنية.
انخفاض حدة البصر، إجهاد العين، صداع. تظهر خطوط في اتجاه معين أكثر وضوحًا في مخطط اللابؤرية
شديدة (أكثر من 3 D)
انخفاض ملحوظ في حدة البصر. عند الأطفال، خطر الإصابة بالحول المحوري (meridional amblyopia)
الشكوى الرئيسية هي إجهاد العين والصداع وألم العين أثناء العمل القريب. خاصة في اللابؤرية مفرطة البعد، يكون إجهاد العين ملحوظًا بسبب الحمل التكيفي. في اللابؤرية غير المنتظمة، لا يمكن التصحيح الكامل بالعدسات الأسطوانية، لذا يلزم التصحيح بعدسات لاصقة صلبة (HCL).
اللابؤرية المستقيمة (WTR): المحور الرئيسي القوي عمودي. شائعة لدى الشباب والأكثر تواترًا.
اللابؤرية المقلوبة (ATR): المحور الرئيسي القوي أفقي. تزداد مع التقدم في العمر، وشائعة لدى مرضى إعتام عدسة العينة المسنين.
اللابؤرية المائلة: المحور الرئيسي القوي مائل. يقع على بعد 30 درجة أو أكثر من 0 درجة و 90 درجة.
اللابؤرية القرنية الخلفية (PCA): متوسط 0.3 D. غالبًا ما يكون المحور الحاد عموديًا، وفي العيون ذات اللابؤرية المستقيمة، تلغي PCA جزئيًا اللابؤرية الأمامية. في العيون ذات اللابؤرية المقلوبة، تميل PCA إلى الإضافة إلى اللابؤرية الأمامية 5).
نتائج اللابؤرية غير المنتظمة
نمط غير منتظم: المحوران الرئيسيان غير متعامدين (ليسا بزاوية 90 درجة).
الأمراض المسببة: القرنية المخروطية، ندبات القرنية، الظفرة، بعد جراحة القرنية، أمراض سطح العين، إلخ.
الخصائص: لا يمكن التصحيح الكامل بالعدسات الأسطوانية. يُظهر تحليل شكل القرنية نمطًا مميزًا.
ملاحظات علاجية: لا يناسب استخدام العدسات اللاصقة التوريك. العدسات اللاصقة الصلبة هي الخيار الرئيسي للتصحيح.
معظم حالات اللابؤرية القرنية ناتجة عن عدم تماثل خلقي في شكل القرنية. تشكل اللابؤرية القرنية الجزء الأكبر من اللابؤرية الكلية للنظام البصري للعين.
التغيرات المرتبطة بالعمر واللابؤرية
في سن الشباب إلى منتصف العمر، تكون اللابؤرية المستقيمة (WTR) أكثر شيوعًا، ولكن مع التقدم في العمر يحدث تحول نحو اللابؤرية المقلوبة (ATR) 5). يُعتقد أن هذا ناتج عن تصلب محيط العدسة مع تقدم العمر وتأثير ضغط الجفن، مما يغير اتجاه خطوط القرنية. في المرضى المسنين الذين يخضعون لجراحة الساد، تكون اللابؤرية المقلوبة أكثر شيوعًا نسبيًا.
أسباب اللابؤرية غير المنتظمة
تحدث اللابؤرية غير المنتظمة بسبب: القرنية المخروطية، ندبات القرنية (بعد العدوى أو الصدمة)، الظفرة، جراحات القرنية السابقة، وأمراض سطح العين (جفاف العين، الحساسية). يصعب تشخيصها بدون جهاز تصوير القرنية، وتقييم وجود اللابؤرية غير المنتظمة يتطلب تصوير القرنية.
أسباب اللابؤرية بعد الجراحة
تحدث اللابؤرية بعد جراحة الساد أو زرع القرنية. تشمل العوامل المساهمة: شقوق الحوفالقرنية (LRI)، الشقوق القوسية بالليزر الفيمتوثانية (FLACS-AK)، واللابؤرية المستحثة بالخيوط الجراحية. يمكن تقليل اللابؤرية بعد استخراج الساد خارج المحفظة باستخدام الخيوط عن طريق إزالة الخيوط، ولكن يجب ملاحظة أن قابلية التنبؤ منخفضة.
تصوير القرنية باستخدام Oculus Keratograph 5M لعين مصابة باللابؤرية: صورة قرص بلاسيدو (يسار) وخريطة الألوان للانحناء المحوري (يمين)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
فحص تصوير القرنية باستخدام Oculus Keratograph 5M: على اليسار، صورة مسقطة للحلقات متحدة المركز لقرص بلاسيدو على سطح القرنية الأمامي، حيث يُلاحظ نمط حلقي مشوه بيضاوي الشكل في اللابؤرية المنتظمة. على اليمين، خريطة ألوان للانحناء المحوري (السهمي) تظهر نمطًا يشبه ربطة العنق (bow-tie) مع توزيع متماثل للقوى الانكسارية القوية والضعيفة. يتوافق هذا مع تحليل شكل القرنية (التصوير المقطعي) الذي تمت مناقشته في قسم “التشخيص وطرق الفحص”.
الفحوصات القياسية قبل الجراحة وفي العيادة الخارجية
ضروري للتمييز بين اللابؤرية المنتظمة وغير المنتظمة. يتحقق من وجود لابؤرية غير منتظمة.
تصوير القرنية الطبوغرافي (تصوير Scheimpflug)
اللابؤرية القرنية الأمامية والخلفية (TCA·3D)
موصى به في حالات ارتفاع PCA. يوفر قياسًا فعليًا لـ PCA
طريقة الكشف بالتظليل: قياس الانكسار الموضوعي. مفيد للفحص الدقيق تحت توسيع الحدقة.
طريقة الأسطوانة المتقاطعة: طريقة فحص ذاتي تستخدم للقياس الدقيق لمحور ودرجة اللابؤرية.
جهاز تحليل شكل القرنية: ضروري لتقييم اللابؤرية غير المنتظمة. من الصعب تحديد وجود اللابؤرية غير المنتظمة بدون جهاز تحليل شكل القرنية. إذا كانت اللابؤرية القرنية واللابؤرية الانكسارية مختلفتين بشكل كبير، يجب التحقق من عدم وجود مشكلة في موضع تثبيت العدسة داخل العين المزروعة.
لتحديد كمية اللابؤرية، بالإضافة إلى العناصر الثلاثة: القدرة الكروية، والقدرة الأسطوانية، والمحور، يُستخدم أيضًا تحليل متجه القدرة لـ Thibos. تصف اللابؤرية بثلاثة مكونات: المكافئ الكروي (M)، ومكون جاكسون المتقاطع الأسطواني (J0: اللابؤرية العمودية-الأفقية)، ومكون جاكسون المتقاطع الأسطواني (J45: اللابؤرية المائلة)، وهي طريقة لتقييم التغير في اللابؤرية قبل وبعد العلاج ثلاثي الأبعاد 9). خاصة في تقييم ما بعد جراحة العدسة داخل العين التوريكية، يكون التحليل المتجهي لللابؤرية المتبقية والمحور المتبقي مفيدًا لتقدير مقدار الانحراف عن المحور والتخطيط لإعادة الجراحة.
طريقة Alpins هي طريقة تحليل إحصائي تُستخدم لتقييم ما قبل وبعد جراحات تصحيح اللابؤرية مثل العدسات التوريكية داخل العين، الليزك، وجراحات الشقوق الاسترخائية القرنية. تتكون من ثلاثة متجهات: التصحيح المستهدف (TIA)، والتصحيح الجراحي المحقق (SIA)، واللابؤرية المتبقية (DV)، ويمكن حساب مؤشرات مثل مؤشر التصحيح، ومؤشر الخطأ، ومؤشر النجاح 9). في التقييم بعد الجراحة، يتميز بإمكانية التقييم الشامل الذي لا يقتصر على مقارنة درجة اللابؤرية البسيطة بل يشمل أيضًا تغير المحور.
بما أن العدسة قد أزيلت في جراحة الساد، فإن معظم اللابؤرية بعد الجراحة هي لابؤرية قرنية. من المهم عدم الاعتماد فقط على قيم مقياس القرنية الآلي، بل التأكد من وجود أو عدم وجود لابؤرية غير منتظمة باستخدام تحليل شكل القرنية6). في إرشادات الممارسة السريرية للساد للبالغين، يُحدد هدف اللابؤرية المتبقية بعد الجراحة بـ 0.5 ديوبتر أو أقل 6).
تسلسل تقييم اللابؤرية بعد الجراحة (بناءً على إرشادات الممارسة السريرية للساد للبالغين)
التوقيت
محتوى التقييم
مباشرة بعد الجراحة حتى أسبوع
تأكيد محور العدسة داخل العين (عدسة توريك)، تقييم اللابؤرية الناجمة عن الغرز
بعد شهر واحد من الجراحة
تقييم مؤقت للانكسار (يمكن تأجيل الوصفة الطبية لعدم الاستقرار)
بعد 3 أشهر من الجراحة
تقييم اللابؤرية المتبقية بعد الاستقرار. النظر في وصف النظارات أو العلاج الإضافي
اللابؤرية المتبقية ≥ 0.75 ديوبتر
تقييم أعراض المريض، والنظر في وصف النظارات أو التصحيح الإضافي بالليزر
في العمليات الجراحية التي تتضمن غرزًا في القرنية (مثل استخراج الساد خارج المحفظة)، قد يكون من الممكن تقليل اللابؤرية عن طريق إزالة الغرز. في جراحة الساد الحديثة باستخدام شفط العدسة بالموجات فوق الصوتية (الفاكو)، تكون اللابؤرية المرتبطة بالغرز نادرة، لكن حجم الشق وموضعه وإغلاقه المناسب هي أساس تقليل اللابؤرية بعد الجراحة6).
وضع العلامات المحورية (عند استخدام عدسة توريك داخل العين):
قبل الجراحة، يتم وضع علامات مرجعية على حوف القرنية، وأثناء الجراحة، يتم محاذاة محور العدسة التوريكية بدقة. تساهم أنظمة تتبع دوران العين الرقمية وأجهزة قياس الانحراف أثناء الجراحة في تحسين دقة وضع العلامات المحورية8).
إجراء تقييم اللابؤرية بعد الجراحة
بعد 3 أشهر أو أكثر من جراحة الساد، يتم التحقق مما يلي6):
فحص الانكسار الذاتي والموضوعي (تأكيد كمية ومحور اللابؤرية المتبقية)
تحليل شكل القرنية (تقييم اللابؤرية الأمامية والخلفية واللابؤرية الكلية للقرنية)
في حالات استخدام عدسة توريك، تأكيد محور العدسة (OCT الجزء الأمامي، إضاءة الشق)
الاستجماتيزم المتبقي >0.75D مع أعراض لدى المريض → النظر في علاج إضافي (تصحيح إضافي بالليزر، إعادة محاذاة العدسة)
لتأكيد انحراف محور العدسة بعد زرع عدسة توريك، تكون إضاءة الشق وOCT الجزء الأمامي مفيدة. يكون تأكيد محور العدسة في الفترة المبكرة بعد الجراحة (خلال أسبوع) ذا معدل نجاح أعلى للتصحيح الدوراني، وبعد 3 أشهر قد يصبح إعادة المحاذاة صعبًا بسبب تليف كبسولة العدسة 4).
Qلماذا يعتبر تحليل شكل القرنية مهمًا؟
A
جهاز تحليل شكل القرنية ضروري للكشف عن الاستجماتيزم غير المنتظم والتمييز بينه وبين الاستجماتيزم المنتظم. العدسات التوريك تصحح فقط الاستجماتيزم المنتظم، لذا فإن وجود استجماتيزم غير منتظم يعد موانعًا. أيضًا، في حالات الاستجماتيزم الخلفي المرتفع (PCA ≥0.5D)، فإن مراعاة الاستجماتيزم الكلي للقرنية (TCA) في حساب العدسة مهم لتحسين الدقة، ويوصى بتقييم شكل القرنية الخلفي باستخدام تصوير Scheimpflug 5).
اللابؤرية غير المنتظمة واللابؤرية المنتظمة العالية
تشكل سطح انكسار موحد على القرنية. المحور الرئيسي لتصحيح اللابؤرية غير المنتظمة في القرنية المخروطية
العدسات الصلبة (العدسات الصلبةالصلبة)
اللابؤرية غير المنتظمة الشديدة (مثل المراحل المتقدمة من القرنية المخروطية)
تتصل بالصلبة لذا يكون التلامس مع القرنية قليلاً. ممتازة في تصحيح اللابؤرية غير المنتظمة
عند الأطفال، هناك خطر الإصابة بالغمش (الغمش الانكساري) مع اللابؤرية التي تزيد عن 2D، لذا من المهم ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة باستمرار في وقت مبكر 7). إذا كانت تفاوت الصورة بين العينين مشكلة، فيجب النظر في تقليل قوة الأسطوانة أو تحويل المحور (في حدود 15 درجة).
قد يضعف تأثير تصحيح اللابؤرية بجراحة تصحيح الانكسار على المدى الطويل. خاصة في حالات اللابؤرية ضد القاعدة، قد تزداد اللابؤرية مع التقدم في العمر، مما يستدعي النظر في إعادة الجراحة. في حالة الليزك، يجب الانتباه إلى سمك القرنية المتبقي.
وفقًا للمبادئ التوجيهية لجراحة تصحيح الانكسار القرني القائمة على الأدلة (SMILE)، فإن التطبيق يكون للانكسار الكروي المكافئ حتى 10D (قصر نظر حتى 10D، لابؤرية حتى 3D) 2). الليزك والـPRK مناسبان لكل من اللابؤرية القصبية واللابؤرية البعدية، لكن خطر تراجع تصحيح بعد النظر أكبر من تصحيح قصر النظر1). أظهرت نتائج 5 سنوات للشقوق القوسية بالليزر الفيمتوثانية (FLACS-AK) انخفاضًا معنويًا في اللابؤرية من متوسط 1.63 D قبل الجراحة إلى 0.53 D بعد الجراحة، واستقرارًا عند 0.55 D بعد 5 سنوات 3).
يُستخدم SMILE (استخراج العدسة الصغيرة بشق صغير) بنشاط لعلاج اللابؤرية القصبية. توصي إرشادات KLEx (استخراج العدسة الانكسارية القرنية) بتصحيح اللابؤرية حتى 3D كحد أقصى، مع تصميم يركز على سمك القرنية المتبقي ≥250 ميكرومتر ومجموع سمك السديلة والطبقة اللحمية المتبقية 2). مقارنة بالليزك، يمكن تجنب مضاعفات السديلة، ويُعتبر أفضل من حيث حماية الأعصاب القرنية والثبات الميكانيكي الحيوي، لكن دقة تحديد محور اللابؤرية تتطلب خبرة الجراح.
الليزك لللابؤرية البعدية
معدل تراجع تصحيح بعد النظر بالليزك أعلى من تصحيح قصر النظر، وتكون النتائج طويلة المدى غير مستقرة للبعد النظر الذي يزيد عن +4D. الجراحة لللابؤرية البعدية (اللابؤرية البعدية المركبة واللابؤرية المختلطة) تتطلب التأكد من أنها لابؤرية منتظمة وتقييمًا شاملاً لشكل القرنية قبل الجراحة 1).
جراحة إعتام عدسة العين هي أيضًا فرصة لزرع عدسة داخل العين (IOL)، ويمكن تصحيح الاستجماتيزم دون تدخل إضافي. الهدف هو أن يكون الاستجماتيزم المتبقي بعد الجراحة ≤0.5D.
طريقة التصحيح
كمية الاستجماتيزم المناسبة
الميزات
العدسة داخل العين الحيدية (Toric IOL)
≥1.0D (استجماتيزم منتظم)
الأكثر قابلية للتنبؤ. يُمنع استخدامه في حالة الاستجماتيزم غير المنتظم
شق الاسترخاء الحوفي (LRI)
حتى 3.0D (قابلية التنبؤ حتى 1.5D)
لا حاجة لأجهزة باهظة الثمن. يمكن استخدامه أيضًا في حالات منع استخدام العدسة الحيدية
يمكن تصحيح قصر النظر أو طول النظر في نفس الوقت. يجب الانتباه إلى سمك القرنية المتبقي
العدسة الإضافية (عدسة إضافية)
الحالات ذات الانكسار المتبقي الكبير
إضافة عدسة داخل العين في الغرفة الخلفية
إزالة الغرز
اللابؤرية المستحثة بالغرز (بعد استخراج الساد خارج المحفظة)
محدودية الاستطبابات في العصر الحديث
العدسة داخل العين الحيدية (Toric IOL)
تتوافق القوة الأسطوانية على سطح العدسة داخل العين مع 1.5 إلى 6.0 ديوبتر، مما يتيح تصحيح اللابؤرية على سطح القرنية بمقدار 0.75 إلى 4.75 ديوبتر. يجب أخذها في الاعتبار لللابؤرية المنتظمة التي تزيد عن 1.0 ديوبتر، وتدعمها أدلة قوية لأكثر من 2.0 ديوبتر4).
أظهر تحليل تلوي (13 تجربة) أن العدسات الحيدية تحسن بشكل ملحوظ حدة البصر عن بعد غير المصححة (UDVA) مقارنة بالعدسات غير الحيدية (متوسط الفرق -0.07 logMAR، فاصل ثقة 95%: -0.10 إلى -0.04)، وتقلل من خطر عدم الوصول إلى 20/25 أو أفضل4).
تأثير الانحراف المحوري: كل درجة انحراف تقلل تأثير التصحيح بنحو 3.3%. عند انحراف 30 درجة، يختفي تأثير التصحيح تقريبًا، وقد تتدهور الوظيفة البصرية بعد الجراحة مقارنة بالعدسات غير الحيدية.
موانع استخدام العدسة الحيدية: اللابؤرية غير المنتظمة (مخروط القرنية، ندبات القرنية، توسع القرنية)، ضعف أو تمزق الأربطة المعلقة، تمزق المحفظة الخلفية، ضعف توسع الحدقة، جفاف العين الشديد، تاريخ جراحة الشبكية والجسم الزجاجي مع حزام، أو زرعة الجلوكوما.
FLACS-AK (شقوق قوسية بليزر الفيمتو ثانية)
نظرًا لأن تصميم الليزر يعتمد على قياسات التصوير المقطعي للجزء الأمامي، فإن دقة الشق وتجانس العمق أعلى من الشق اليدوي.
أظهرت دراسة أترابية لمدة 5 سنوات أجراها Pham وآخرون (2025) على 34 عينًا أن إجراء FLACS-AK بالتزامن مع جراحة الساد أدى إلى انخفاض معنوي في متوسط اللابؤرية القرنية قبل الجراحة من 1.63±0.886 ديوبتر إلى 0.53±0.628 ديوبتر بعد 3 أشهر (p=0.001)، مع استقرار لمدة 5 سنوات (0.55±0.624 ديوبتر بعد 5 سنوات)3). بلغت نسبة تحقيق UDVA 20/25 أو أفضل 67.6% دون تغيير لمدة 5 سنوات، ووصلت نسبة MRSE ضمن ±0.50 ديوبتر إلى 91.2% بعد 5 سنوات3).
Qماذا يحدث إذا انحرف محور عدسة توريك؟
A
انحراف بمقدار درجة واحدة يقلل تأثير التصحيح بنحو 3.3%، وعند 30 درجة يختفي التأثير تقريبًا. مع انحراف كبير يزيد عن 30 درجة، قد تتدهور الوظيفة البصرية بعد الجراحة مقارنة بعدسة غير توريك. يحدث دوران العدسة غالبًا في وقت مبكر خلال ساعة إلى اليوم التالي للجراحة، لذا فإن ثبات التثبيت داخل الكيسة في نهاية الجراحة مهم. في العيون ذات المحور الطويل، تكون قوة العدسة منخفضة والجزء البصري رقيق، مما يسهل دورانها، وتشير التقارير إلى فعالية إدخال حلقة توسع كيس العدسة (CTR) في نفس الوقت. في حالة تأكيد الانحراف، يجب النظر في إعادة ضبط موضع العدسة مبكرًا.
يدخل الضوء إلى العين اللابؤرية، ويتكون خط بؤري أمامي في اتجاه خط الطول القوي، وخط بؤري خلفي في اتجاه خط الطول الضعيف. بين هذين الخطين البؤريين تتكون دائرة أقل تشويش (مخروط ستورم). المكافئ الكروي هو متوسط قيم الانكسار لخطي الطول القوي والضعيف، وهو ما يعادل حالة الانكسار عند موضع دائرة أقل تشويش.
اللابؤرية الكلية للنظام البصري للعين هي مجموع اللابؤرية القرنية واللابؤرية العدسية. معظمها ناتج عن اللابؤرية القرنية، ولكن في حالة خلع جزئي للعدسة، تصبح اللابؤرية العدسية قوية. عند إزالة إعتام عدسة العين، تختفي اللابؤرية العدسية، وبالتالي فإن اللابؤرية بعد الجراحة تكون أساسًا من القرنية فقط.
القرنية الخلفية لها قوة انكسار سلبية، وخط الطول الأكثر انحدارًا فيها يقع في الاتجاه العمودي في معظم العيون. لذلك، تعمل اللابؤرية القرنية الخلفية غالبًا في الاتجاه المعاكس للابؤرية القرنية الأمامية. في العيون ذات اللابؤرية المنتظمة (مع القاعدة)، تلغي اللابؤرية القرنية الخلفية جزءًا من اللابؤرية الأمامية، بينما في العيون ذات اللابؤرية العكسية (ضد القاعدة)، تضاف اللابؤرية القرنية الخلفية إلى اللابؤرية الأمامية.
أبلغ جين وآخرون (2023) في دراسة بأثر رجعي على 62 عينًا ذات لابؤرية قرنية خلفية عالية (≥0.5D) أنه عند حساب عدسة توريك باستخدام اللابؤرية القرنية الكلية، حدث تصحيح زائد بعد الجراحة في كل من مجموعة اللابؤرية العكسية (مؤشر التصحيح 1.14±0.29) ومجموعة اللابؤرية المنتظمة (مؤشر التصحيح 1.25±0.18)5). كان مقدار الخطأ في مجموعة اللابؤرية العكسية 0.22±0.52D (p=0.03)، وفي مجموعة اللابؤرية المنتظمة 0.65±0.60D (p=0.00)، وكلاهما انحرف بشكل ملحوظ في اتجاه التصحيح الزائد5). يؤدي التصحيح الزائد في العيون ذات اللابؤرية المنتظمة إلى انعكاس المحور وحالة لابؤرية عكسية بعد الجراحة، لذلك يُوصى بحساب عدسة توريك بناءً على اللابؤرية القرنية الكلية للعيون ذات اللابؤرية العكسية، ولكن يجب توخي الحذر بشكل خاص في العيون ذات اللابؤرية المنتظمة5).
عند الشباب، يكثر اللابؤرية المستقيمة (WTR)، ولكن مع التقدم في العمر تتحول إلى اللابؤرية المقلوبة (ATR). يُعتقد أن ذلك يحدث بسبب تصلب محيط العدسة مع تقدم العمر وتأثير ضغط الجفن، مما يغير اتجاه خطوط القرنية. هذا التحول هو عامل يجب مراعاته في حساب قوة العدسة داخل العين التوريكية وتخطيط رأب القرنية الاسترخائي.
تتسارع سرعة التحول إلى اللابؤرية المقلوبة (ATR) مع تقدم العمر، وتصبح ملحوظة بشكل خاص بعد سن الستين. هذا التحول هو أساس التخطيط الذي يأخذ في الاعتبار التغيرات المستقبلية في اللابؤرية عند حساب العدسة داخل العين (مثل ترك بقايا لابؤرية مستقيمة قليلاً) 4). في العيون ذات المحور الطويل (قصر النظر الشديد)، يُقال إن التحول إلى ATR يميل إلى أن يكون أسرع، ويتطلب حساب العدسة التوريكية في هذه الحالات تقييماً أكثر حذراً 4).
في حالة اللابؤرية التي تزيد عن 3 ديوبتر، قد يكون هناك حول زوالي (meridional amblyopia) حيث يتم تثبيط تطور الرؤية في اتجاه المحور الرئيسي القوي. من المهم لتصحيح اللابؤرية التي تزيد عن 2 ديوبتر أن يتم ارتداء التصحيح الكامل بشكل دائم لتطور الرؤية. يمكن تحقيق تصحيح جيد للرؤية من خلال الاكتشاف المبكر والتصحيح المبكر.
في برنامج الرعاية الصحية الأولية للحول (PPP) (مراجعة 2022)، يُعترف باللابؤرية التفاوتية (لابؤرية شديدة في عين واحدة فقط) التي تزيد عن 1.5 ديوبتر كعامل خطر للحول، ويُوصى بالكشف المبكر من خلال فحص الانكسار (فحص الصور) 7). خاصة في اللابؤرية المائلة (المحور قرب 45 أو 135 درجة)، يُقال إن انخفاض الوظيفة البصرية في الرؤية المحيطية والحركية يحدث بسهولة أكبر مقارنة بالرؤية الأمامية.
في فحص الانكسار تحت تأثير الشلل التكيفي لللابؤرية، من الضروري إجراء تقييم دقيق لقوة الأسطوانة والمحور. إذا كان التغيير في قوة الأسطوانة والمحور قبل وبعد تقطير الأتروبين كبيراً، يُشتبه في وجود لابؤرية عدسية. في العيون عديمة العدسة والعيون المزروعة بعدسة داخل العين، تشكل اللابؤرية القرنية تقريباً كل اللابؤرية 6).
القرنية المخروطية هي توسع قرني تقدمي، وتظهر لابؤرية غير منتظمة شديدة. في التصوير المقطعي باستخدام تصوير شيمبفلوج (مثل Pentacam)، تُلاحظ أنماط مميزة مثل بروز السطح الخلفي، والترقق، وإيجابية شبكة أمسلر. في إرشادات KLEx (SMILE)، يُلزم الفحص المسبق الصارم بمنع الحالات المشتبه في إصابتها بالقرنية المخروطية (مثل أقصى ارتفاع للسطح الخلفي ≥ 16 ميكرومتر) 2).
هي عدسة يمكن تعديل قوتها الانكسارية بعد الجراحة باستخدام الأشعة فوق البنفسجية. بعد الجراحة، يتم التحقق من الانكسار المتبقي ثم تعديل القوة النهائية بالتعرض للضوء، مما يحسن دقة تصحيح الاستجماتيزم 4).
قياس الانكسار أثناء الجراحة (Intraoperative Aberrometry)
هو نظام يقيس حالة الانكسار للعين غير العدسية أو العين العدسية في الوقت الفعلي أثناء الجراحة، ويوجه اختيار قوة ومحور العدسة المثلى. يُذكر أن كلًا من IA وحاسبة Barrett Toric تحقق استجماتيزم متبقي أقل من 0.5D في 75% من العيون، متفوقة على 53% في مجموعة الحساب قبل الجراحة. يُتوقع أن يقلل التصحيح في الوقت الفعلي من خطر إعادة الجراحة، ولكنه يتطلب معدات خاصة ووقتًا إضافيًا 4).
يجري تطوير عدسات مخصصة بناءً على التصوير التفصيلي للقرنية قبل الجراحة وملف الانكسار الفريد للمريض. يتم استكشاف نهج الطب الدقيق (personalized medicine) الذي يوضح الخلفية الجينية للأخطاء الانكسارية ويضع خطة علاجية تناسب خصائص عين الفرد 4).
تتضمن إرشادات KLEx مراجعة منهجية تقارن نتائج تصحيح الاستجماتيزم بين SMILE وLASIK2). يُذكر أن دقة تصحيح الاستجماتيزم (نسبة تحقيق استجماتيزم متبقي ≤0.5D) تتراوح بين 75-90% لـ SMILE، وهي مماثلة أو أفضل قليلاً من LASIK (70-85%). ومع ذلك، تشير بعض التقارير إلى أن قابلية توقع محور الاستجماتيزم أكثر استقرارًا مع LASIK مقارنة بـ SMILE.
في تصحيح الاستجماتيزم بـ SMILE، هناك تحديات في دقة المحور، ويعد التتبع الرقمي لدوران العين قبل الجراحة وتعديل النوموغرام أثناء الجراحة مفتاحًا لتحسين الدقة. نظرًا لأن أي انحراف طفيف في موضع شعاع ليزر الفيمتو ثانية يؤدي مباشرة إلى استجماتيزم متبقي، فإن الخبرة الجراحية والإتقان الفني ضروريان 2).
في المتابعة طويلة الأمد بعد جراحة تصحيح الاستجماتيزم (LASIK، SMILE، العدسات الحيدية)، قد تنشأ المشكلات التالية:
التراجع (regression): ملحوظ بشكل خاص بعد تصحيح الاستجماتيزم مفرط الحركة بـ LASIK. يؤدي التحول المرتبط بالعمر نحو ATR إلى نقص في مقدار التصحيح.
انحراف محور العدسة: يستمر استقرار المحور خلال السنة الأولى بعد زرع العدسة الحيدية. كما تم الإبلاغ عن انحراف متأخر بسبب انكماش الكبسولة 4).
توسع القرنية: يحدث عندما تكون الطبقة اللحمية المتبقية رقيقة جدًا بعد LASIK أو PRK. الاكتشاف المبكر والتدخل بـ CXL يحددان النتيجة.
لتقليل هذه المضاعفات، يعد الفحص قبل الجراحة (بما في ذلك تحليل شكل القرنية مع PC وحساب الطبقة اللحمية المتبقية) والمتابعة طويلة الأمد بعد الجراحة أمرًا ضروريًا 1).
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
