散光（規則散光與不規則散光）

1. 什麼是散光？

散光是指眼球的屈光面非球面，不同經線方向的屈光力不同，導致外界一點發出的光線在眼內無法聚焦於一點的屈光狀態。在某條經線上屈光力最強（強主經線），與其垂直的方向上屈光力最弱（弱主經線）。

眼球光學系統的總散光是角膜散光與水晶體散光的總和。大部分為角膜散光。存在水晶體半脫位時，水晶體散光會增強。

散光的分類

依散光軸分類（依主子午線方向分類）：

分類	強主子午線方向	特徵
順規散光（WTR）	垂直方向（60～120度）	散光中最常見。多見於年輕人。
逆規散光（ATR）	水平方向（0～30度、150～180度）	隨年齡增長而增加。
斜軸散光	斜向方向（31～59度、121～149度）	水平及垂直以外的方向。

依屈光狀態分類：

分類	定義
單純近視性散光	一條焦線在視網膜上，另一條在視網膜前方
單純遠視性散光	一條焦線在視網膜上，另一條在視網膜後方
複合近視性散光	兩條焦線均在視網膜前方
複合遠視性散光	兩條焦線均在視網膜後方
混合性散光	一條焦線在視網膜前方，另一條在視網膜後方

依病因分類：

分類	定義
規則散光	兩條主子午線垂直（90度），每條子午線上屈光力均勻。可用圓柱鏡矯正。
不規則散光（irregular astigmatism）	兩條主子午線不垂直，或同一子午線上屈折不恆定。無法以圓柱鏡矯正。以硬式隱形眼鏡矯正。

流行病學

一項針對接受白內障手術患者的系統性回顧顯示，47%的眼睛存在1.0 D以上的既有角膜散光。術前角膜散光≥1.0 D的病例約占1/3，這些是使用散光矯正型人工水晶體進行散光矯正的良好適應症。隨著年齡增長，散光從順規性轉變為逆規性，因此接受白內障手術的老年患者中逆規性散光的比例較高。

散光也是屈光參差性弱視的重要原因。1.5 D以上的散光差（散光性屈光參差）或2.0 D以上的雙眼散光會顯著增加弱視風險⁷⁾。對於兒童，超過2 D的散光早期佩戴完全矯正眼鏡可有效預防經線性弱視（meridional amblyopia）⁷⁾。

接受屈光手術的患者中散光的盛行率也很高。SMILE手術候選者的平均散光度數約為1–2 D，手術計畫中準確設定散光矯正軸位很重要²⁾。

Q 規則散光與不規則散光的區別是什麼？

規則散光的兩條主子午線互相垂直（90度），且每條主子午線上屈折均勻。可用圓柱鏡矯正。不規則散光的屈折面屈折不規則，主子午線不垂直，或同一子午線上屈折不恆定。無法以圓柱鏡矯正，透過硬式隱形眼鏡在角膜前表面形成均勻的屈折面來矯正。主要病因包括圓錐角膜、角膜疤痕、翼狀贅片、角膜手術後等。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

散光的自覺症狀因度數而異。

程度	主要症狀
輕度（小於1 D）	無症狀或輕微眼疲勞
中度（1–3 D）	視力下降、眼睛疲勞、頭痛。散光表上特定方向的線條看起來較暗。
高度（≥3 D）	明顯視力下降。兒童有發生經線性弱視的風險。

主要主訴是近距離工作時出現眼睛疲勞、頭痛和眼痛。尤其是遠視性散光，由於調節負荷增加，眼睛疲勞更為顯著。不規則散光無法用圓柱鏡完全矯正，需要硬式隱形眼鏡（HCL）矯正。

臨床所見

規則散光的所見

順規散光（WTR）：陡峭主子午線在垂直方向。多見於年輕人，最為常見。

逆規散光（ATR）：陡峭主子午線在水平方向。隨年齡增長而增加，多見於老年白內障患者。

斜軸散光：陡峭主子午線在斜向。偏離0°或90°超過30度。

後角膜散光（PCA）：平均0.3 D。陡峭子午線通常位於垂直方向；在順規散光眼中，PCA部分抵消前部散光。在逆規散光眼中，PCA傾向於增加前部散光⁵⁾。

不規則散光的所見

不規則模式：兩條主子午線不正交（不垂直）。

病因：圓錐角膜、角膜疤痕、翼狀胬肉、角膜手術後、眼表疾病等。

特徵：無法用圓柱鏡完全矯正。角膜地形圖顯示特徵性模式。

治療注意事項：不適用散光型人工水晶體（Toric IOL）。硬式隱形眼鏡是主要的矯正方式。

3. 原因與風險因素

角膜散光的原因

大多數角膜散光是由於先天性角膜形狀不對稱所致。角膜散光占眼球光學系統總散光的大部分。

年齡與散光的變化

年輕至中年人群中順規散光（WTR）較多，但隨著年齡增長，會向逆規散光（ATR）轉變⁵⁾。這被認為是由於年齡增長導致水晶體周邊硬化及眼瞼壓迫影響角膜子午線方向所致。接受白內障手術的老年患者中逆規散光相對較多。

不規則散光的原因

不規則散光可由圓錐角膜、角膜疤痕（感染或外傷後）、翼狀贅肉、角膜手術後及眼表疾病（乾眼症、過敏）等引起。沒有角膜地形圖儀難以判斷，評估不規則散光的存在必須進行角膜地形圖檢查。

術後散光的原因

白內障手術和角膜移植術後會發生術後散光。相關因素包括角膜緣鬆弛切口（LRI）、飛秒雷射弧形角膜切開術（FLACS-AK）和縫線誘發的散光。使用縫線的囊外白內障摘除術後散光可透過拆線減輕，但需注意可預測性較低。

4. 診斷與檢查方法

使用Oculus Keratograph 5M在散光眼上進行角膜地形圖檢查：Placido盤影像（左）和軸向曲率彩色地圖（右）

Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.

使用Oculus Keratograph 5M進行角膜地形圖檢查：左圖為Placido盤同心圓環投射到角膜前表面的影像，在規則散光中可觀察到橢圓形變形的環狀圖案。右圖為軸向（矢狀面）曲率彩色地圖，顯示屈光力強和弱的方向對稱分佈的蝶結樣圖案。這對應於本文「診斷與檢查方法」部分討論的角膜形態分析（地形圖）。

術前及門診標準檢查

準確測量角膜散光是選擇適當矯正方法和獲得良好術後效果的基礎。

測量設備	測量對象	用途/備註
自動驗光角膜曲率計	前角膜散光和屈光值	篩查。測量角膜散光的量和軸。
光學生物測量儀（IOLMaster 700、Lenstar等）	前角膜散光和眼軸長度	IOL度數計算的標準設備
角膜地形圖儀	前角膜形態（2D）	鑑別規則和不規則散光所必需。確認是否存在不規則散光。
角膜斷層掃描（Scheimpflug成像）	前後角膜散光（TCA·3D）	建議用於高PCA病例。可獲得PCA實測值。

檢影法：客觀屈光測量。在散瞳下進行精密檢查時有用。

交叉圓柱鏡法：用於精確測量散光軸和度數的自覺檢查法。

角膜形態分析儀：評估不規則散光所必需。沒有角膜形態分析儀很難判斷不規則散光的有無。當角膜散光和屈光散光差異較大時，需檢查植入的人工水晶體固定位置是否有問題。

power vector分析（Thibos向量分析）

散光的定量除了球面度數、圓柱度數和軸位三個要素外，還使用Thibos的power vector分析。該方法用球面等效度（M）、Jackson交叉圓柱分量（J0：垂直-水平散光）和Jackson交叉圓柱分量（J45：斜向散光）三個分量描述散光，三維評估治療前後的散光變化⁹⁾。特別是在散光型IOL的術後評估中，殘餘散光和殘餘軸向的向量分析有助於估計軸位偏移量和規劃再次手術。

Alpins散光分析法

Alpins法是一種用於評估散光型IOL、LASIK、LRI等散光矯正手術前後的統計分析方法。由目標誘導散光（TIA）、手術誘導散光（SIA）和殘餘散光（差異向量DV）三個向量組成，可計算矯正指數、誤差指數、成功指數等⁹⁾。在術後評估中，其特點是不僅比較簡單的散光度數，還能包括軸向變化進行綜合評估。

術後散光的診斷

白內障手術後，由於水晶體已被摘除，術後散光大部分為角膜散光。不應僅根據自動角膜曲率計的數值判斷，而應使用角膜形態分析儀確認是否存在不規則散光⁶⁾。成人白內障PPP將術後殘餘散光的目標設定為0.5D以下⁶⁾。

術後散光評估流程（基於成人白內障PPP）

時間	評估內容
術後立即至1週	確認IOL軸位（散光型IOL），評估縫線誘發散光
術後1個月	屈光暫定評估（因未穩定，可暫緩處方）
術後3個月	穩定後殘餘散光評估。考慮配鏡或追加治療
殘餘散光≥0.75 D	評估患者症狀，考慮配鏡或雷射追加矯正

在涉及角膜縫線的手術（如白內障囊外摘除術）中，拆線可能減輕散光。現代超音波乳化術後縫線相關散光較少，但適當的切口大小、位置和閉合是術後散光最小化的基礎⁶⁾。

軸位標記（使用散光型IOL時）：

術前在角膜緣進行基準標記，術中精確對準散光型IOL的軸位。數位眼球旋轉追蹤系統和術中像差儀有助於提高軸位標記精度⁸⁾。

術後散光評估步驟

白內障術後3個月或更晚，應確認以下內容⁶⁾：

主觀和客觀屈光檢查（確認殘餘散光的量和軸位）
角膜地形圖（評估前/後表面散光和全角膜散光）
使用散光型IOL時，確認IOL軸位（前眼部OCT、裂隙燈照明）
殘餘散光>0.75D且患者有症狀→考慮追加治療（雷射矯正、IOL重新定位）

裂隙燈照明和前眼部OCT有助於檢測散光型IOL植入後的軸位偏移。術後早期（1週內）確認軸位，旋轉矯正成功率較高；3個月後水晶體囊纖維化可能導致重新定位困難⁴⁾。

Q 為什麼角膜地形圖很重要？

角膜地形圖對於檢測不規則散光並將其與規則散光區分至關重要。散光型IOL僅矯正規則散光，不規則散光是禁忌症。在後角膜散光較高（PCA ≥0.5D）的病例中，考慮全角膜散光（TCA）進行IOL計算可提高準確性，建議使用Scheimpflug成像評估後角膜形態⁵⁾。

5. 標準治療方法

散光矯正方法的選擇取決於散光類型（規則/不規則）、度數、病因、年齡和患者生活方式。

保守治療（光學矯正）

矯正方法	適應症	特點
眼鏡（柱鏡）	規則散光	最常見。不適合不規則散光。注意子午線不等像視。
軟性隱形眼鏡（散光型SCL）	規則散光（輕至中度）	便利性高。旋轉穩定性是挑戰。
硬式隱形眼鏡（RGP）	不規則散光、高度規則散光	在角膜前表面形成均勻的屈光面。矯正圓錐角膜不規則散光的主要方法。
鞏膜鏡（鞏膜隱形眼鏡）	高度不規則散光（如圓錐角膜末期）	由鞏膜支撐，對角膜接觸少。矯正不規則散光效果優異。

兒童中，2D以上的散光有弱視（經線性弱視）風險，早期完全矯正並持續配戴眼鏡非常重要⁷⁾。若不等像視成為問題，可考慮降低柱鏡度數或調整軸位（15度以內）。

屈光矯正手術

屈光矯正手術矯正散光的效果可能隨時間減弱。特別是逆規散光病例，隨年齡增長逆規散光加重，可能需要再次手術。LASIK時需注意殘餘角膜厚度。

基於證據的角膜屈光手術指南（SMILE）指出，等效球鏡度數10D以下（近視10D以下，散光3D以下）為適應症²⁾。LASIK和PRK適用於近視性散光和遠視性散光，但遠視矯正的退行風險大於近視矯正¹⁾。飛秒雷射弧形角膜切開術（FLACS-AK）的5年結果顯示，術前平均散光1.63 D術後顯著降至0.53 D，5年後仍穩定在0.55 D³⁾。

SMILE矯正散光

SMILE（小切口透鏡取出術）積極用於近視性散光。KLEx（角膜屈光透鏡取出術）指南推薦最大散光矯正量為3D，設計強調殘餘角膜厚度至少250 μm，並重視瓣厚加殘餘基質床的總和²⁾。與LASIK相比，可避免瓣併發症，且在角膜神經保護和生物力學穩定性方面更優，但散光軸位的精確設定需要術者熟練。

遠視性散光的LASIK

遠視矯正LASIK的退行率高於近視矯正，+4D以上的遠視長期結果不穩定。遠視性散光（複合遠視性散光和混合散光）的手術前提是確認規則散光並進行徹底的術前角膜形態評估¹⁾。

白內障術中散光矯正

白內障手術也是植入人工水晶體（IOL）的機會，可以在不增加額外創傷的情況下矯正散光。術後殘餘散光的目標是0.5 D以下。

矯正方法	適用散光量	特點
散光型人工水晶體（Toric IOL）	≥1.0 D（規則散光）	可預測性最高。不規則散光為禁忌症。
LRI（角膜緣鬆解切口）	最大3.0 D（可預測性至1.5 D）	無需昂貴設備。也可用於散光型IOL禁忌的病例。
FLACS-AK（飛秒雷射弧形切口）	1.0～3.0 D	切口精度高，可預測性優異。
準分子雷射（LASIK/PRK）	殘餘散光的二次矯正	可同時矯正球面度數。注意剩餘角膜厚度。
背馱式（附加鏡片）	殘餘屈光不正較大的病例	額外植入後房型人工水晶體
拆線	縫線誘發散光（囊外摘除術後）	現代適應症有限

散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）

IOL平面的柱鏡度數為1.5～6.0 D，可矯正角膜平面0.75～4.75 D的散光。對於1.0 D以上的規則散光應考慮使用，超過2.0 D時有強有力的證據支持⁴⁾。

一項統合分析（13項試驗）顯示，與非散光矯正型IOL相比，散光矯正型IOL顯著改善術後裸眼遠視力（UDVA）（平均差 -0.07 logMAR，95% CI -0.10～-0.04），並降低未達到20/25或更好的風險⁴⁾。

軸位偏移的影響：每偏移1度，矯正效果降低約3.3%。偏移30度時矯正效果幾乎消失，超過此度數後術後視功能可能比非散光矯正型IOL更差。

散光矯正型IOL的禁忌症：不規則散光（圓錐角膜、角膜疤痕、角膜擴張）、懸韌帶脆弱或斷裂、後囊膜破裂、瞳孔散大不良、重度乾眼、曾行鞏膜扣帶術的玻璃體視網膜手術或青光眼植入物手術。

FLACS-AK（飛秒雷射弧形角膜切開術）

由於基於眼前段OCT測量結果設計雷射照射方案，因此比手動切開的精度和深度均勻性更高。

Pham等人（2025）對34隻眼進行了5年追蹤隊列研究，顯示FLACS-AK與白內障手術同時進行，術前平均角膜散光從1.63±0.886 D顯著降至術後3個月的0.53±0.628 D（p=0.001），並在5年內保持穩定（5年後0.55±0.624 D）³⁾。UDVA達到20/25或更好的比例為67.6%，5年內無變化，MRSE在±0.50 D以內的比例在5年後達到91.2%³⁾。

Q 如果散光型IOL的軸位偏移會怎樣？

每偏移1度，矯正效果降低約3.3%；偏移30度時效果幾乎消失。偏移30度以上時，術後視功能可能比非散光型IOL更差。IOL旋轉易發生於術後1小時至隔日早期，因此手術結束時囊袋內固定的穩定性至關重要。長眼軸眼因IOL度數低、光學部薄而易旋轉，有報告指出同時植入囊袋張力環（CTR）有效。若確認軸位偏移，應儘早考慮重新定位手術。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Sturm光錐

進入散光眼的光線在陡峭主子午線方向形成前焦線，在平坦主子午線方向更後方形成後焦線。兩條焦線之間形成最小模糊圈（Sturm光錐）。等效球鏡是陡峭與平坦主子午線屈光度的平均值，對應於最小模糊圈位置的屈光狀態。

角膜散光與水晶體散光的疊加

眼球光學系統的總散光是角膜散光與水晶體散光之和。大部分為角膜散光，但水晶體半脫位時水晶體散光會增強。白內障摘除後水晶體散光消失，因此術後散光基本僅為角膜散光。

後角膜散光（PCA）的影響

後角膜具有負屈光力，其陡峭子午線在多數眼中呈垂直方向。因此，PCA通常與前角膜散光方向相反。在順規散光眼中，PCA部分抵消前部散光；在逆規散光眼中，PCA則疊加於前部散光之上。

Jin等人（2023）對62隻高PCA（≥0.5 D）眼進行回顧性研究，報告指出使用總角膜散光（TCA）計算散光型IOL時，逆規組（矯正指數1.14±0.29）和順規組（矯正指數1.25±0.18）均出現術後過矯⁵⁾。逆規組誤差量為0.22±0.52 D（p=0.03），順規組為0.65±0.60 D（p=0.00），均顯著偏向過矯方向⁵⁾。順規眼的過矯可能導致軸位反轉並誘發術後逆規散光，因此基於TCA的散光型IOL計算推薦用於逆規眼，但在順規眼中需特別注意⁵⁾。

年齡相關的散光方向變化

年輕人中順規性散光（WTR）較多，但隨著年齡增長會向逆規性散光（ATR）轉變。這被認為是由於水晶體周邊硬化及眼瞼壓迫導致角膜經線方向發生變化所致。這種轉變是計算散光型人工水晶體度數及制定角膜緣鬆弛切口計劃時需要考慮的因素。

散光的ATR轉變速度隨年齡增長而加快，尤其在60歲以後變得顯著。這種轉變是人工水晶體計算時考慮未來散光變化（如目標殘餘散光略偏向順規性）的依據⁴⁾。長眼軸眼（高度近視）中ATR轉變往往更快，這些病例的散光型人工水晶體計算需要更謹慎的評估⁴⁾。

兒童散光與弱視

3D以上的散光可能存在經線性弱視，即強主經線方向的視力發育受到抑制。超過2D的散光，常規完全矯正對視力發育至關重要。早期發現和早期矯正有望獲得良好的視力矯正效果。

弱視PPP（2022年修訂版）將屈光參差性散光（單眼強散光）1.5D以上視為弱視風險因素，建議通過屈光篩查（照相篩查）早期發現⁷⁾。特別是斜軸散光（軸位在45°或135°附近），與中心視力相比，周邊視力和移動視力更容易下降。

在散光的睫狀肌麻痺下屈光檢查中，準確評估圓柱度數和軸位至關重要。如果阿托品點眼前後圓柱度數或軸位變化較大，應懷疑水晶體散光的參與。無水晶體眼和人工水晶體眼中，角膜散光幾乎佔全部散光⁶⁾。

圓錐角膜與不規則散光

圓錐角膜是一種進行性角膜擴張症，表現為明顯的不規則散光。使用Scheimpflug成像（如Pentacam）的斷層掃描顯示後表面隆起、變薄及Amsler網格陽性等特徵性模式。KLEx（SMILE）指南將疑似圓錐角膜病例（如後表面最大高度≥16μm）列為禁忌症，要求嚴格的術前篩查²⁾。

針對圓錐角膜的不規則散光：

輕度至中度：硬性接觸鏡（RGP）或混合型鏡片
中度：鞏膜鏡或角膜交聯術（CXL）以抑制進展
重度（如最佳矯正視力<0.1）：角膜移植術（PKP或DALK）

7. 最新研究與未來展望

光調節型人工水晶體（Light Adjustable Lens; LAL）

這是一種透過紫外線照射可在術後微調人工水晶體屈光力的鏡片。術後確認殘餘屈光度後，透過光照射最終調整度數，有望提高散光矯正的精度⁴⁾。

術中像差儀（Intraoperative Aberrometry）

這是一種在手術中即時測量無水晶體眼或有水晶體眼屈光狀態，並指導最佳人工水晶體度數和軸向的系統。IA和Barrett Toric計算器在75%的眼中實現了小於0.5D的殘餘散光，超過了術前計算組的53%。即時修正有望降低再次手術的風險，但需要專用設備和額外時間⁴⁾。

個別化人工水晶體與精準醫療方法

基於術前詳細角膜成像和患者特定屈光特徵的個別化人工水晶體開發正在推進中。探索闡明屈光不正的遺傳背景並根據個人眼部特徵制定治療計畫的精準醫療方法⁴⁾。

SMILE與LASIK散光矯正效果的比較

KLEx指南中包含了SMILE與LASIK散光矯正效果比較的系統性回顧²⁾。SMILE的散光矯正精度（殘餘散光在0.5D以內的達成率）據報導為75-90%，與LASIK（70-85%）相當或略優。但也有一些報告指出LASIK在散光軸向的預測性上略更穩定。

SMILE散光矯正中軸向精度管理存在挑戰，術前數位眼球旋轉追蹤和術中列線圖調整是提高精度的關鍵。由於飛秒雷射照射位置的微小偏差直接導致殘餘散光，因此手術經驗和技術熟練度必不可少²⁾。

散光矯正手術後的長期管理

散光矯正手術（LASIK、SMILE、散光型人工水晶體）後的長期過程中可能出現以下問題：

回退：尤其在LASIK 遠視散光矯正後明顯。年齡相關的ATR漂移疊加導致矯正量不足。
人工水晶體軸旋轉：散光型人工水晶體植入後一年內軸位持續穩定。也有囊袋收縮導致後期旋轉的報導⁴⁾。
角膜擴張症：LASIK或PRK後殘餘基質床過薄時發生。早期發現和CXL介入影響預後。

為盡量減少這些併發症，術前篩查（包括角膜地形圖、角膜厚度測量和殘餘基質床計算）以及長期術後追蹤是必不可少的¹⁾。

8. 參考文獻

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