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白內障與前節

散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）

1. 什麼是散光矯正型人工水晶體（Toric IOLs）？

Section titled “1. 什麼是散光矯正型人工水晶體（Toric IOLs）？”

Toric IOL是在白內障手術時同時矯正角膜散光而使用的人工水晶體（IOL）。散光矯正型IOL在傳統IOL的基礎上增加柱鏡度數以矯正角膜散光。術者使用製造商網站上的計算器，為具體病例計算合適的散光矯正IOL型號、度數、固定軸位和切口位置。手術結束時，將IOL的弱主徑線與角膜的強主徑線對齊。

白內障手術已不僅是摘除水晶體，其作為屈光矯正手術的成分日益增強。在患者術後追求無鏡生活的趨勢下，散光矯正的重要性日益增加。

普及歷史

Section titled “普及歷史”

第一款散光型人工水晶體（Toric IOL）於1992年由日本的Shimizu設計。它採用PMMA材質、聚丙烯支撐部的三片式開放型設計2)。早期的矽膠板式IOL（Staar Surgical公司）存在旋轉穩定性問題，早期病例中有24%報告旋轉超過30度2)。2006年，Alcon推出了單片式開放型疏水性丙烯酸酯散光型IOL（AcrySof），因其優異的旋轉穩定性和降低後囊膜混濁（PCO）的效果而廣泛普及2)。

適應症的擴大

Section titled “適應症的擴大”

角膜散光≥1.0D在白内障門診患者中約占30-40%，≥1.5D占15-29%。未矯正的散光是術後裸眼視力下降的主要原因。目前主要適應症是伴有白內障的規則散光，但也逐漸用於輕至中度圓錐角膜、角膜移植術後、翼狀贅肉切除術後等多種情況2)。

保險制度：散光型IOL屬於選療（患者自付差額）。僅與單焦點IOL的差額由患者承擔，白內障手術本身適用健康保險。

Q 什麼是散光型IOL？
A

它是一種在白內障手術中可同時矯正角膜散光的特殊人工水晶體。使用普通球面IOL術後會殘留散光，需要配戴眼鏡，而使用散光型IOL可使許多患者無需眼鏡即可獲得遠視力。透過適當的患者選擇、IOL計算和手術技巧，可獲得高成功率。單焦點散光型IOL屬於選療（患者自付差額），白內障手術本身適用保險。

2. 主要症狀與臨床所見

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自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

需要散光型IOL的散光的主要自覺症狀如下所示。

  • 遠視力下降：尤其在低照度環境下容易惡化
  • 影像模糊或扭曲：以垂直或斜向視力下降為特徵
  • 眼鏡依賴：無矯正眼鏡難以生活
  • 畏光（眩光）：高度散光會增加光學像差

散光導致的視力下降程度不僅取決於度數，還取決於軸向（順規散光、逆規散光、斜軸散光）1)。逆規散光（ATR）被認為比順規散光（WTR）對視力影響更大1)。

臨床所見

Section titled “臨床所見”
檢查所見要點
手動屈光檢查透過仔細檢查決定屈光性散光
角膜曲率計確認眼前節散光的量和軸
角膜地形圖/斷層掃描排除不規則散光所必需5)
光學式生物測量儀同時測量眼軸長度和前房深度

確認所有測量值中散光的方向和大小一致。測量值之間的不一致提示不規則散光或測量誤差。

3. 原因與風險因素（患者選擇標準）

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患者選擇標準

Section titled “患者選擇標準”

良好適應（有適應症）

角膜規則散光：需要規則散光

散光量：通常1.0D以上（ESCRS建議；2.0D以上有強證據）5)

期望值：對擺脫遠用眼鏡的現實期望

角膜穩定性：測量值穩定

相對禁忌/需注意的病例

不規則散光：角膜疤痕或角膜擴張症不適合

晶狀體懸韌帶脆弱：旋轉風險高

瞳孔散大不良：增加手術難度

玻璃體視網膜或青光眼手術史：可能改變預期效果

ESCRS指引（2024）建議對1.0D以上的規則散光使用散光矯正型人工晶體，2.0D以上有強證據（GRADE++），1.5D以上有中等證據5)。對於0.75D以下的散光，建議採用對側透明角膜切口（OCCI）或調整主切口位置作為替代方案5)。角膜鬆弛切口（LRI）的殘餘散光風險高於散光矯正型人工晶體11)。

後角膜散光（PCA）的重要性

Section titled “後角膜散光（PCA）的重要性”

後角膜散光（PCA）長期以來被忽視，但現在被認為必須納入計算1)2)。

Koch等人（2012）報告435名患者的平均PCA為0.30D2)。也顯示87%的患者後角膜陡峭子午線為垂直方向2)。在順規散光（WTR）眼中，PCA減弱前角膜散光；在逆規散光（ATR）眼中，PCA增強前角膜散光1)。

納入PCA和有效晶體位置（ELP）的計算方法可能比不納入的方法減少術後殘餘散光8)。ESCRS指引建議，在高PCA眼中，使用實測PCA的散光矯正型人工晶體計算器可能優於預測PCA5)。Barrett公式、Goggin列線圖和Baylor列線圖均納入了這一校正1)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

術前檢查流程

Section titled “術前檢查流程”

在植入散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）前，除常規白內障術前評估外，還需進行以下檢查5)。

  1. 角膜地形圖/斷層掃描：確定散光的類型、軸向和度數，並排除不規則散光。ESCRS指引建議在Toric IOL規劃中必須進行此項檢查（GRADE+）5)
  2. 測量或估算後角膜散光：Scheimpflug設備（如Pentacam）和前段OCT很有用
  3. 手動屈光檢查：確認屈光性散光與角膜散光之間是否存在差異
  4. 光學眼生物測量：測量眼軸長度、前房深度和有效水晶體位置（ELP）

進行多次測量，並採用變異較小的穩定值。術前主觀屈光性散光與IOL規劃無關（因為水晶體源性散光在手術後消失）6)。

IOL度數與柱鏡度數計算

Section titled “IOL度數與柱鏡度數計算”

使用各製造商提供的線上散光計算器。輸入項目包括角膜散光（柱鏡度數和軸向）、手術誘發性散光（SIA）、眼軸長度、前房深度和預期切口位置。

代表性計算工具：

推薦計算公式：新一代公式（Barrett Universal II、Kane、Hill-RBF、EVO等）比傳統公式趨勢誤差更小，因此被推薦（GRADE+）5)。推薦使用包含後角膜散光和有效晶體位置（ELP）的計算方法，採用這些計算可顯著減少術後殘餘散光8)。

術中像差測量：使用ORA、Holos IntraOp等術中像差儀，可以在無晶體眼進行即時屈光測量，有助於提高散光型IOL的軸位對準精度6)。但像差測量並不總能改善預後6)。

Q 計算散光型IOL時應注意什麼？
A

最重要的是考慮後角膜散光（PCA）。許多傳統計算工具僅使用前角膜數據，忽略PCA可能導致順規散光過矯、逆規散光欠矯。目前推薦使用包含PCA的工具，如Barrett公式或ESCRS計算器。手術誘導散光（SIA）也必須通過向量計算反映。長眼軸眼囊袋較大，IOL易旋轉，術前應予以考慮。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

可用的散光型IOL

Section titled “可用的散光型IOL”

單焦點散光型IOL主要用於遠視力矯正。近和中距離視力需要配戴眼鏡。

IOL名稱材料柱鏡度數（IOL平面）特點
AcrySof IQ Toric / Clareon Toric（愛爾康）疏水性丙烯酸酯1.5～6.0 D光學直徑6 mm，2.2 mm切口植入。最普及。
TECNIS Toric（J&J Vision）疏水性丙烯酸1.5～6.0 D波前設計
enVista Toric（B+L）疏水性丙烯酸1.25～5.75 D無像差設計
Staar Toric矽膠2.0、3.5 D板型。旋轉穩定性有問題。

多焦點/EDOF型散光矯正IOL可同時矯正散光及近遠視力。代表性產品包括PanOptix Toric（Alcon）、Vivity Toric（Alcon）及TECNIS Symfony Toric（J&J Vision）。與球面多焦點IOL合併角膜鬆弛切口相比，散光矯正多焦點IOL具有更好的預測性及旋轉穩定性6)。

手術技巧

Section titled “手術技巧”

步驟1：術前標記（軸位確定）

讓患者採坐位（或立位），正視前方，在角膜緣做基準標記。由於臥位時會發生眼球旋轉（cyclotorsion），因此必須在坐位下進行1)。在麻醉前確定軸位非常重要1)。

標記方法：

  • 手動標記法：使用裂隙燈顯微鏡直接標記3點、6點、9點等位置。
  • 影像導引系統：CALLISTO eye（蔡司）、VERION（愛爾康）透過辨識虹膜紋理和結膜血管自動確定軸位，並可補償仰臥位時的眼球旋轉。ESCRS指引的統合分析（Zhou et al. 2019）顯示，影像導引標記的軸位偏差顯著小於手動標記（加權平均差−1.33°），術後殘餘散光也略小（WMD −0.14D）（GRADE+）5)9)。

步驟2：IOL植入與軸位對齊

注入黏彈劑後，將IOL大致放置在最終目標位置前約10-15度（逆時針方向）。仔細清除黏彈劑後，將IOL旋轉至目標位置，使IOL的弱主子午線標記與角膜強主子午線對齊。

術後追蹤：

  • 與常規白內障手術一樣，術後1天、1週、1個月進行檢查。
  • 如果IOL軸位與屈光檢查結果不一致，應懷疑IOL旋轉。
  • 術後2-4週進行軸位矯正手術（IOL旋轉）是合適的時機1)
  • 在囊袋收縮進展後的後期（數月後）進行矯正可能在技術上變得困難1)
Q 如果術後仍有散光怎麼辦？
A

首先確認IOL的軸位和術後屈光度。如果原因是軸位偏移，則在術後2-4週進行再次手術（重新定位），將IOL旋轉到正確位置。如果IOL的柱鏡度數不合適，則需要更換IOL或進行附加手術。如果使用的是非散光IOL，則可以選擇在睫狀溝植入輔助散光IOL，或進行角膜雷射（LASIK、PRK等）增強手術。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

散光與視力的關係

Section titled “散光與視力的關係”

未矯正的散光會降低視力1)。其影響不僅取決於度數，還取決於軸位方向；逆規散光對視力的影響大於順規散光1)。白內障手術摘除水晶體後，水晶體源性散光成分消失，因此術後散光實質上僅為角膜散光（前表面+後表面）6)。

散光IOL的光學原理

Section titled “散光IOL的光學原理”

散光IOL在鏡片上具有柱鏡屈光力（cylinder power）。最低度數的散光IOL通常為1.0D（IOL平面），相當於矯正0.5-0.6D的角膜散光1)。當IOL的球鏡度數改變時，所需的柱鏡度數也可能改變，有效鏡片位置也會影響矯正量1)。

手術誘發性散光（SIA）

Section titled “手術誘發性散光（SIA）”

白內障手術切口本身會誘發輕微散光（小切口手術約0.3-0.5D）。散光IOL度數計算時使用減去SIA後的殘餘散光量。SIA是一個多因子因素，取決於切口位置、大小和術者經驗5)。

旋轉穩定性的機制

Section titled “旋轉穩定性的機制”
  • IOL材料：疏水性丙烯酸酯與後囊膜的黏附性高於親水性丙烯酸酯或矽膠，旋轉穩定性更優1)
  • 囊袋大小：眼軸長、囊袋大的眼睛（高度近視）中，IOL與囊壁的接觸減少，更容易旋轉1)
  • 黏彈劑清除：殘留的黏彈劑會導致IOL在囊袋內滑動
  • CCC的形狀與大小：當CCC覆蓋IOL光學部的整個圓周時，有助於旋轉穩定性與後發性白內障的抑制6)
  • 旋轉的時機：多發生於術後1小時至次日早期

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

散光矯正型IOL成效的證據

Section titled “散光矯正型IOL成效的證據”

Goggin（2022）的實證綜述指出，透過適當的術前規劃、計算與手術技術，可達成以下成效1)：

  • 對準精度：常規病例可達到目標軸位5度以內
  • 術後殘餘散光：平均約0.4D
  • 達成率：目標1D以內約100%，0.5D以內約90%

Kessel等人（2016）的統合分析（13項研究）顯示，與非散光矯正型IOL相比，散光矯正型IOL顯著改善裸眼遠視力（logMAR MD −0.07至−0.10），且遠用眼鏡脫離率顯著較高（RR 0.51, 95%CI 0.36–0.71）7)。

輔助散光矯正型IOL（STIOL）

Section titled “輔助散光矯正型IOL（STIOL）”

當植入現有非散光矯正型IOL後仍存在殘餘散光時，可選擇在睫狀溝內植入額外的散光矯正型IOL（STIOL）3)。

Rocha-de-Lossada等人（2023）的系統性回顧（155隻眼）顯示3)：

  • 57.41%的眼達到目標散光±0.50D以內
  • 平均旋轉量：30.48±19.90度（旋轉穩定性仍有挑戰）
  • 32.25%的病例需要重新固定手術
  • 併發症：高眼壓1.93%、角膜水腫1.29%、角膜變性1.29%、色素分散0.64%

擴大適應症：圓錐角膜的散光型IOL

Section titled “擴大適應症：圓錐角膜的散光型IOL”

圓錐角膜（KC）患者進行白內障手術時，不規則的前後角膜曲率比、軸的非正交性以及ELP估算誤差等會導致精度下降4)。系統性回顧和統合分析報告，輕至中度圓錐角膜可獲得相對滿意的術後結果，但進展期圓錐角膜中，目標在1D以內的達成率僅為12-48%4)。ESCRS指引建議圓錐角膜使用Barrett True-K和Kane keratoconus公式，並應避免使用傳統公式（如SRK/T）（GRADE+）5)。

未來展望

Section titled “未來展望”
  • 光調節型IOL（Light Adjustable Lens: LAL）：術後透過紫外線照射移動未聚合的光敏矽膠巨分子單體，可微調球面與柱面度數的技術6)
  • 飛秒雷射屈光指數改變（Refractive Index Shaping）：透過飛秒雷射處理丙烯酸IOL，術後可改變度數、柱面度數與焦點數的技術6)
  • 數位標記與AI整合：透過術前資料與術中影像的無縫整合，進一步提高軸對齊精度
Q 有圓錐角膜也能使用散光型IOL嗎？
A

對於輕至中度穩定的圓錐角膜，散光型IOL可能有用。但由於角膜形狀不規則，散光矯正的預測精度會降低。系統性回顧顯示，輕至中度（Krumeich I~II級）病例效果相對良好，但進展期圓錐角膜中，目標在1D以內的達成率往往較低。ESCRS指引建議使用Kane keratoconus調整公式或Barrett True-K。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Goggin M. Toric intraocular lenses: Evidence-based use. Clin Experiment Ophthalmol. 2022;50(5):481-489.
  2. Singh VM, Ramappa M, Murthy SI, Rostov AT. Toric intraocular lenses: Expanding indications and preoperative and surgical considerations to improve outcomes. Indian J Ophthalmol. 2022;70(1):10-23.
  3. Rocha-de-Lossada C, García-Lorente M, Zamora-de La Cruz D, et al. Supplemental Toric Intraocular Lenses in the Ciliary Sulcus for Correction of Residual Refractive Astigmatism: A Review. Ophthalmol Ther. 2023;12(4):1813-1826.
  4. Yahalomi T, Achiron A, Hecht I, et al. Refractive Outcomes of Non-Toric and Toric Intraocular Lenses in Mild, Moderate and Advanced Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(9):2456.
  5. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Guideline for Cataract Surgery. Dublin: ESCRS; 2024.
  6. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2021.
  7. Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID: 26601819.
  8. Yeu E, Cheung AY, Potvin R. Clinical outcomes of toric intraocular lenses: differences in expected outcomes when using a calculator that considers effective lens position and the posterior cornea vs one that does not. Clin Ophthalmol. 2020;14:815-822. doi:10.2147/OPTH.S247800.
  9. Zhou F, Jiang W, Lin Z, et al. Comparative meta-analysis of toric intraocular lens alignment accuracy in cataract patients: image-guided system versus manual marking. J Cataract Refract Surg. 2019;45(9):1340-1345.
  10. Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clin Ophthalmol. 2016;10:1829-1836.
  11. Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Toric intraocular lenses versus peripheral corneal relaxing incisions for astigmatism between 0.75 and 2.5 diopters during cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177.

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