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白內障與前節

散光矯正型人工水晶體（Toric IOLs）

1. 什麼是散光矯正型人工水晶體（Toric IOLs）

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散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）是在白內障手術時，用於同時矯正角膜散光的人工水晶體（IOL）。散光矯正型人工水晶體在傳統IOL的基礎上增加了柱面度數，以矯正角膜散光。術者使用製造商網站上的計算器，計算出適合該病例的散光矯正型IOL型號、度數、固定軸及切口位置。手術結束時，將IOL的弱主經線對齊角膜的強主經線。

白內障手術已不僅是單純移除水晶體，其作為屈光矯正手術的角色日益重要。隨著患者術後希望擺脫眼鏡的需求增加，散光矯正的重要性也越來越高。

普及的歷史

Section titled “普及的歷史”

第一款散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）於1992年由日本的清水（Shimizu）設計。其為PMMA材質、聚丙烯支撐部的三片式開放型設計2)。早期的矽膠平板式IOL（Staar Surgical公司）因旋轉穩定性問題，早期病例中有24%出現30度以上的旋轉2)。2006年Alcon推出單片式開放型疏水性丙烯酸酯散光矯正型IOL（AcrySof），因其優異的旋轉穩定性和降低後囊混濁（PCO）的效果而廣泛普及2)。

適應症的擴大

Section titled “適應症的擴大”

角膜散光1.0D以上約占白內障門診患者的30～40%，1.5D以上則占15～29%。未矯正的散光是術後裸眼視力下降的主要原因。目前主要適應症為伴隨白內障的規則散光，但也逐漸應用於輕至中度圓錐角膜、角膜移植後、翼狀胬肉切除後等多種病況2)。

保險制度：散光矯正型IOL屬於選擇性醫療（患者自費）。僅需負擔與單焦點IOL的差額，白內障手術本身則由健康保險給付。

Q 什麼是散光矯正型IOL？
A

這是一種在白內障手術時能同時矯正角膜散光的特殊人工水晶體。使用一般球面IOL時，術後仍會殘留散光而需配戴眼鏡，但使用散光矯正型IOL後，許多患者可達到遠距離視力無需眼鏡。透過適當的患者選擇、IOL計算及手術技巧，可獲得高成功率。單焦點散光矯正型IOL屬於選擇性醫療（差額自費），白內障手術本身則有保險給付。

2. 主要症狀與臨床表現

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自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

需要散光矯正型IOL的散光主要自覺症狀如下。

  • 遠距離視力下降：尤其在低照度環境下更容易惡化
  • 影像模糊或扭曲：特徵為垂直或斜向的視力下降
  • 眼鏡依賴：無法在沒有矯正眼鏡的情況下生活
  • 畏光（刺眼）：高度散光會增加光學像差

散光造成的視力下降程度不僅取決於度數，也與軸向（順規散光、逆規散光、斜軸散光）有關1)。逆規散光（ATR）對視力的影響通常比順規散光（WTR）更大1)。

臨床表現

Section titled “臨床表現”
檢查發現要點
手動屈光檢查透過仔細檢查確定屈光散光
角膜曲率計確認眼前節散光度數與軸向
角膜地形圖/斷層掃描排除不規則散光所必需5)
光學式生物測量儀同時測量眼軸長度與前房深度

確認所有測量值中散光的方向與大小一致。測量值不一致可能暗示不規則散光或測量誤差。

3. 原因與風險因素（患者選擇標準）

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患者選擇標準

Section titled “患者選擇標準”

良好適應症（適合）

角膜規則散光：需要規則散光

散光量: 通常1.0D以上。2.0D以上則證據力較強5)

期望值: 對遠方眼鏡脫離的實際期望

角膜穩定性: 測量值穩定

相對禁忌與需注意的情況

不規則散光: 角膜疤痕、角膜擴張症不適合

懸韌帶脆弱: 旋轉風險高

瞳孔散大不良: 手術難度增加

玻璃體視網膜、青光眼手術史: 可能影響預期效果

規則散光1.0D以上時，散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）為有用選項，2.0D以上尤其證據力強5)。0.75D以下散光可採用對側角膜切開（OCCI）或調整主切口位置作為替代方案5)。角膜鬆弛切開（LRI）的殘餘散光風險高於散光矯正型人工水晶體11)。

後角膜散光（PCA）的重要性

Section titled “後角膜散光（PCA）的重要性”

後角膜散光（PCA: posterior corneal astigmatism）長期被忽視，但目前認為必須納入計算1)2)。

Koch等人（2012）報告435名患者的PCA平均值為0.30D2)。後角膜陡峭經線（steep meridian）在87%的患者中維持垂直方向2)。在順規散光（WTR）眼中，PCA會減弱前角膜散光；在逆規散光（ATR）眼中則會增強1)。

納入PCA與有效水晶體位置（ELP）的計算方法，可能比不考慮時更能減少術後殘餘散光8)。在高PCA眼中，使用實測PCA的散光矯正型人工水晶體計算機可能優於預測PCA5)。Barrett公式、Goggin Nomogram、Baylor Nomogram等已納入此校正1)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

術前檢查流程

Section titled “術前檢查流程”

在植入散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）前的術前評估，除了常規白內障手術前評估外，還需要以下項目5)。

  1. 角膜地形圖/斷層掃描：確定散光的類型、軸向及度數，並排除不規則散光。在規劃散光矯正型人工水晶體時為必要檢查5)
  2. 後角膜散光的測量或估算：Scheimpflug設備（如Pentacam）及前段光學同調斷層掃描（OCT）有幫助
  3. 手動屈光檢查：確認屈光散光與角膜散光之間無差異
  4. 光學式生物測量：測量眼軸長度、前房深度及有效水晶體位置（ELP）

進行多次測量，採用變異較小的穩定數值。術前自覺屈光散光與人工水晶體規劃無關（因為水晶體源性散光會在手術中消失）6)。

人工水晶體度數與圓柱度數計算

Section titled “人工水晶體度數與圓柱度數計算”

使用各廠商提供的線上散光矯正型人工水晶體計算機。輸入項目包括角膜散光（圓柱度數與軸向）、手術誘發散光（SIA）、眼軸長度、前房深度及預期切口位置。

代表性計算工具：

建議計算公式: 新一代公式（Barrett Universal II、Kane、Hill-RBF、EVO等）比傳統公式的趨勢誤差更小，因此被推薦使用5)。包含後角膜散光與ELP的計算方法被推薦，使用此方法計算可顯著減少術後殘餘散光8)。

術中像差測量: 使用ORA、Holos IntraOp等術中像差儀，可在無晶體眼中進行即時屈光測量，有助於提高散光矯正型人工水晶體的軸向對位精度6)。然而，像差測量並非總能改善預後6)。

Q 計算散光矯正型人工水晶體時應注意什麼？
A

最重要的是考慮後角膜散光（PCA）。許多傳統計算工具僅使用前角膜數據，忽略PCA可能導致順規散光矯正過度、逆規散光矯正不足。目前建議使用納入PCA的Barrett公式或ESCRS計算器等工具。此外，手術誘發散光（SIA）也必須通過向量計算納入考量。長眼軸眼中，囊袋較大，人工水晶體容易旋轉，因此術前應將此因素納入計算。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

可用的散光矯正型人工水晶體

Section titled “可用的散光矯正型人工水晶體”

單焦點散光矯正型人工水晶體主要用於矯正遠距離視力。近距離和中距離視力需配戴眼鏡。

人工水晶體名稱材質柱鏡度數（人工水晶體平面）特點
AcrySof IQ Toric / Clareon Toric（Alcon）疏水性丙烯酸酯1.5〜6.0D光學區直徑6mm，可通過2.2mm切口植入。最為普及。
TECNIS Toric（J&J Vision）疏水性丙烯酸酯1.5〜6.0DWavefront設計
enVista Toric（B+L）疏水性丙烯酸酯1.25〜5.75D無像差設計
Staar Toric矽膠2.0、3.5D板型。旋轉穩定性有挑戰

多焦點・EDOF型散光矯正人工水晶體可同時矯正散光及近距離至遠距離視力。代表性產品包括PanOptix Toric（Alcon）、Vivity Toric（Alcon）、TECNIS Symfony Toric（J&J Vision）等。與球面多焦點人工水晶體合併角膜鬆弛切開相比，散光矯正多焦點人工水晶體具有更好的預測性及旋轉穩定性6)。

手術技術

Section titled “手術技術”

步驟1: 術前標記（軸向定位）

讓患者採取坐姿（或站姿），在正視狀態下於角膜輪部標記參考點。由於臥位時會發生眼球旋轉（cyclotorsion），因此務必在坐位進行1)。在麻醉前確認軸向非常重要1)。

標記方法：

  • 手動標記法：使用裂隙燈顯微鏡直接標記3點、6點、9點等位置
  • 影像導引系統：CALLISTO eye（Zeiss）、VERION（Alcon）可辨識虹膜紋理與結膜血管，自動識別軸向。仰臥位造成的眼球旋轉也能補償校正。ESCRS指引的統合分析（Zhou et al. 2019）顯示，影像導引標記的軸向偏移顯著小於手動標記（加權平均差 −1.33°），術後殘餘散光也略小（WMD −0.14D）5)9)

步驟2：IOL植入與軸向對齊

注入黏彈劑後，將IOL大致放置在最終目標位置前約10至15度（逆時針方向）。仔細清除黏彈劑後，將IOL旋轉至目標位置，使IOL的弱主經線標記對齊角膜的強主經線。

術後追蹤：

  • 與一般白內障手術相同，術後1天、1週、1個月進行檢查
  • 若IOL的軸向位置與屈光檢查結果不一致，應懷疑IOL旋轉
  • 術後2至4週進行軸修正手術（IOL旋轉）為適當的時機1)
  • 囊袋收縮進展後期（數月後）的修正可能在技術上變得困難1)
Q 術後仍有散光該怎麼辦？
A

首先確認IOL的軸位與術後屈光度。若為軸偏移所致，應於術後2至4週左右進行IOL重新定位手術（repositioning），將其旋轉至正確位置。若IOL的圓柱度數不合適，則需進行IOL更換或追加手術。若使用非散光矯正型IOL，可考慮在睫狀溝植入輔助散光矯正型IOL，或透過角膜雷射手術（如LASIK、PRK）進行增強矯正。

6. 病理生理學・詳細發病機制

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散光與視力的關係

Section titled “散光與視力的關係”

未矯正的散光會降低視力1)。其影響不僅取決於度數，也與軸向有關，逆規散光對視力的影響大於順規散光1)。白內障手術摘除水晶體後，水晶體來源的散光成分消失，因此術後散光實質上僅剩角膜散光（前部+後部）6)。

散光矯正型IOL的光學原理

Section titled “散光矯正型IOL的光學原理”

散光矯正型IOL在鏡片上具有圓柱屈光力（cylinder power）。最低度數的散光矯正型IOL通常為1.0D（IOL平面），相當於角膜平面0.5至0.6D的散光矯正1)。IOL的球面度數改變時，所需的圓柱度數也可能改變，有效鏡片位置亦會影響矯正量1)。

手術誘發散光（SIA）

Section titled “手術誘發散光（SIA）”

白內障手術切口本身會誘發輕微散光（小切口手術約0.3至0.5D）。計算散光矯正型IOL度數時，應使用扣除SIA後的殘餘散光量。SIA為多因素因子，取決於切口位置、大小及手術醫師經驗5)。

旋轉穩定性的機制

Section titled “旋轉穩定性的機制”
  • IOL材質：疏水性丙烯酸酯比親水性丙烯酸酯或矽膠與後囊的黏附性更佳，旋轉穩定性更優1)
  • 囊袋大小：眼軸長且囊袋大的眼睛（高度近視眼）中，IOL與囊袋壁的接觸減少，較易旋轉1)
  • 黏彈性物質清除：殘留的黏彈性物質會使IOL在囊袋內滑動，增加旋轉風險
  • CCC的形狀與大小: CCC若完全覆蓋IOL光學部周邊，有助於旋轉穩定性及預防後發性白內障6)
  • 旋轉發生的時間: 多發生於術後1小時至隔天早期

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

散光矯正型人工水晶體的臨床成效證據

Section titled “散光矯正型人工水晶體的臨床成效證據”

Goggin（2022）的實證基礎綜述指出，透過適當的術前規劃、計算及手術技巧，可達成以下成效1):

  • 軸向對位精準度: 常規病例可達到預定軸向5度以內
  • 術後殘餘散光: 平均約可達到0.4D
  • 達成率: 目標1D以內約100%，0.5D以內約90%

Kessel等人（2016）的統合分析（13項研究）顯示，散光矯正型IOL與非散光矯正型IOL相比，能顯著改善裸眼遠視力（logMAR MD −0.07至−0.10），且遠用眼鏡脫離率也顯著較高（RR 0.51, 95%CI 0.36–0.71）7)。

輔助散光矯正型人工水晶體（STIOL）

Section titled “輔助散光矯正型人工水晶體（STIOL）”

若植入非散光矯正型IOL後仍有殘餘散光，可選擇在睫狀溝植入額外的散光矯正型IOL（STIOL）3)。

Rocha-de-Lossada等人（2023）的系統性回顧（155眼）顯示3):

  • 57.41%的眼睛達到目標散光±0.50D以內
  • 平均旋轉量: 30.48±19.90度（旋轉穩定性仍有挑戰）
  • 32.25%的病例需要重新固定手術
  • 併發症：高眼壓1.93%、角膜水腫1.29%、角膜變性1.29%、色素分散0.64%

擴大適應症：圓錐角膜的散光矯正型人工水晶體

Section titled “擴大適應症：圓錐角膜的散光矯正型人工水晶體”

圓錐角膜（KC）患者進行白內障手術時，不規則的前後眼角膜曲率比、軸的非正交性、ELP估計誤差等會導致精確度下降4)。系統性回顧與統合分析顯示，輕度至中度圓錐角膜可獲得相對滿意的術後結果，但進展性圓錐角膜的1D以內目標達成率僅12～48%4)。圓錐角膜應使用Barrett True-K或Kane keratoconus公式，傳統公式（如SRK/T等）需謹慎使用5)。

未來展望

Section titled “未來展望”
  • 光調節型人工水晶體（Light Adjustable Lens: LAL）：術後透過紫外線照射移動未聚合的光敏矽膠巨單體，微調球面與柱面度數的技術6)
  • 飛秒雷射屈光指數改變（Refractive Index Shaping）：利用飛秒雷射處理丙烯酸人工水晶體，術後可改變度數、散光度數及焦點數的技術6)
  • 數位標記與AI整合：透過術前資料與術中影像的無縫整合，進一步提升軸向對位精確度
Q 圓錐角膜患者也能使用散光矯正型人工水晶體嗎？
A

對於輕度至中度且穩定的圓錐角膜，散光矯正型人工水晶體可能有用。但由於角膜形狀不規則，散光矯正的預測精確度會降低。系統性回顧顯示，輕至中度（Krumeich I～II級）的結果相對良好，但進展性圓錐角膜的1D以內目標達成率傾向較低。計算公式應考慮Kane keratoconus調整公式或Barrett True-K。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
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  4. Yahalomi T, Achiron A, Hecht I, Arnon R, Levinger E, Pikkel J, et al. Refractive Outcomes of Non-Toric and Toric Intraocular Lenses in Mild, Moderate and Advanced Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of clinical medicine. 2022;11(9). doi:10.3390/jcm11092456. PMID:35566583; PMCID:PMC9101494.
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  7. Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID: 26601819.
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  9. Zhou F, Jiang W, Lin Z, Li X, Li J, Lin H, et al. Comparative meta-analysis of toric intraocular lens alignment accuracy in cataract patients: Image-guided system versus manual marking. Journal of cataract and refractive surgery. 2019;45(9):1340-1345. doi:10.1016/j.jcrs.2019.03.030. PMID:31470944.
  10. Potvin R, Kramer BA, Hardten DR, Berdahl JP. Toric intraocular lens orientation and residual refractive astigmatism: an analysis. Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.). 2016;10:1829-1836. doi:10.2147/OPTH.S114118. PMID:27703323; PMCID:PMC5036610.
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