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Lumic Lumic：眼科百科
白內障與前節

外傷性白內障手術

1. 什麼是外傷性白內障？

Section titled “1. 什麼是外傷性白內障？”

外傷性白內障是由外傷引起的晶狀體混濁，與年齡相關性白內障相比，更常見於年輕人。當發現無基礎疾病的年輕患者出現單眼白內障時，應首先懷疑外傷性白內障。一般人口中眼外傷的終生盛行率約為14%，兒童與年輕男性較多見。眼外傷中27%至65%會發展為白內障，且大多數因嚴重影響視功能而需手術 3)。

外傷性白內障常伴有其他眼組織損傷，且多發於年輕族群，因此成為重大的公共衛生負擔。即使沒有嚴重影響視功能的白內障，懸韌帶損傷也可能導致晶狀體半脫位，有時需要手術介入。

白內障形成的機制

快速混濁：水晶體囊破裂導致房水進入水晶體纖維內。

遲發性混濁：即使沒有囊破裂，外傷的力量也會損傷水晶體纖維，數月到數年後形成。

典型外觀：玫瑰花形（rosette）或星形（stellate）混濁。

外傷性白內障的特徵

好發族群：兒童和年輕男性。

合併其他眼損傷：虹膜損傷、懸韌帶損傷、玻璃體脫出等。

緊急性：囊破裂或眼壓升高時需要緊急摘除。

分類

Section titled “分類”

機械性外傷：

  • 鈍性外傷（眼球挫傷、震盪）：外傷性白內障、水晶體半脫位/脫位。
  • 銳性外傷（穿孔傷、切割傷、撕裂傷）：外傷性白內障、水晶體脫出。
  • 異物：水晶體鐵沉著症（鐵性白內障）、水晶體銅沉著症。

非機械性外傷：

  • 紅外線白內障（玻璃工白內障）：慢性紅外線暴露導致的後囊下混濁。
  • 電擊性白內障：因雷擊或觸電導致的混濁
  • 放射性白內障：因X射線、γ射線或原子彈導致的混濁（→ 參見另一篇文章「放射性白內障」）
  • 藥物性：類固醇白內障（→ 參見另一篇文章「類固醇對眼睛的影響」）

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
外傷性白內障的超音波影像及術後眼前段照片
Nowomiejska K, et al. Case report: Bilateral eye injuries in members of one family due to a cluster munition in Ukraine. Front Med (Lausanne). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10232851. License: CC BY.
上排為術前B超影像（左：右眼視網膜剝離，右：左眼外傷性白內障），下排為術後眼前段影像（A：右眼，B：左眼伴虹膜燒灼以居中瞳孔）。這些對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」中討論的外傷性白內障。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”
  • 視力下降（取決於白內障混濁的程度和部位）
  • 視野缺損（由於眼壓升高或合併損傷）
  • 視物模糊和單眼複視
  • 眼痛和充血（穿孔性外傷）

臨床所見

Section titled “臨床所見”

視力與眼壓

術前視力有助於預測術後最佳矯正視力。關於眼壓，不對稱性低眼壓提示眼球開放傷或睫狀體解離裂隙。眼壓升高可能反映晶狀體源性青光眼、前房積血或隅角後退性青光眼。

瞳孔所見

相對性傳入性瞳孔障礙（rAPD）見於外傷性視神經病變，是術後視力預後的指標。單純白內障不會引起rAPD。

眼前節所見

所見部位評估要點
角膜混濁程度及對IOL計算的影響
前房出血、水晶體物質、玻璃體脫出
虹膜透照缺損、虹膜離斷、散瞳障礙
水晶體混濁部位、前囊破裂、半脫位、Vossius環

Vossius環：鈍性外力使虹膜壓向水晶體，在瞳孔緣對應的前囊表面形成環狀虹膜色素沉著。這是鈍挫傷的特徵性表現，是水晶體囊外傷的證據。

致傷物體大小與混濁模式：

  • 進入眼眶的物體（如羽毛球球頭）：可能立即發生後囊下混濁。
  • 無法進入眼窩的物體（壘球、棒球等）：通常先出現後囊下混濁，隨後出現前囊下混濁。

診斷系統

外傷記錄採用伯明罕眼外傷術語（BETT）系統。

影像學檢查

Q 外傷後白內障是立即形成還是需要時間？
A

是的。穿孔性外傷時，水晶體囊破裂，房水進入，導致傷後立即快速混濁。小傷口（如針傷）可能僅侷限於前囊下混濁，但大傷口（如刀傷）混濁擴散迅速。而鈍挫傷即使沒有囊破裂，外力也會導致代謝障礙和滲透壓變化，常在傷後數月至數年內逐漸混濁。

3. 原因和風險因素

Section titled “3. 原因和風險因素”
  • 無基礎疾病的年輕人單眼白內障 → 首先懷疑外傷性白內障。
  • 兒童和年輕男性是風險主體。
  • 運動和職業傷害是主要的受傷機轉7)。
  • 鈍挫傷病程長，患者可能忘記外傷史 → 問診時主動確認。
  • 異物（鐵、銅）殘留眼內時：形成特徵性混濁，即水晶體鐵質沉著症或水晶體銅質沉著症。
  • 紅外線白內障（玻璃工白內障）：常見於高爐和熔爐工人的後囊下混濁
  • 電擊性白內障：雷擊或觸電後發生，特徵為皮質和囊下混濁

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

外傷性白內障的診斷本身並不困難，但確定其病因是外傷至關重要。與常規白內障手術相比，外傷性白內障手術可能更具挑戰性，因此必須進行徹底的術前評估。

  1. 外傷史詢問（鈍性外傷患者可能遺忘外傷史）
  2. 前囊完整性（有無破裂）
  3. 懸韌帶完整性（脫位、晶狀體震顫）
  4. 後段狀況（視網膜剝離、玻璃體出血）
  5. 隅角鏡檢查（確認隅角後退）
  6. 眼壓（有無青光眼及類型）
  7. X光/CT（穿透性外傷時尋找異物）
  8. 全身狀況及急診手術適應症

鑑別診斷：若單眼出現虹膜後粘連、前囊混濁或局限性皮質混濁，應懷疑外傷性白內障。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

一期摘除 vs 二期摘除

Section titled “一期摘除 vs 二期摘除”

外傷性白內障的摘除大致分為眼球開放性外傷後立即進行的「一期（primary）摘除」和外傷後數週至數月的「二期（secondary）摘除」。

開放性眼球外傷的一期修復最好在24小時內完成，24小時內修復組的眼內炎風險顯著較低（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）1)。

緊急摘除（一期）的適應症：

二期摘除的優點：

  • 更精確的IOL度數計算
  • 術中可視性提高
  • 在「安靜」眼狀態下手術
  • 考慮開放性眼球外傷的眼內炎風險而推遲IOL植入
摘除時機優點
一期單次手術、降低成本、降低弱視風險（兒童）
二期IOL計算精度、可視性、炎症控制

A. 穿孔性外傷的治療

Section titled “A. 穿孔性外傷的治療”
  • 多為急診手術。首先縫合角鞏膜穿孔傷口。
  • 前房可維持 + 僅前囊小穿孔 + 無異物 → 常規超聲乳化白內障手術（PEA）
  • 穿孔延伸至後囊（異物常進入玻璃體）→ 聯合玻璃體手術
  • 一期IOL植入：若術前可測量眼軸且感染風險低，考慮一期植入。否則二期植入。
  • 需要局部和全身使用抗生素。

B. 鈍挫傷的治療

Section titled “B. 鈍挫傷的治療”
  • 手術適應症與常規白內障相同。
  • 虹膜後粘連（小瞳孔、瞳孔偏位）：注入粘彈劑，用針頭鈍性分離粘連。可通過雙側側切口實現360度分離。
  • 前囊纖維化：若纖維化跨越預定前囊切開部位，用剪刀剪斷纖維化部分後繼續操作。
  • Zinn小帶脆弱/斷裂：將超聲乳化儀設置為低灌注、低吸引壓，使用囊袋擴張器和CTR。
  • 廣泛性Zinn小帶斷裂: 考慮IOL縫合術
  • 術前可能低估情況，需準備充足的器械

C. 手術技巧細節

Section titled “C. 手術技巧細節”

前囊完整性評估: 術中使用台盼藍辨識前囊撕裂，並在白色白內障中也能看清囊膜。若懷疑囊膜撕裂，應輕柔、謹慎地進行水分離。

按白內障類型手術:

  • 硬核: 超聲乳化（低設定、輕柔操作）
  • 白色軟性/玫瑰花形: 單手或雙手抽吸
  • 膜性白內障: 膜切除術 + 前部玻璃體切除術

IOL選擇:

  • 囊膜保留: 將一片式丙烯酸IOL植入囊袋內
  • 後囊破裂、前囊保留: 將三片式丙烯酸IOL植入囊袋內或睫狀溝
  • 無囊膜支持: 選擇鞏膜固定型IOL

D. 合併水晶體半脫位時

Section titled “D. 合併水晶體半脫位時”
  • 廣泛性Zinn小帶斷裂: 考慮使用囊袋張力環或囊袋內固定輔助裝置
  • 無法囊袋內固定: 睫狀溝縫線固定或鞏膜內固定（如Yamane法）6)
  • 完全脫位：玻璃體手術中使用PFCL（全氟碳液體）

E. 術後管理

Section titled “E. 術後管理”

術後第1天、第1週和第1個月進行定期回診。完成局部抗生素和類固醇眼藥水療程。如果出現併發症，應更頻繁地追蹤，並調整類固醇或使用降眼壓藥物。

Q 外傷性白內障手術與常規白內障手術有何不同？
A

外傷性白內障手術比常規白內障手術難度更高。可能遇到許多術中困難，如前囊膜破裂、懸韌帶損傷導致水晶體不穩定、虹膜後粘連導致散瞳困難、前囊膜纖維化以及後囊膜破裂風險高等。應充分利用台盼藍、囊袋張力環（CTR）和馬利根環等輔助工具，並根據白內障形態和合併損傷精心制定手術計畫。術前充分準備器械也必不可少。

6. 兒童的特殊考量

Section titled “6. 兒童的特殊考量”

兒童更容易受到眼外傷的影響，需要特殊管理。

術前考量

在兒童中，判斷視力嚴重受損的閾值低於成人。如果視軸上有超過3毫米的混濁，應考慮摘除；延遲會增加弱視風險，因此建議作為緊急手術進行一期摘除。

對於穿通傷，應盡快摘除水晶體，並在可能的情況下植入人工水晶體。對於鈍挫傷，根據白內障進展情況決定手術時機。

術中考量

在2歲以下的兒童中，白內障摘除常聯合經睫狀體扁平部玻璃體切除術。在該年齡組，人工水晶體植入應推遲，作為二期手術進行。

術後考量

  • 遮蓋健眼療法對弱視治療可能有效。
  • 後發性白內障（PCO）是兒童常見的術後併發症，若不處理可能導致弱視。
  • 年輕患者發炎反應強烈，有纖維素性葡萄膜炎風險，因此圍手術期需要積極使用類固醇管理。
Q 兒童外傷性白內障需要多快進行手術？
A

由於存在弱視風險，兒童比成人需要更積極的早期介入。中心視軸上超過3毫米的混濁是摘除的適應症，建議緊急一期摘除。手術延遲會增加弱視風險，並可能導致永久性視力下降。術後也需要積極的弱視治療，如遮蓋健眼。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

在外傷性白內障的視力預後預測中，眼外傷評分（OTS）被廣泛使用。OTS根據初始視力、有無眼球破裂、眼內炎、穿通傷、視網膜剝離和相對性傳入性瞳孔障礙這六個因素計算預後2)。一項針對300多名兒童的回顧性研究顯示，OTS能可靠預測兒童外傷性白內障的視力預後5)。

關於一期摘除與二期摘除的優劣，仍存在相互矛盾的數據，尚未達成共識4)。有報告指出，開放性眼球外傷在24小時內進行一期修復與眼內炎風險降低（OR 0.39）相關，因此建議早期介入1)。

對於鞏膜固定型人工水晶體，Yamane法等無縫線固定也是一種選擇。在無囊膜支持的情況下，根據合併損傷和術者經驗選擇固定方法6)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”

  1. McMaster D, Bapty J, Bush L, Serra G, Kempapidis T, McClellan SF, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open-Globe Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):431-441. doi:10.1016/j.ophtha.2024.08.030. PMID:39218161.

  2. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmology clinics of North America. 2002;15(2):163-5, vi. doi:10.1016/s0896-1549(02)00007-x. PMID:12229231.

  3. Mehul A Shah, Shreya M Shah, Shashank B Shah, Chintan G Patel, Utsav A Patel. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome?. BMJ Open. 2011;1(1):e000060. doi:10.1136/bmjopen-2011-000060.

  4. Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie. 2010;248(9):1293-7. doi:10.1007/s00417-010-1378-x. PMID:20585800.

  5. Ram J, Verma N, Gupta N, Chaudhary M. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(3):726-30. doi:10.1097/TA.0b013e31825eeac9. PMID:22929502.

  6. Shin Yamane, Shimpei Sato, Maiko Maruyama-Inoue, Kazuaki Kadonosono. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142. doi:10.1016/j.ophtha.2017.03.036.

  7. Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, Mitamura Y, Ishikawa H, Harimoto K, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Scientific reports. 2020;10(1):1208. doi:10.1038/s41598-020-57568-9. PMID:31988287; PMCID:PMC6985116.

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