白內障形成的機制
快速混濁：水晶體囊破裂導致房水進入水晶體纖維內。
遲發性混濁：即使沒有囊破裂，外傷的力量也會損傷水晶體纖維，數月到數年後形成。
典型外觀：玫瑰花形（rosette）或星形（stellate）混濁。
外傷性白內障手術
1. 什麼是外傷性白內障？
Section titled “1. 什麼是外傷性白內障？”外傷性白內障是由外傷引起的晶狀體混濁，與年齡相關性白內障相比，更常見於年輕人。當發現無基礎疾病的年輕患者出現單眼白內障時，應首先懷疑外傷性白內障。一般人口中眼外傷的終生盛行率約為14%，兒童與年輕男性較多見。眼外傷中27%至65%會發展為白內障，且大多數因嚴重影響視功能而需手術 3)。
外傷性白內障常伴有其他眼組織損傷，且多發於年輕族群，因此成為重大的公共衛生負擔。即使沒有嚴重影響視功能的白內障，懸韌帶損傷也可能導致晶狀體半脫位，有時需要手術介入。
外傷性白內障的特徵
好發族群：兒童和年輕男性。
合併其他眼損傷：虹膜損傷、懸韌帶損傷、玻璃體脫出等。
緊急性：囊破裂或眼壓升高時需要緊急摘除。
機械性外傷：
非機械性外傷：
- 紅外線白內障（玻璃工白內障）：慢性紅外線暴露導致的後囊下混濁。
- 電擊性白內障：因雷擊或觸電導致的混濁
- 放射性白內障：因X射線、γ射線或原子彈導致的混濁（→ 參見另一篇文章「放射性白內障」）
- 藥物性：類固醇白內障（→ 參見另一篇文章「類固醇對眼睛的影響」）
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Nowomiejska K, et al. Case report: Bilateral eye injuries in members of one family due to a cluster munition in Ukraine. Front Med (Lausanne). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10232851. License: CC BY.
視力與眼壓
術前視力有助於預測術後最佳矯正視力。關於眼壓，不對稱性低眼壓提示眼球開放傷或睫狀體解離裂隙。眼壓升高可能反映晶狀體源性青光眼、前房積血或隅角後退性青光眼。
瞳孔所見
相對性傳入性瞳孔障礙（rAPD）見於外傷性視神經病變，是術後視力預後的指標。單純白內障不會引起rAPD。
眼前節所見
| 所見部位 | 評估要點 |
|---|---|
| 角膜 | 混濁程度及對IOL計算的影響 |
| 前房 | 出血、水晶體物質、玻璃體脫出 |
| 虹膜 | 透照缺損、虹膜離斷、散瞳障礙 |
| 水晶體 | 混濁部位、前囊破裂、半脫位、Vossius環 |
Vossius環：鈍性外力使虹膜壓向水晶體，在瞳孔緣對應的前囊表面形成環狀虹膜色素沉著。這是鈍挫傷的特徵性表現，是水晶體囊外傷的證據。
致傷物體大小與混濁模式：
- 進入眼眶的物體（如羽毛球球頭）：可能立即發生後囊下混濁。
- 無法進入眼窩的物體（壘球、棒球等）：通常先出現後囊下混濁，隨後出現前囊下混濁。
診斷系統
外傷記錄採用伯明罕眼外傷術語（BETT）系統。
影像學檢查
- B超：用於後段觀察困難時評估眼內異物、視網膜剝離和玻璃體混濁。
- CT掃描：排除眼內及眼眶內異物和眼球形態異常（穿孔性外傷時尋找異物）。
- 超音波生物顯微鏡（UBM）：評估後囊、水晶體位置、隅角和懸韌帶完整性。
Q
外傷後白內障是立即形成還是需要時間？
A
是的。穿孔性外傷時，水晶體囊破裂，房水進入，導致傷後立即快速混濁。小傷口（如針傷）可能僅侷限於前囊下混濁，但大傷口（如刀傷）混濁擴散迅速。而鈍挫傷即使沒有囊破裂，外力也會導致代謝障礙和滲透壓變化，常在傷後數月至數年內逐漸混濁。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”- 無基礎疾病的年輕人單眼白內障 → 首先懷疑外傷性白內障。
- 兒童和年輕男性是風險主體。
- 運動和職業傷害是主要的受傷機轉7)。
- 鈍挫傷病程長，患者可能忘記外傷史 → 問診時主動確認。
- 異物（鐵、銅）殘留眼內時：形成特徵性混濁，即水晶體鐵質沉著症或水晶體銅質沉著症。
- 紅外線白內障（玻璃工白內障）：常見於高爐和熔爐工人的後囊下混濁
- 電擊性白內障：雷擊或觸電後發生，特徵為皮質和囊下混濁
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”外傷性白內障的診斷本身並不困難，但確定其病因是外傷至關重要。與常規白內障手術相比，外傷性白內障手術可能更具挑戰性，因此必須進行徹底的術前評估。
- 外傷史詢問（鈍性外傷患者可能遺忘外傷史）
- 前囊完整性（有無破裂）
- 懸韌帶完整性（脫位、晶狀體震顫）
- 後段狀況（視網膜剝離、玻璃體出血）
- 隅角鏡檢查（確認隅角後退）
- 眼壓（有無青光眼及類型）
- X光/CT（穿透性外傷時尋找異物）
- 全身狀況及急診手術適應症
鑑別診斷：若單眼出現虹膜後粘連、前囊混濁或局限性皮質混濁，應懷疑外傷性白內障。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”一期摘除 vs 二期摘除
Section titled “一期摘除 vs 二期摘除”外傷性白內障的摘除大致分為眼球開放性外傷後立即進行的「一期（primary）摘除」和外傷後數週至數月的「二期（secondary）摘除」。
開放性眼球外傷的一期修復最好在24小時內完成，24小時內修復組的眼內炎風險顯著較低（OR 0.39，95%CI 0.19-0.79）1)。
緊急摘除（一期）的適應症：
- 水晶體囊破裂
- 前房內水晶體物質
- 水晶體膨脹性青光眼
- 發炎和眼壓升高風險高的狀態
二期摘除的優點：
- 更精確的IOL度數計算
- 術中可視性提高
- 在「安靜」眼狀態下手術
- 考慮開放性眼球外傷的眼內炎風險而推遲IOL植入
| 摘除時機 | 優點 |
|---|---|
| 一期 | 單次手術、降低成本、降低弱視風險（兒童） |
| 二期 | IOL計算精度、可視性、炎症控制 |
A. 穿孔性外傷的治療
Section titled “A. 穿孔性外傷的治療”- 多為急診手術。首先縫合角鞏膜穿孔傷口。
- 前房可維持 + 僅前囊小穿孔 + 無異物 → 常規超聲乳化白內障手術（PEA）
- 穿孔延伸至後囊（異物常進入玻璃體）→ 聯合玻璃體手術
- 一期IOL植入：若術前可測量眼軸且感染風險低，考慮一期植入。否則二期植入。
- 需要局部和全身使用抗生素。
B. 鈍挫傷的治療
Section titled “B. 鈍挫傷的治療”- 手術適應症與常規白內障相同。
- 虹膜後粘連（小瞳孔、瞳孔偏位）：注入粘彈劑，用針頭鈍性分離粘連。可通過雙側側切口實現360度分離。
- 前囊纖維化：若纖維化跨越預定前囊切開部位，用剪刀剪斷纖維化部分後繼續操作。
- Zinn小帶脆弱/斷裂：將超聲乳化儀設置為低灌注、低吸引壓，使用囊袋擴張器和CTR。
- 廣泛性Zinn小帶斷裂: 考慮IOL縫合術
- 術前可能低估情況，需準備充足的器械
C. 手術技巧細節
Section titled “C. 手術技巧細節”前囊完整性評估: 術中使用台盼藍辨識前囊撕裂，並在白色白內障中也能看清囊膜。若懷疑囊膜撕裂，應輕柔、謹慎地進行水分離。
按白內障類型手術:
- 硬核: 超聲乳化（低設定、輕柔操作）
- 白色軟性/玫瑰花形: 單手或雙手抽吸
- 膜性白內障: 膜切除術 + 前部玻璃體切除術
IOL選擇:
- 囊膜保留: 將一片式丙烯酸IOL植入囊袋內
- 後囊破裂、前囊保留: 將三片式丙烯酸IOL植入囊袋內或睫狀溝
- 無囊膜支持: 選擇鞏膜固定型IOL
D. 合併水晶體半脫位時
Section titled “D. 合併水晶體半脫位時”- 廣泛性Zinn小帶斷裂: 考慮使用囊袋張力環或囊袋內固定輔助裝置
- 無法囊袋內固定: 睫狀溝縫線固定或鞏膜內固定（如Yamane法）6)
- 完全脫位：玻璃體手術中使用PFCL（全氟碳液體）
E. 術後管理
Section titled “E. 術後管理”術後第1天、第1週和第1個月進行定期回診。完成局部抗生素和類固醇眼藥水療程。如果出現併發症，應更頻繁地追蹤，並調整類固醇或使用降眼壓藥物。
Q
外傷性白內障手術與常規白內障手術有何不同？
6. 兒童的特殊考量
Section titled “6. 兒童的特殊考量”兒童更容易受到眼外傷的影響，需要特殊管理。
術前考量
在兒童中，判斷視力嚴重受損的閾值低於成人。如果視軸上有超過3毫米的混濁，應考慮摘除；延遲會增加弱視風險，因此建議作為緊急手術進行一期摘除。
對於穿通傷，應盡快摘除水晶體，並在可能的情況下植入人工水晶體。對於鈍挫傷，根據白內障進展情況決定手術時機。
術中考量
在2歲以下的兒童中，白內障摘除常聯合經睫狀體扁平部玻璃體切除術。在該年齡組，人工水晶體植入應推遲，作為二期手術進行。
術後考量
Q
兒童外傷性白內障需要多快進行手術？
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”在外傷性白內障的視力預後預測中，眼外傷評分（OTS）被廣泛使用。OTS根據初始視力、有無眼球破裂、眼內炎、穿通傷、視網膜剝離和相對性傳入性瞳孔障礙這六個因素計算預後2)。一項針對300多名兒童的回顧性研究顯示，OTS能可靠預測兒童外傷性白內障的視力預後5)。
關於一期摘除與二期摘除的優劣，仍存在相互矛盾的數據，尚未達成共識4)。有報告指出，開放性眼球外傷在24小時內進行一期修復與眼內炎風險降低（OR 0.39）相關，因此建議早期介入1)。
對於鞏膜固定型人工水晶體，Yamane法等無縫線固定也是一種選擇。在無囊膜支持的情況下，根據合併損傷和術者經驗選擇固定方法6)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
McMaster D, Bapty J, Bush L, et al. Early versus delayed timing of primary repair after open-globe injury: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2024.
-
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
-
Shah MA, Shah SM, Shah SB, et al. Morphology of traumatic cataract: does it play a role in final visual outcome? BMJ Open. 2011;1(1):e000060.
-
Rumelt S, Rehany U. The influence of surgery and intraocular lens implantation timing on visual outcome in traumatic cataract. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010;248(9):1293-1297.
-
Ram J, Verma N, Gupta N, et al. Effect of penetrating and blunt ocular trauma on the outcome of traumatic cataract in children in northern India. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3):726-730.
-
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
-
Morikawa S, Okamoto F, Okamoto Y, et al. Clinical characteristics and visual outcomes of work-related open globe injuries in Japanese patients. Sci Rep. 2020;10:1208.