增殖性糖尿病視網膜病變
新生血管破裂：視網膜缺血導致VEGF等血管生成因子產生，引起脆弱的新生血管增殖。正常的眼球運動、急性後玻璃體剝離和纖維血管收縮引發出血。
頻率：三大原因之首。控制不佳的糖尿病是高風險因素。
玻璃體出血（原因與治療）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是玻璃體出血？
Section titled “1. 什麼是玻璃體出血？”玻璃體是無血管的透明組織，因此鄰近組織的出血擴散到玻璃體凝膠中，導致玻璃體出血的病理狀態。玻璃體出血是指出血進入玻璃體腔，通過玻璃體膜的裂口侵入凝膠內。也包括視網膜前出血（位於內界膜與神經纖維層之間，或內界膜與後玻璃體膜之間）擴散到玻璃體腔的情況。
自發性玻璃體出血的發生率約為每年每10萬人7例，在台灣為每1萬人4.8例，因族群特徵、地理和其他因素而異。發病迅速，引起無痛性顯著視力下降，因此不僅是眼科醫師，急診科也經常遇到。按病因頻率，增殖性糖尿病視網膜病變最常見，其次是後玻璃體剝離和眼外傷。12)
ICD-10編碼：H43.1
Q
玻璃體出血發生的頻率是多少？
A
據估計每年每10萬人中約有7例發生，是眼科中導致突然視力下降的較常見疾病。發生率因病因和患者背景而異。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”
Hu X, et al. Reoperation following vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage with versus without preoperative intravitreal bevacizumab. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 4. PMCID: PMC6743107. License: CC BY.
a 一名2型糖尿病女性的右眼，顯示玻璃體出血不伴牽引性視網膜剝離，視力為手動；b 術前接受貝伐珠單抗玻璃體內注射，一週後行玻璃體手術和氣體填塞，6個月後視力改善至20/50。對應本文「2. 主要症狀和臨床所見」部分討論的玻璃體出血。
主要主訴為突然的無痛性視力下降和視物模糊。
- 突然視力下降/視物模糊：根據出血量、部位和程度，從輕度到重度不等。表現為突然的視物模糊或視力下降。
- 飛蚊症/「蜘蛛網」樣視覺：可能出現新出現的飛蚊症、陰影或「蜘蛛網」樣視覺。
- 紅視症：部分患者主訴視野發紅，即紅視症。
- 早晨症狀加重：由於夜間血液沉積在黃斑部，早晨症狀可能加重。
裂隙燈顯微鏡檢查可識別前部玻璃體中的紅血球、色素上皮細胞的存在以及前房或玻璃體中的發炎細胞。隨著時間推移，溶血進展，剩餘細胞變為白色。如果出血量少，紅色可能不明顯，可能需要與葡萄膜炎鑑別。
玻璃體出血在數月內變為白色（機化），因此白色不一定意味著發炎。此外，分佈常不均勻，下方沉澱濃密，上方較薄，視網膜可能透見。
- 新鮮出血：呈紅色，有塊狀或羽毛狀反射。隨時間變為黃白色至灰白色，有時難以與陳舊性出血或玻璃體混濁鑑別。
- 陳舊性出血：隨時間變為黃白色或灰白色。顏色可幫助估計出血後的時間。
- 視網膜前出血：眼底檢查特徵性地形成水平線（液平）。玻璃體後界膜下腔出血（舟狀出血）呈特徵性的舟狀形態。
- 虹膜紅變：見於伴有新生血管的嚴重病例。
Q
玻璃體出血會痛嗎？
A
通常，玻璃體出血本身無痛。突然的無痛性視力下降或飛蚊症是典型症狀。如果由外傷引起，可能伴有外傷性疼痛。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”玻璃體出血的原因頻率因研究人群特徵而異。在原因不明的單眼玻璃體出血中，常見原因包括視網膜靜脈阻塞導致的新生血管破裂、後玻璃體剝離、視網膜裂孔和視網膜剝離。
最常見的三種原因佔所有病例的59-88.5%。
玻璃體後剝離
眼外傷
閉合性與開放性眼外傷：鈍挫傷導致眼球受壓，引起視網膜血管破裂。開放性眼外傷可發生眼內全層出血。
年齡特徵：40歲以下患者的玻璃體出血常有外傷史。
- 視網膜靜脈阻塞：阻塞的視網膜小靜脈破裂。有時伴有新生血管形成。
- 視網膜血管炎：如類肉瘤病、貝西氏症、Eales病等。
- 增生性鐮狀細胞視網膜病變
- 視網膜小動脈瘤
- Terson症候群：與蜘蛛膜下腔出血相關的玻璃體出血。顱內壓升高壓迫並導致視網膜小靜脈破裂。發生率佔蜘蛛膜下腔出血病例的3%～20%。
- 新生血管性年齡相關性黃斑部退化（AMD）
- Valsalva視網膜病變
- 特發性顱內壓增高（IIH）：罕見但重要的病因。伴有視乳頭水腫，急性顱內壓升高通過壓迫和破裂靜脈的途徑發生。
- 血液疾病/凝血障礙：白血病、血小板減少症等。對於白血病和葡萄膜炎等疾病，在進行內科治療的同時等待玻璃體出血的吸收。
- 早產兒視網膜病變、玻璃體動脈殘留、視網膜母細胞瘤、von Hippel-Lindau病
- 其他：X連鎖視網膜劈裂症、家族性滲出性玻璃體視網膜病變
兒童玻璃體出血
Section titled “兒童玻璃體出血”兒童與成人的病因分佈不同。主要病因包括Coats病、早產兒視網膜病變、眼外傷（包括嬰兒搖晃症候群）、血液疾病（白血病、血小板減少症）和視網膜母細胞瘤。對於嬰幼兒雙眼玻璃體出血，需考慮虐待導致的搖晃症候群。
- 控制不良的糖尿病（伴有增殖性視網膜病變）
- 高血壓：可能破壞新形成的血栓，引發新的活動性出血。
- 高齡：隨年齡增長發生玻璃體後剝離的風險。
- 40歲以下：外傷更易成為主要原因。
- 抗凝血藥/抗血小板藥：阿斯匹靈不會延緩糖尿病視網膜病變的進展，也沒有明確證據顯示其會增加玻璃體出血風險。如果醫學上需要抗凝血治療，不建議為了促進玻璃體出血吸收而停藥。5)
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”玻璃體出血是一種現象，因此鑑別原因疾病非常重要。如果出血輕微且能觀察到眼底，則相對容易確定原因。
糖尿病、高血壓、鐮狀細胞疾病、外傷、過去視網膜疾病或眼科手術史是診斷的重要線索。全身性疾病如高血壓、糖尿病的有無，以及對側眼的狀態，有時可以推測出血原因。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：識別前部玻璃體中的紅血球，檢查色素上皮細胞、發炎細胞的有無，以及虹膜紅變。
- 眼壓測量與前房角鏡檢查：用於檢測虹膜和前房角的新生血管。
- 散瞳眼底檢查：確認玻璃體腔內出血的形態和分佈，尋找視網膜裂孔和視網膜剝離。如果伴有急性後玻璃體剝離，使用鞏膜壓迫仔細檢查周邊視網膜。
- 超廣角掃描雷射檢眼鏡（SLO）：對於輕中度出血，超廣角眼底攝影可以廣泛觀察周邊視網膜的裂孔、新生血管和缺血區域。
- 對側眼檢查：常能提供病因的線索。
B型超音波檢查
Section titled “B型超音波檢查”當玻璃體出血導致眼底完全無法透見時，B型超音波檢查是必需的。使用B型超音波評估出血的程度和範圍，並確認有無後玻璃體剝離。如果玻璃體出血由年齡相關性黃斑部病變引起，可能存在視網膜下出血，因此也要注意黃斑附近的視網膜反射。
新鮮玻璃體出血顯示團塊狀或羽毛狀回聲，具有可動性。後玻璃體剝離表現為膜狀回聲。與視神經盤是否連續是鑑別視網膜剝離的關鍵點。當出血聚集在後玻璃體膜上時，有時難以與剝離的視網膜區分。
在伴有PVD的眼底遮蔽性玻璃體出血中，B型超音波檢測視網膜裂孔的敏感性據報導為44-100%。10) 由於單獨超音波檢查可能出現偽陰性，因此出血消退後的詳細眼底檢查很重要。
需要與玻璃體出血鑑別的主要疾病如下。
- 葡萄膜炎：玻璃體混濁（發炎細胞、纖維蛋白）可能呈現類似出血的外觀。裂隙燈顯微鏡下的細胞鑑定、KP的有無及全身症狀對鑑別很重要。
- 眼內炎：伴有急劇視力下降、眼痛及前房發炎症狀。必須確認感染風險病史。
- 玻璃體澱粉樣變性：玻璃體內白色至灰白色混濁。透過顏色、形態及病史鑑別。
- 眼內腫瘤：視網膜母細胞瘤（兒童）、脈絡膜黑色素瘤等可能引起玻璃體出血。B超及MRI對腫瘤的識別很重要。
- 星狀玻璃體變性：白色星狀小體散佈於整個玻璃體。自覺症狀少，與出血的鑑別相對容易。
- 螢光素眼底血管攝影（FA）：對輕至中度玻璃體出血中新生血管的識別有用。
- OCT（光學同調斷層掃描）：對後玻璃體剝離的評估及分期有用。OCT-A也用於檢測新生血管。
- ERG（視網膜電圖）：根據需要評估視網膜功能。尤其在原因不明或懷疑合併視網膜疾病時進行。
- 眼眶CT掃描：懷疑開放性眼外傷時使用。也用於排除眼內異物。
- 血壓測量與臨床檢查（血液檢查）：用於評估糖尿病、鐮狀細胞疾病、白血病、血小板減少症及其他血液學異常。
以下為主要檢查的用途區分。
| 檢查 | 主要目的 | 適應症 |
|---|---|---|
| B型超音波 | 排除視網膜剝離，確認玻璃體後剝離 | 眼底無法透見時 |
| FA | 識別新生血管 | 輕中度出血 |
| ERG | 評估視網膜功能 | 原因不明或疑似合併視網膜疾病 |
| 眼眶CT | 確認眼內異物 | 外傷病例 |
Q
當眼底看不見時，如何診斷？
A
B型超音波檢查是必需的。透過評估出血引起的玻璃體回音、有無後玻璃體剝離以及與視神經盤的連續性，與視網膜剝離進行鑑別。即使眼底完全無法透見，間接檢眼鏡合併鞏膜壓迫有時也能觀察到周邊視網膜。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”基本原則是盡可能迅速地治療原發疾病。
保守治療（內科治療）
Section titled “保守治療（內科治療）”如果出血輕微，可繼續觀察等待自然吸收。血液每天約以1%的速度消失。
- 休息與頭位管理：指示患者睡覺時保持頭部抬高。這樣血液會沉澱，改善視力，並能進行更完整的眼底檢查。建議避免劇烈活動。
- 原發疾病的管理：患有糖尿病、高血壓等全身性疾病的患者，除了眼科密切追蹤外，還應同時接受內科醫師或內分泌專家的全身管理。對於白血病或葡萄膜炎等疾病，在進行內科治療的同時等待玻璃體出血吸收。
全視網膜光凝（PRP）
Section titled “全視網膜光凝（PRP）”如果新生血管（如增殖性糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等）是原因且視野足夠，進行PRP可使新生血管消退，降低進一步出血的風險。隨機對照試驗顯示，全視網膜光凝可將增殖性糖尿病視網膜病變的嚴重視力下降風險降低50%以上。8)
玻璃體內注射抗VEGF藥物
Section titled “玻璃體內注射抗VEGF藥物”當無法獲得進行PRP的視野時，用於使增殖性視網膜病變的新生血管消退。對於年齡相關性黃斑部病變引起的玻璃體出血，通常適用玻璃體內注射抗VEGF藥物。
在一項針對增殖性糖尿病視網膜病變伴玻璃體出血的隨機對照試驗中，比較玻璃體內注射雷珠單抗與生理食鹽水，16週時兩組玻璃體手術率無差異。DRCR.net Protocol S的數據顯示，比較PRP與玻璃體內注射雷珠單抗治療增殖性糖尿病視網膜病變，5年時玻璃體出血發生率相似（約50%）。5)
玻璃體切除術（睫狀體平坦部玻璃體切除術：PPV）
Section titled “玻璃體切除術（睫狀體平坦部玻璃體切除術：PPV）”因為治療延遲可能導致永久性視網膜損傷或因缺血引起的新生血管性青光眼，所以需要仔細考慮是繼續保守觀察還是進行手術治療。如果B超顯示伴有視網膜剝離，應盡早手術以促進視網膜復位。
以下情況適合進行玻璃體切除術：5)
- B型超音波確認的伴有視網膜剝離或視網膜裂孔的玻璃體出血
- 不吸收的玻璃體出血
- 伴有虹膜新生血管的玻璃體出血（需要更早的手術介入）
- 伴有溶血性青光眼或血影細胞性青光眼的情況
- 多數眼內異物病例
- 原因不明的濃密玻璃體出血（用於診斷和治療）
- 妨礙完成全視網膜光凝的玻璃體出血6)
在糖尿病相關的增殖性視網膜病變中，如果新的玻璃體出血在一個月內不消退，許多外科醫師會進行玻璃體切除術。但對於有PRP病史的已知增殖性糖尿病視網膜病變患者，更長的觀察期（3-6個月）可能是合理的。術中可考慮使用眼內雷射（眼內光凝）或術前抗VEGF藥物。
DRCR.net Protocol AB的初步結果比較了增殖性糖尿病視網膜病變所致玻璃體出血患者的初始阿柏西普治療組（100名）和初始玻璃體切除術聯合雷射治療組（105名）。在24週時，平均視力評分無統計學差異，但手術組視力恢復更快，阿柏西普組約三分之一在追蹤期間需要玻璃體切除術（手術組為8%）。5)
Q
玻璃體出血通常需要多長時間自行吸收？
A
紅血球每天約以1%的比例消失，完全吸收可能需要數個月。輕度病例可觀察等待自然吸收，但若不吸收或伴有視網膜剝離，則需進行玻璃體手術。
Q
玻璃體出血的手術應在何時進行？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”玻璃體是無血管的透明組織，因此鄰近組織出血進入玻璃體凝膠會導致玻璃體出血。血液滲入玻璃體腔主要由兩種基本機制引起。
1. 機械力導致正常血管破裂
Section titled “1. 機械力導致正常血管破裂”- 急性後玻璃體剝離（PVD）：作為年齡相關性後玻璃體剝離的併發症，約8%的患者出現玻璃體出血。玻璃體從視網膜剝離時，視網膜血管破裂導致出血。急性後玻璃體剝離相關的玻璃體出血中，70-95%伴有視網膜裂孔或撕裂。出血量與視網膜裂孔的可能性直接相關。4)
- 鈍挫傷（閉合性眼外傷）：眼球前後方向受壓導致赤道部向冠狀面方向膨出，玻璃體向視網膜產生內向牽拉力。尤其在年輕患者中，玻璃體與視網膜粘連緊密，這種牽拉力可導致視網膜離斷、視網膜血管破裂和玻璃體出血。
- 開放性眼外傷：眼壁出現全層缺損，眼內各層均可出血，包括玻璃體出血。
- 嬰兒搖晃症候群：可引起眼內各層出血。
- Terson症候群：顱內壓升高導致視網膜小靜脈壓力升高並破裂。可見內界膜下出血。
- Valsalva視網膜病變：咳嗽、用力、嘔吐等導致胸腔內壓或腹腔內壓急劇升高，引起視網膜血管急性破裂，內界膜下出血可波及玻璃體腔。
2. 病理性結構出血
Section titled “2. 病理性結構出血”- 視網膜新生血管破裂：糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、鐮狀細胞視網膜病變、早產兒視網膜病變等導致的視網膜缺血，通過產生VEGF、鹼性成纖維細胞生長因子、胰島素樣生長因子等血管生成因子，促進脆弱的新生血管增殖。
- 視網膜微動脈瘤：動脈壁局部薄弱形成動脈瘤，破裂後可導致視網膜下、視網膜前和玻璃體出血等多層出血。
- 視網膜靜脈阻塞中急性阻塞的視網膜小靜脈破裂。
- 脈絡膜腫瘤或年齡相關性黃斑部退化繼發的脈絡膜新生血管：可能穿透視網膜進入玻璃體腔，引起「突破性出血」。
顱內壓升高導致玻璃體出血的機制
Section titled “顱內壓升高導致玻璃體出血的機制”當特發性顱內壓增高（IIH）或蜘蛛膜下腔出血等導致顱內壓急劇升高時，視神經鞘內的腦脊髓液壓力壓迫視網膜中央靜脈和脈絡膜視網膜吻合血管。這導致靜脈淤滯，血液無法通過吻合通道排出，從而破裂，嚴重出血突破內界膜進入玻璃體。
Vosoughi和Micieli（2022）報告了一例32歲肥胖女性（BMI 54.9 kg/m²）的特發性顱內壓增高病例，患者出現閃光和飛蚊症，無頭痛、搏動性耳鳴或暫時性視力障礙，表現為玻璃體出血和視乳頭水腫。腰椎穿刺開放壓為34 cmH₂O。口服乙醯唑胺500 mg每日兩次，3個月後視乳頭水腫改善，6個月後玻璃體出血和視力完全恢復。3)
Hanai等人（2022）報告了一例12歲男孩，單側擴張性岩尖囊腫（PAC）和對側眼玻璃體出血繼發於顱內壓升高。腰椎穿刺開放壓為250 mmH₂O。給予乙醯唑胺250 mg每日兩次，玻璃體出血和視乳頭水腫逐漸消退。1)
釋放到玻璃體腔內的血液迅速形成血塊，並以每天約1%的速度清除。紅血球通過小梁網排出，或發生溶血和吞噬作用，或在玻璃體內停留數月。玻璃體內的免疫反應是獨特的，類似於低轉換型肉芽腫，沒有初始的多形核細胞反應。這種抑制的發炎反應減少對眼組織的損傷，並有助於維持視軸的透明性。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”DRVS（糖尿病視網膜病變玻璃體手術研究）的歷史意義
Section titled “DRVS（糖尿病視網膜病變玻璃體手術研究）的歷史意義”糖尿病視網膜病變玻璃體手術研究（DRVS）是一項里程碑式的研究，首次證明了早期玻璃體手術對第1型糖尿病嚴重玻璃體出血的有效性。在2年分析中，早期玻璃體手術組與觀察組相比，視力恢復顯著更好。9) 這項研究以及小切口玻璃體手術技術的發展，構成了當前玻璃體手術適應症的基礎。
視網膜裂孔伴玻璃體出血的早期手術
Section titled “視網膜裂孔伴玻璃體出血的早期手術”Tan等人（2010）進行了一項隨機對照試驗，比較早期玻璃體手術與觀察對伴有視網膜裂孔的玻璃體出血的效果。最終視力無顯著差異，但早期手術組視網膜剝離的發生率顯著低於觀察組。11) 這為疑似視網膜裂孔引起的玻璃體出血的早期積極介入提供了證據。
COVID-19 mRNA疫苗接種後的玻璃體出血
Section titled “COVID-19 mRNA疫苗接種後的玻璃體出血”Matsuo和Noda（2022）報告了一例60歲眼科醫生的病例，該醫生年度體檢無異常，但在接種第二劑和第三劑COVID-19 mRNA疫苗（BNT162b2，輝瑞-BioNTech）後約2.5個月分別反覆出現玻璃體出血。每次接種後，觀察到舒張壓在2-3個月內升高10-20 mmHg的趨勢，這與玻璃體出血的復發在時間上相關。雖然這是單例報告，不足以證明因果關係，但建議在COVID-19疫苗接種後出現復發性玻璃體出血和血壓升高的患者中確認接種史。2)
DRCR.net Protocol AB的前景
Section titled “DRCR.net Protocol AB的前景”DRCR.net的Protocol AB是一項比較抗VEGF單藥治療與玻璃體手術加雷射治療增殖性糖尿病視網膜病變所致玻璃體出血的隨機對照試驗，未來將累積關於長期視力預後和手術轉化率的數據。
8. 預後與病程
Section titled “8. 預後與病程”由於玻璃體出血涉及多種病因，預後取決於病因。一般來說，如果黃斑功能得以保留，視力預後良好。
在術前或術後併發視網膜剝離的病例中，可能進展為增殖性玻璃體視網膜病變，預後不良，需注意。特別是當牽拉性變化慢性化或手術延遲時，增殖性玻璃體視網膜病變的風險增加。
如果基礎疾病得到適當管理，可以降低再出血的風險。在糖尿病視網膜病變中，通過全視網膜光凝和抗VEGF治療使新生血管消退對於預防再出血很重要。
9. 參考文獻
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