الجسم الزجاجي هو نسيج شفاف لا يحتوي على أوعية دموية، لذلك يحدث نزيف زجاجي عندما ينتشر الدم من الأنسجة المجاورة إلى هلام الجسم الزجاجي. النزيف الزجاجي هو حالة يدخل فيها الدم إلى تجويف الجسم الزجاجي عبر تمزقات في غشاء الجسم الزجاجي. ويشمل أيضًا النزيف تحت الشبكية (بين الغشاء الداخلي المحدد وطبقة الألياف العصبية، أو بين الغشاء الداخلي المحدد والغشاء الزجاجي الخلفي) الذي ينتشر إلى التجويف الزجاجي.
يُقدر معدل حدوث النزيف الزجاجي التلقائي بحوالي 7 حالات لكل 100,000 شخص سنويًا، و4.8 حالات لكل 10,000 شخص في تايوان، ويختلف حسب خصائص السكان والجغرافيا وعوامل أخرى. نظرًا لأنه يسبب انخفاضًا مفاجئًا وغير مؤلم في الرؤية، فهو حالة شائعة ليس فقط لدى أطباء العيون ولكن أيضًا في أقسام الطوارئ. من حيث الأسباب، فإن اعتلال الشبكية السكري التكاثري هو الأكثر شيوعًا، يليه انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، ثم إصابات العين. 12)
رمز ICD-10: H43.1
يحدث حوالي 7 حالات لكل 100,000 شخص سنويًا، وهو سبب شائع نسبيًا لانخفاض الرؤية المفاجئ في طب العيون. يختلف معدل الحدوث حسب السبب وعوامل المريض.
الشكوى الرئيسية هي انخفاض مفاجئ وغير مؤلم في الرؤية أو ضبابية الرؤية.
في فحص المصباح الشقي (المجهر الحيوي)، يتم تحديد خلايا الدم الحمراء في الجسم الزجاجي الأمامي، ووجود خلايا الظهارة الصباغية، ووجود خلايا التهابية في الغرفة الأمامية أو الجسم الزجاجي. مع مرور الوقت وتقدم انحلال الدم، تصبح الخلايا المتبقية بيضاء اللون. إذا كان النزيف طفيفًا، فقد لا يكون اللون الأحمر ملحوظًا، وقد يكون من الضروري التفريق بينه وبين التهاب العنبية.
نظرًا لأن النزيف الزجاجي يصبح أبيض اللون (تنظيم) على مدى أشهر، فإن اللون الأبيض لا يعني بالضرورة التهابًا. أيضًا، غالبًا ما يكون التوزيع غير متساوٍ، حيث يترسب بكثافة في الأسفل ويكون خفيفًا في الأعلى بحيث يمكن رؤية الشبكية من خلاله.
عادةً، النزيف الزجاجي نفسه لا يسبب ألمًا. الانخفاض المفاجئ غير المؤلم في الرؤية والعوامات هي الأعراض النمطية. إذا كان السبب إصابة، فقد يكون هناك ألم ناتج عن الإصابة.
يختلف تواتر أسباب النزيف الزجاجي باختلاف خصائص المجموعة المدروسة. في حالات النزيف الزجاجي أحادي العين غير معروف السبب، غالبًا ما يكون السبب تمزق الأوعية الدموية الحديثة الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي، أو انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، أو تمزق الشبكية، أو انفصال الشبكية.
الأسباب الثلاثة الأكثر شيوعًا هي التالية، وتشكل 59-88.5% من جميع الحالات.
اعتلال الشبكية السكري التكاثري
تمزق الأوعية الدموية الحديثة: يؤدي نقص تروية الشبكية إلى إنتاج عوامل نمو الأوعية الدموية مثل VEGF، مما يؤدي إلى تكاثر أوعية دموية حديثة هشة. تسبب حركات العين الطبيعية، وانفصال الجسم الزجاجي الخلفي الحاد، والتقلص الليفي الوعائي النزيف.
التواتر: هو السبب الرئيسي بين الأسباب الثلاثة. مرضى السكري غير المسيطر عليه معرضون لخطر كبير.
انفصال الجسم الزجاجي الخلفي
تمزق الأوعية الدموية الشبكية: يُلاحظ نزيف زجاجي في حوالي 8% من مرضى انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD).
ارتباط تمزق الشبكية: 70-95% من حالات النزيف الزجاجي المصاحب لانفصال الجسم الزجاجي الخلفي الحاد تكون مصحوبة بتمزق أو انفصال في الشبكية. هناك علاقة طردية بين كمية النزيف واحتمالية تمزق الشبكية. 4)
رضوض العين
رضوض العين المغلقة والمفتوحة: يؤدي انضغاط مقلة العين الناتج عن الرضوض غير النافذة إلى تمزق الأوعية الدموية الشبكية. في الرضوض النافذة، قد يحدث نزيف في جميع طبقات العين.
الخصائص العمرية: غالبًا ما يرتبط النزيف الزجاجي لدى من هم دون 40 عامًا بتاريخ من الرضوض.
عند الأطفال، يختلف توزيع الأسباب عن البالغين. تشمل الأسباب الرئيسية مرض كوتس، اعتلال الشبكية عند الخدج، إصابات العين (بما في ذلك متلازمة هز الرضيع)، أمراض الدم (اللوكيميا ونقص الصفيحات)، والورم الأرومي الشبكي. في حالة النزيف الزجاجي الثنائي عند الرضع، يجب مراعاة متلازمة هز الرضيع الناتجة عن الإساءة.
نزف الجسم الزجاجي هو عرض، لذا من المهم تمييز المرض المسبب. إذا كان النزف خفيفًا ويمكن رؤية قاع العين، فمن السهل نسبيًا تحديد السبب.
تاريخ مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وفقر الدم المنجلي والصدمات وأمراض الشبكية السابقة أو جراحات العين هي أدوات مهمة للتشخيص. يمكن أحيانًا استنتاج سبب النزف من وجود أمراض جهازية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري، أو من حالة العين المقابلة.
عندما لا يمكن رؤية قاع العين على الإطلاق بسبب نزف الجسم الزجاجي، يكون الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode) ضروريًا. باستخدام B-mode، يتم تقييم شدة ومدى النزف وتأكيد وجود انفصال زجاجي خلفي. في نزف الجسم الزجاجي الناتج عن الضمور البقعي المرتبط بالعمر، قد يكون هناك نزف تحت الشبكية، لذا يجب الانتباه إلى انعكاس الشبكية بالقرب من البقعة.
في نزف الجسم الزجاجي الحديث، يُظهر الفحص انعكاسات كتلية أو ريشية مع حركة. يُرى انفصال الزجاجي الخلفي كصدى غشائي. يعتبر الاتصال برأس العصب البصري نقطة تمييز عن انفصال الشبكية. عندما يتجمع النزف على الغشاء الزجاجي الخلفي، قد يكون من الصعب تمييزه عن الشبكية المنفصلة.
تبلغ حساسية الموجات فوق الصوتية (B-mode) للكشف عن تمزق الشبكية في نزف الجسم الزجاجي المصاحب لانفصال زجاجي خلفي 44-100%، كما ورد 10)، وقد تحدث نتائج سلبية كاذبة عند استخدام الموجات فوق الصوتية وحدها، لذا فإن الفحص التفصيلي لقاع العين بعد زوال النزف مهم.
فيما يلي الحالات الرئيسية التي يجب التفريق بينها وبين النزيف الزجاجي.
فيما يلي توضيح لاستخدامات الفحوصات الرئيسية:
| الفحص | الغرض الرئيسي | متى يُستخدم |
|---|---|---|
| الموجات فوق الصوتية (B-mode) | استبعاد انفصال الشبكية، تأكيد انفصال الجسم الزجاجي الخلفي | عند عدم القدرة على رؤية قاع العين |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | تحديد الأوعية الدموية الجديدة | نزيف خفيف إلى متوسط |
| تخطيط كهربية الشبكية (ERG) | تقييم وظيفة الشبكية | عند عدم معرفة السبب أو الاشتباه بمرض شبكي |
| التصوير المقطعي المحوسب للمحجر (CT) | تأكيد وجود جسم غريب داخل العين | حالات الإصابات |
يُعد الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-mode) ضروريًا. يتم التمييز بين النزف الزجاجي وانفصال الشبكية بناءً على حالة الصدى الزجاجي الناتج عن النزف، ووجود انفصال زجاجي خلفي، والاستمرارية مع القرص البصري. حتى إذا كان قاع العين غير قابل للرؤية تمامًا، فقد يمكن ملاحظة الشبكية المحيطية باستخدام منظار قاع العين غير المباشر وضغط الصلبة.
المبدأ الأساسي هو علاج المرض المسبب في أسرع وقت ممكن.
إذا كان النزف خفيفًا، يتم متابعة الحالة وانتظار الامتصاص الطبيعي. يختفي الدم بمعدل حوالي 1% يوميًا.
إذا كان النزف ناتجًا عن أوعية دموية جديدة (مثل اعتلال الشبكية السكري التكاثري أو انسداد الوريد الشبكي) وكانت الرؤية كافية، يتم إجراء PRP لتراجع الأوعية الجديدة وتقليل خطر النزف المستقبلي. أظهرت التجارب العشوائية أن PRP يقلل من خطر فقدان البصر الشديد في اعتلال الشبكية السكري التكاثري بأكثر من 50%. 8)
يُستخدم لتراجع الأوعية الجديدة في اعتلال الشبكية التكاثري عندما لا تكون الرؤية كافية لإجراء PRP. في النزف الزجاجي الناتج عن الضمور البقعي المرتبط بالعمر، عادةً ما يكون الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF هو العلاج المناسب.
في تجربة عشوائية على النزف الزجاجي المرتبط باعتلال الشبكية السكري التكاثري، تمت مقارنة حقن رانيبيزوماب داخل الزجاجي مع حقن محلول ملحي، ولم يُلاحظ فرق في معدل جراحة الزجاجية عند 16 أسبوعًا بين المجموعتين. في بيانات DRCR.net Protocol S، عند مقارنة PRP مع حقن رانيبيزوماب داخل الزجاجي لاعتلال الشبكية السكري التكاثري، كان معدل حدوث النزف الزجاجي عند 5 سنوات متشابهًا في كلا المجموعتين (حوالي 50%). 5)
نظرًا لأن تأخير العلاج قد يؤدي إلى تلف دائم في الشبكية أو تطور الجلوكوما الوعائية بسبب نقص التروية، يجب تقييم ما إذا كانت المتابعة التحفظية أو العلاج الجراحي هو الأنسب. إذا كان هناك انفصال في الشبكية في التصوير بالموجات فوق الصوتية (B-mode)، فيجب إجراء الجراحة مبكرًا لإعادة الشبكية إلى وضعها الطبيعي.
يُشار إلى جراحة الزجاجية في الحالات التالية: 5)
في حالات اعتلال الشبكية التكاثري المرتبط بالسكري، إذا لم يتراجع النزف الزجاجي الجديد خلال شهر واحد، يقوم معظم الجراحين بإجراء جراحة الزجاجية. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى المعروفين باعتلال الشبكية التكاثري السكري والذين خضعوا سابقًا للتخثير الضوئي للشبكية (PRP)، قد يكون من المعقول تمديد فترة المراقبة (3-6 أشهر). قد يُنظر في استخدام الليزر الداخلي (التخثير الضوئي داخل العين) أو الأدوية المضادة لـ VEGF قبل الجراحة أثناء العملية.
أظهرت النتائج الأولية لـ DRCR.net Protocol AB في المرضى الذين يعانون من نزف زجاجي بسبب اعتلال الشبكية التكاثري السكري، مقارنة بين مجموعة العلاج الأولي بأفليبرسيبت (100 مريض) ومجموعة العلاج الأولي بجراحة الزجاجية والليزر (105 مرضى). لم يكن هناك فرق إحصائي في متوسط درجة حدة البصر عند 24 أسبوعًا، لكن مجموعة الجراحة أظهرت تعافيًا أسرع للرؤية، واحتاج حوالي ثلث مجموعة أفليبرسيبت إلى جراحة زجاجية أثناء المتابعة (مقابل 8% في مجموعة الجراحة). 5)
تختفي خلايا الدم الحمراء بمعدل حوالي 1% يوميًا، وقد يستغرق الامتصاص الكامل عدة أشهر. في الحالات الخفيفة، يتم الانتظار للامتصاص الطبيعي مع المراقبة، ولكن إذا لم يتم الامتصاص أو كان هناك انفصال في الشبكية، فإن جراحة الجسم الزجاجي تكون مناسبة.
يعتمد ذلك على المرض المسبب ودرجة النزيف. في حالة وجود انفصال الشبكية، يتم إجراء الجراحة مبكرًا. في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يتم النظر في جراحة الجسم الزجاجي إذا لم يتراجع النزيف الجديد في غضون شهر واحد. في المرضى الذين لديهم تاريخ سابق من التخثير الضوئي للشبكية (PRP)، قد يكون من المناسب وضع فترة مراقبة تتراوح بين 3-6 أشهر. في حالات النزيف الشديد في الجسم الزجاجي لدى مرضى السكري من النوع الأول، يُعتبر إجراء جراحة الجسم الزجاجي المبكر أكثر فائدة لاستعادة الرؤية. 9) حتى النزيف الذي لا يمكن فيه إكمال التخثير الضوئي الشامل للشبكية يكون مؤشرًا لجراحة الجسم الزجاجي. 6)
الجسم الزجاجي هو نسيج شفاف لا يحتوي على أوعية دموية، لذلك يحدث نزيف الجسم الزجاجي عندما ينتشر الدم من الأنسجة المجاورة إلى هلام الجسم الزجاجي. يحدث تسرب الدم إلى تجويف الجسم الزجاجي بشكل رئيسي من خلال آليتين أساسيتين.
عندما يرتفع الضغط داخل الجمجمة فجأة في حالات مثل ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH) أو النزف تحت العنكبوتية، يضغط ضغط السائل الدماغي الشوكي داخل غمد العصب البصري على الوريد الشبكي المركزي والمفاغرات المشيمية الشبكية. يؤدي ذلك إلى ركود وريدي، مما يمنع تصريف الدم عبر المفاغرات ويسبب تمزقها، مما يؤدي إلى نزيف حاد يخترق الغشاء المحدد الداخلي وينتشر إلى الجسم الزجاجي.
أفاد Vosoughi وMicieli (2022) عن امرأة تبلغ من العمر 32 عامًا تعاني من السمنة (مؤشر كتلة الجسم 54.9 كجم/م²) ولم تلاحظ صداعًا أو طنينًا نابضًا أو فقدانًا عابرًا للرؤية، ولكنها حضرت بسبب وميض وعوائم فقط، وتبين أنها تعاني من نزف زجاجي ووذمة حليمة العصب البصري نتيجة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب. كان ضغط الفتح القطني 34 سم H₂O. تحسنت الوذمة الحليمية بعد 3 أشهر من تناول أسيتازولاميد 500 ملغ مرتين يوميًا، وتعافى النزف الزجاجي والرؤية تمامًا بعد 6 أشهر. 3)
أفاد Hanai وآخرون (2022) عن حالة صبي يبلغ من العمر 12 عامًا يعاني من كيسة قمة هرمية متوسعة أحادية الجانب (PAC) ونزف زجاجي في العين المقابلة ثانوي لارتفاع الضغط داخل الجمجمة. كان ضغط الفتح القطني 250 مم H₂O. أدى تناول أسيتازولاميد 250 ملغ مرتين يوميًا إلى تراجع تدريجي للنزف الزجاجي والوذمة الحليمية. 1)
يتخثر الدم المنطلق في التجويف الزجاجي بسرعة ويختفي بمعدل حوالي 1% يوميًا. تُطرد كريات الدم الحمراء عبر الشبكة التربيقية أو تخضع للانحلال الدموي والبلعمة، أو تبقى في الجسم الزجاجي لعدة أشهر. الاستجابة المناعية داخل الجسم الزجاجي فريدة من نوعها، تشبه الورم الحبيبي منخفض الدوران، ولا يُلاحظ تفاعل الخلايا متعددة الأشكال المبكر. يقلل هذا الالتهاب المكبوت من تلف أنسجة العين ويساهم في الحفاظ على شفافية المحور البصري.
كانت دراسة جراحة الزجاجية لاعتلال الشبكية السكري (DRVS) أول دراسة رائدة أظهرت فعالية جراحة الزجاجية المبكرة للنزف الزجاجي الشديد في مرضى السكري من النوع الأول. أظهر التحليل عند عامين أن مجموعة الجراحة الزجاجية المبكرة حققت تحسنًا ملحوظًا في الرؤية مقارنة بمجموعة المراقبة. 9) شكلت هذه الدراسة، إلى جانب تطور تقنيات الجراحة الزجاجية ذات الشق الصغير، الأساس لمعايير المؤشرات الحالية لجراحة الزجاجية.
أجرى Tan وآخرون (2010) تجربة عشوائية محكومة مقارنة بين الجراحة المبكرة للجسم الزجاجي والمراقبة في حالات النزف الزجاجي المصاحب لتمزق الشبكية. لم يكن هناك فرق كبير في حدة البصر النهائية، لكن معدل حدوث انفصال الشبكية كان أقل بشكل ملحوظ في مجموعة الجراحة المبكرة مقارنة بمجموعة المراقبة. 11) وهذا يمثل دليلاً يدعم التدخل المبكر النشط في حالات النزف الزجاجي المشتبه بوجود تمزق شبكي.
أبلغ Matsuo وNoda (2022) عن حالة طبيب عيون يبلغ من العمر 60 عامًا، وكانت فحوصاته السنوية طبيعية، عانى من نزف زجاجي متكرر بعد حوالي 2.5 شهر من الجرعتين الثانية والثالثة من لقاح mRNA ضد كوفيد-19 (BNT162b2، Pfizer-BioNTech). لوحظ ارتفاع في ضغط الدم الانبساطي بمقدار 10-20 ملم زئبقي خلال فترة 2-3 أشهر بعد كل تطعيم، وكان هذا مرتبطًا زمنيًا بتكرار النزف الزجاجي. على الرغم من أن هذه حالة فردية ولا تكفي لإثبات العلاقة السببية، إلا أنه يُوصى بالتحقق من تاريخ التطعيم في المرضى الذين يعانون من نزف زجاجي متكرر وارتفاع ضغط الدم بعد التطعيم ضد كوفيد-19. 2)
بروتوكول AB لشبكة DRCR.net هو تجربة عشوائية محكومة تقارن العلاج الأحادي بمضاد VEGF مع جراحة الجسم الزجاجي والعلاج بالليزر للنزف الزجاجي الناتج عن اعتلال الشبكية السكري التكاثري. من المتوقع أن تتراكم البيانات حول التشخيص البصري طويل الأمد ومعدل التحول إلى الجراحة.
نظرًا لأن النزف الزجاجي يرتبط بأمراض مسببة مختلفة، فإن التشخيص يعتمد على المرض المسبب. بشكل عام، إذا تم الحفاظ على وظيفة البقعة، فإن تشخيص حدة البصر يكون جيدًا.
في الحالات التي يحدث فيها انفصال الشبكية قبل الجراحة أو بعدها، قد يؤدي ذلك إلى اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري وتشخيص سيئ، لذا يجب توخي الحذر. يزداد خطر اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري خاصة عندما تصبح التغيرات الجر مزمنة أو عندما تتأخر الجراحة.
إذا تمت إدارة المرض المسبب بشكل مناسب، يمكن تقليل خطر إعادة النزف. في اعتلال الشبكية السكري، يعتبر التخثير الضوئي الشامل للشبكية وعلاج مضاد VEGF لتراجع الأوعية الدموية الجديدة أمرًا مهمًا للوقاية من إعادة النزف.
