الزرق بالخلايا الشبحية هو زرق مفتوح الزاوية ثانوي يحدث عندما تسد خلايا الدم الحمراء المتغيرة (الخلايا الشبحية) الشبكة التربيقية بعد نزف الجسم الزجاجي، مما يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي ويؤدي إلى ارتفاع ضغط العين1). تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Campbell وآخرين في عام 1976.
الخلايا الشبحية هي كريات دم حمراء بقيت في الجسم الزجاجي لعدة أسابيع، وفقدت معظم محتوياتها الخلوية (الهيموغلوبين)، ولم يتبق سوى الهيموغلوبين المتحول، مما يجعلها أجسامًا مجوفة. مقارنةً بكريات الدم الحمراء الطبيعية، فإن قدرتها على التشوه منخفضة بشكل كبير، مما يجعل من الصعب عبور الشبكة التربيقية.
هناك عدة أنواع من الزرق المرتبط بالنزف داخل العين إلى جانب الزرق بالخلايا الشبحية1).
| النوع | الآلية | وقت الظهور |
|---|---|---|
| نزف الغرفة الأمامية | انسداد الشبكة التربيقية بخلايا الدم الحمراء | مباشرة بعد الإصابة |
| انحلالي | انسداد الشبكة التربيقية بالبلاعم | أيام إلى أسابيع |
| خلايا شبحية | انسداد الشبكة التربيقية بخلايا الدم الحمراء المتحللة | شهر إلى 3 أشهر |
قد يتشابه الجلوكوما الانحلالي وجلوكوما الخلايا الشبحية سريريًا1). الفحص المجهري لسائل الغرفة الأمامية مفيد للتشخيص التفريقي.
بالإضافة إلى انخفاض الرؤية الناتج عن نزف الجسم الزجاجي، تظهر أعراض مرتبطة بارتفاع ضغط العين بعد فترة من النزف. تعتمد شدة ارتفاع ضغط العين على كمية نزف الجسم الزجاجي وكمية الخلايا الشبحية المنتقلة إلى الغرفة الأمامية.
الأعراض الذاتية الرئيسية هي كما يلي:
يرتفع ضغط العين بشكل ملحوظ، وقد يصل إلى 60-70 مم زئبق. من المميز أن الألم يكون أخف مما هو متوقع من الارتفاع الشديد في ضغط العين.
علامات الغرفة الأمامية: خلايا كروية صغيرة بلون الكاكي (بني ترابي) تدور في الغرفة الأمامية1)2). إذا كانت الخلايا الشبحية كثيرة، فإنها تشكل تقيحًا كاذبًا في الغرفة الأمامية. عندما تتعايش كريات الدم الحمراء الطازجة والخلايا الشبحية، تتكون طبقة سفلية من كريات الدم الحمراء الطازجة الأثقل وطبقة علوية من الخلايا الشبحية الخفيفة بلون الكاكي، مما يعطي مظهرًا يشبه “الحلوى المخططة”.
علامات تنظير الزاوية: الزاوية مفتوحة، وقد تترسب الخلايا الشبحية في طبقات على الجزء السفلي من الشبكة التربيقية1). لا يوجد انسداد في الزاوية.
علامات الجسم الزجاجي: يظهر بشكل نزيف قديم، مع وجود كريات دم حمراء بلون الكاكي وكتل صبغية خارج الخلايا ناتجة عن الهيموغلوبين المتحلل.
علامات القرنية: إذا استمر ارتفاع ضغط العين، يحدث وذمة قرنية. قد يؤدي النزيف الشديد في الغرفة الأمامية المصحوب بارتفاع ضغط العين إلى تلطيخ القرنية بالدم.
السبب المباشر لزرق الخلايا الشبحية هو النزيف الزجاجي1). تشمل أسباب النزيف الزجاجي ما يلي:
يتطلب حدوث الجلوكوما بالخلايا الشبحية شرطين.
نادرًا ما يحدث الجلوكوما بالخلايا الشبحية بسبب النزف في الحجرة الأمامية فقط.
تشمل عوامل خطر الجلوكوما التالي للرضح: التقدم في العمر، حدة البصر أقل من 0.1 عند الزيارة الأولى، تلف القزحية، تلف العدسة، النزف في الحجرة الأمامية، وانحسار الزاوية.
يعتمد تشخيص الزرق الخلايا الشبحية على النتائج السريرية. يتم التشخيص من خلال الجمع بين العناصر التالية.
يمكن تأكيد التشخيص بالفحص المجهري لسائل الغرفة الأمامية. يكشف الفحص بالمجهر الطوري عن كريات حمراء كروية تحتوي على بقايا هيموغلوبين متحولة (أجسام هاينز) داخل الغشاء الخلوي. كما تُلاحظ أجسام هاينز بصبغة الهيماتوكسيلين والإيوزين.
في حالة ارتفاع ضغط العين بعد نزف زجاجي، يجب دائمًا استبعاد الزرق الوعائي الجديد 1). يجب توخي الحذر خاصةً في حالة وجود تاريخ مرضي لمرض السكري أو أمراض الأوعية الشبكية.
الزرق الانحلالي
الآلية: انسداد الشبكة التربيقية بواسطة بلاعم تحتوي على هيموغلوبين
نتيجة الغرفة الأمامية: خلايا ذات لون أحمر
تغير لون الشبكة التربيقية: ترسب صبغي بني محمر 1)
وقت الظهور: أيام إلى أسابيع بعد النزف
السمة: يشبه سريريًا زرق الخلايا الشبحية 1)
زرق الهيموسيديرين
الآلية: تلف مزمن في الشبكة التربيقية بسبب ترسب الحديد
نتائج الغرفة الأمامية: لا توجد خلايا شبحية
تغير لون الشبكة التربيقية: تغير طفيف فقط
وقت الظهور: بعد عدة سنوات من الإصابة الأولية
السمة: زرق مزمن نادر جدًا
في الزرق الانحلالي، تسد البلاعم المحملة بالهيموغلوبين وشظايا كريات الدم الحمراء الشبكة التربيقية، ويكون الخلط المائي محمرًا. بينما في زرق الخلايا الشبحية، تسد الخلايا الشبحية الكاكية اللون والمتحللة والمجوفة الشبكة التربيقية. يمكن التمييز بينهما بالفحص المجهري لسائل الغرفة الأمامية. ومع ذلك، قد تكون الصورة السريرية متشابهة 1).
مثبطات إنتاج الخلط المائي هي الخيار الأول 2). تُستخدم حاصرات بيتا، ومثبطات الأنهيدراز الكربوني، وناهضات مستقبلات ألفا-2 كعلاج وحيد أو مركب. في الحالات الحادة مع ارتفاع شديد في ضغط العين، يُضاف مثبط الأنهيدراز الكربوني الفموي أو المانيتول الوريدي.
إذا لم يتم التحكم في ضغط العين بالأدوية، يُنظر في العلاج الجراحي. يُفضل إزالة الخلايا الشبحية جراحيًا لإزالة سبب ارتفاع ضغط العين.
غسل الغرفة الأمامية: يتم غسل الخلايا الشبحية عن طريق بزل الغرفة الأمامية. وهو إجراء بسيط وآمن نسبيًا ويمكن تكراره. قد تتراكم الخلايا الشبحية من الجسم الزجاجي مرة أخرى بعد الغسل.
استئصال الزجاجية (PPV): يُجرى عندما لا يكون غسل الغرفة الأمامي كافيًا. وهو علاج جذري يزيل مصدر الخلايا الشبحية في التجويف الزجاجي.
جراحة الترشيح: في حالات الجلوكوما المقاومة للعلاج الناتجة عن انسداد مزمن في الشبكة التربيقية بالخلايا الشبحية، يُستخدم استئصال التربيق أو أجهزة تصريف الجلوكوما. ومع ذلك، في حالة وجود إصابة أو جراحة سابقة، قد يكون التندب الملتحمي صعبًا. في الحالات المقاومة، يُنظر أيضًا في تدمير الجسم الهدبي أو زراعة غرسات الجلوكوما.
جلوكوما الخلايا الشبحية عادة ما تكون حالة عابرة، وتشفى بمجرد اختفاء النزف الزجاجي. بمجرد نفاد إمداد الخلايا الشبحية في التجويف الزجاجي، يتوقف التراكم في الغرفة الأمامية. ومع ذلك، قد يستغرق الاختفاء التام عدة أسابيع إلى أشهر. إذا استمر ضعف التحكم في ضغط العين، فقد يؤدي ذلك إلى تلف العصب البصري، لذا فإن العلاج المبكر المناسب مهم.
في معظم الحالات، تكون جلوكوما الخلايا الشبحية عابرة وتشفى بمجرد اختفاء النزف الزجاجي. تتم المراقبة مع التحكم في ضغط العين باستخدام الأدوية المثبطة لإنتاج الخلط المائي، وفي الحالات المقاومة، يتم إزالة الخلايا الشبحية عن طريق غسل الغرفة الأمامية أو استئصال الزجاجية. بمجرد نفاد إمداد الخلايا الشبحية في التجويف الزجاجي، يتوقف التراكم.
بعد 3-10 أيام من النزف الزجاجي، تحدث انحلال الفيبرين في الجلطة، وتنتشر خلايا الدم الحمراء في جميع أنحاء التجويف الزجاجي. تخضع خلايا الدم الحمراء التي تبقى في الجسم الزجاجي لعدة أسابيع أو أكثر للتغيرات التالية.
الخلايا الشبحية المتكونة بهذه الطريقة لها الخصائص التالية مقارنة بخلايا الدم الحمراء الطبيعية.
نظرًا لأن الخلايا الشبحية فقدت قدرتها على التشوه، فإنها لا تستطيع المرور عبر مسام الشبكة التربيقية 1). عندما تتدفق كمية كبيرة من الخلايا الشبحية إلى الغرفة الأمامية، تتراكم داخل الشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى زيادة حادة في مقاومة تدفق الخلط المائي.
طريق الدخول إلى الغرفة الأمامية هو من خلال السطح الزجاجي الأمامي التالف (الغشاء الحدودي الزجاجي الأمامي) بسبب الجراحة أو الصدمة أو التمزق الطبيعي 1). إذا لم يكن هذا الطريق موجودًا، فلن تتمكن الخلايا الشبحية من الوصول إلى الغرفة الأمامية ولن يتطور الجلوكوما.
تعتمد درجة ارتفاع ضغط العين على كمية النزف الزجاجي، ودرجة تنكس الخلايا الشبحية، وكمية الهجرة إلى الغرفة الأمامية. يستمر لعدة أسابيع إلى أشهر، وفي الحالات الشديدة، تظهر أعراض ارتفاع ضغط العين مثل وذمة القرنية وألم العين والغثيان.
في نزف الغرفة الأمامية بعد الصدمة، قد يحدث إعادة نزف بعد 3-7 أيام من الإصابة (بنسبة 5-10٪) 2). غالبًا ما يكون إعادة النزف أكثر غزارة وشدة من النزف الأولي. في نزف الغرفة الأمامية الغزير، قد تظهر حالة تسمى “نزف الغرفة الأمامية كرة الثمانية” حيث تمتلئ الغرفة الأمامية بالكامل بلون بني غامق.
من النادر أن يتطور جلوكوما الخلايا الشبحية فقط بسبب نزف الغرفة الأمامية. لتكوين الخلايا الشبحية، يجب أن تُحتجز خلايا الدم الحمراء في الجسم الزجاجي لعدة أسابيع، بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يتم تدمير السطح الزجاجي الأمامي لإنشاء اتصال بين الجسم الزجاجي والغرفة الأمامية حتى تتمكن الخلايا الشبحية من الوصول إلى الغرفة الأمامية. ارتفاع ضغط العين الناتج عن نزف الغرفة الأمامية وحده يحدث بسبب انسداد الشبكة التربيقية المباشر بواسطة خلايا الدم الحمراء نفسها، وهو آلية مختلفة عن جلوكوما الخلايا الشبحية.
الجلوكوما الناتجة عن الخلايا الشبحية هي مرض نادر نسبيًا، والتقارير حول التجارب السريرية واسعة النطاق وتطوير العلاجات الحديثة محدودة. في السنوات الأخيرة، مع تحسين سلامة استئصال الزجاجية وزيادة نزيف الزجاجية الناتج عن أمراض الشبكية، تزداد أهمية توحيد طرق التشخيص والعلاج.
