الجلوكوما بعد زراعة القرنية

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• الزرق بعد زرع القرنية هو مصطلح عام للزرق الثانوي الذي يحدث بعد جراحات مثل زرع القرنية كامل السمك (PKP) وزرع بطانة القرنية (DSAEK/DMEK).
• يُلاحظ ارتفاع ضغط العين في حوالي 20-30% من حالات PKP، وتكون المخاطر أعلى في الحالات التي لديها تاريخ سابق من الزرق.
• تنقسم آليات ارتفاع ضغط العين إلى أربعة أنواع: بقاء المواد اللزجة المرنة، والالتهاب داخل العين، والتصاق القزحية الأمامي المحيطي، والزرق الستيرويدي.
• في العيون بعد زرع القرنية، يصعب قياس ضغط العين بدقة بسبب تأثير سمك القرنية واللابؤرية غير المنتظمة، ويتم التقييم الشامل باستخدام أجهزة قياس ضغط متعددة.
• يجب توخي الحذر من الآثار الجانبية الخاصة بالعين المزروعة عند استخدام قطرات الزرق (مثل تلف الظهارة من حاصرات بيتا، ومخاوف رفض الطعم من نظائر البروستاجلاندين، ووذمة القرنية من مثبطات الأنهيدراز الكربوني الموضعية).
• يُبلغ عن تواتر حدوث الزرق بعد DSAEK/DMEK بأنه أقل من PKP، حوالي 2-3% ²⁾.
• في الحالات المقاومة للعلاج الدوائي، يكون العلاج الجراحي التدريجي ضروريًا بما في ذلك جراحة تحويلة الأنبوب (Baerveldt، Ahmed).

1. ما هو الزرق بعد زرع القرنية؟

الجلوكوما بعد زرع القرنية (glaucoma after keratoplasty) هو مصطلح شامل لارتفاع ضغط العين وتلف العصب البصري المصاحب الذي يحدث بعد جراحة زرع القرنية. يُصنف كنوع من الجلوكوما الثانوية. تشمل التقنيات الجراحية زرع القرنية المخترق (PKP)، وزرع القرنية الأمامي العميق الطبقي (DALK)، وزرع بطانة القرنية (DSAEK، DMEK)، ولكل منها مخاطر وآليات مختلفة لارتفاع ضغط العين.

علم الأوبئة

يُلاحظ ارتفاع ضغط العين في حوالي 20-30% من الحالات بعد PKP. في الحالات التي لديها تاريخ سابق من الجلوكوما قبل الجراحة، يكون تواتر ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة أعلى. تواتر حدوث الجلوكوما بعد DSAEK/DMEK أقل من PKP، وفي تحليل تلوي، لم يُلاحظ فرق ذو دلالة إحصائية بين التقنيات عند 12 شهرًا: 4/152 عينًا (2.6%) في مجموعة DMEK و4/148 عينًا (2.7%) في مجموعة UT-DSAEK (فرق المخاطرة 0.00، فاصل ثقة 95% -0.04 إلى 0.04) ²⁾.

فيما يلي الاختلافات في خطر الجلوكوما حسب التقنية الجراحية.

التقنية الجراحية	خطر الجلوكوما	الخصائص
PKP	مرتفع (20-30%)	تلاعب واسع في الحجرة الأمامية، خطر كبير لتشكل التصاقات القزحية الأمامية
DALK	منخفض	لا تلاعب في الحجرة الأمامية، فقط جلوكوما الستيرويد
DSAEK	منخفض إلى متوسط	شق صغير، استخدام طويل الأمد للستيرويدات
DMEK	منخفض إلى متوسط	احذر من انسداد حدقة الهواء

في عملية رأب القرنية النافذ (PKP)، نظرًا لأن التلاعب داخل الغرفة الأمامية واسع النطاق، فإن الالتصاق القزحي المحيطي الأمامي (PAS) والالتهاب بعد الجراحة هما السببان الشائعان. في عملية رأب القرنية الطبقي الأمامي العميق (DALK)، نظرًا لعدم وجود تلاعب في الغرفة الأمامية، فإن الجلوكوما الثانوية بخلاف جلوكوما الستيرويد لا تظهر عادةً. عمليات DSAEK/DMEK هي جراحات شق صغير، ولها مضاعفات مرتبطة بالخياطة أقل ومعدلات رفض أقل مقارنة بـ PKP. ومع ذلك، نظرًا لاستمرار استخدام قطرات الستيرويد لمدة عام تقريبًا بعد الجراحة، فإن خطر جلوكوما الستيرويد لا يزال قائمًا.

تختلف معدلات الرفض بعد زرع القرنية حسب نوع الجراحة. في مقارنة نتائج الجراحة لمرض ضمور القرنية البطاني لفوكس واعتلال القرنية الفقاعي الكاذب، تم الإبلاغ عن معدلات الرفض عند عام واحد: PK 17%، DSAEK 2-9%، DMEK 0-6% ¹⁾. كان معدل بقاء الطعم على قيد الحياة عند 5 سنوات 95% لفوكس (PK و DSAEK متساويان) و 73% لـ PBK (PK و DSAEK متساويان) ¹⁾.

Q هل من المحتمل أن أصاب بالجلوكوما إذا خضعت لزرع القرنية؟

A

بعد PKP، يحدث ارتفاع في ضغط العين في حوالي 20-30% من الحالات. إذا كان هناك جلوكوما قبل الجراحة، فإن الخطر يزداد. من ناحية أخرى، في عمليات زرع البطانة القرنية مثل DSAEK/DMEK، يبلغ معدل حدوث الجلوكوما حوالي 2-3% فقط، وهو أقل خطرًا مقارنة بـ PKP ²⁾. في جميع أنواع الجراحة، يتم استخدام قطرات الستيرويد لفترة طويلة، لذلك يجب توخي الحذر من جلوكوما الستيرويد.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

في النوع مفتوح الزاوية مع ارتفاع ضغط العين الخفيف إلى المتوسط، لا توجد أعراض ذاتية في البداية تقريبًا. غالبًا ما يدرك المريض عيوب المجال البصري أو البقع العمياء فقط بعد تقدم الجلوكوما وحدوث اضطراب في المجال البصري.

في النوع مغلق الزاوية الحاد، تظهر الأعراض التالية.

• ألم العين: مصاحب لارتفاع حاد في ضغط العين
• تشوش الرؤية: ضبابية بسبب وذمة القرنية
• الصداع: بسبب تحفيز العصب ثلاثي التوائم
• رؤية الهالات: انكسار الضوء بسبب وذمة القرنية

عندما يتقدم عتامة أو وذمة الطعم القرني، قد يحدث انخفاض في حدة البصر مستقل عن الجلوكوما.

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)

• ارتفاع ضغط العين: يصعب قياسه بدقة في العيون المزروعة القرنية، ويتم التقييم الشامل باستخدام عدة أجهزة لقياس ضغط العين (انظر قسم “التشخيص وطرق الفحص”)
• التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS): علامة مميزة بعد PKP. يتم تأكيده بفحص زاوية العين (gonioscopy).
• تغيرات رأس العصب البصري: توسع حفرة العصب البصري (زيادة نسبة C/D)، ترقق حافة العصب البصري.
• اضطرابات المجال البصري: عتمات مقوسة، خطوات أنفية، وما شابه ذلك من الجلوكوما العادية.
• وذمة أو عتامة الطعم القرني: من المهم التمييز بين وذمة ناتجة عن تلف بطانة القرنية بسبب ارتفاع ضغط العين، ووذمة ناتجة عن فشل الطعم.
• خلايا التهابية أو flare في الغرفة الأمامية: في حالة استمرار الالتهاب بعد الجراحة.

في العيون المزروعة القرنية، قد تكون نتائج فحص المصباح الشقي وتقييم المجال البصري محدودة بسبب عتامة الطعم، اللابؤرية غير المنتظمة، وتأثير الغرز. بعد جراحة القرنية، قد يصبح قياس ضغط العين وفحص المجال البصري صعبًا بسبب تغير شكل القرنية، ويجب الانتباه إلى تغيرات العصب البصري المصاحبة لارتفاع ضغط العين المستمر.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يصنف ارتفاع ضغط العين إلى 4 أنواع حسب الآلية.

بقاء المواد اللزجة المرنة

وقت الحدوث: مباشرة بعد الجراحة (ساعات إلى أيام)

الآلية: المواد اللزجة المرنة المتبقية في الغرفة الأمامية (مثل حمض الهيالورونيك) تسد شبكة التربيق فيزيائيًا. وهي حالة مؤقتة ويمكن إدارتها تحفظيًا.

الزاوية المفتوحة الالتهابية

وقت الحدوث: مبكر إلى متوسط بعد الجراحة

الآلية: تزيد الخلايا الالتهابية والسيتوكينات من مقاومة تدفق الخلط المائي في الشبكة التربيقية. ينتمي إلى الجلوكوما مفتوحة الزاوية الثانوية.

زاوية مغلقة

وقت الحدوث: أي وقت بعد الجراحة

الآلية: يؤدي التشوه الناتج عن الغرز والالتهاب إلى تكوين التصاقات قزحية قرنية محيطية (PAS) مما يغلق الزاوية. يحدث بشكل متكرر كلما كانت معالجة الغرفة الأمامية في زرع القرنية النافذ (PKP) أكثر شمولاً.

الجلوكوما الستيرويدية

وقت الحدوث: خلال فترة استخدام الستيرويد

الآلية: يحفز الستيرويد إنتاج المصفوفة خارج الخلية في خلايا الشبكة التربيقية، مما يغير الهيكل الخلوي ويزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي. نوع مفتوح الزاوية.

عوامل الخطر الرئيسية

• تاريخ الجلوكوما قبل الجراحة: أكبر عامل خطر لارتفاع ضغط العين بعد الجراحة
• زرع القرنية النافذ (PKP): معالجة واسعة للغرفة الأمامية، مع خطر مرتفع لتكوين التصاقات قزحية قرنية محيطية (PAS) وارتفاع ضغط العين الالتهابي
• إعادة الزرع (regraft): يزداد خطر ارتفاع ضغط العين مقارنة بزرع القرنية الأول ³⁾
• المرض الأصلي: اعتلال القرنية الفقاعي (bullous keratopathy) هو مجموعة عالية الخطورة. تم الإبلاغ عن ارتباط حثل القرنية البطاني لفوكس (Fuchs) بالغرفة الأمامية الضحلة والجلوكوما
• القرنية الوعائية: يزداد خطر الجلوكوما وكذلك خطر الرفض ³⁾
• الاستخدام طويل الأمد للستيرويد بعد الجراحة: قد يستمر استخدام قطرات الستيرويد لأكثر من عام بعد زرع القرنية للوقاية من الرفض
• تامبوناد الهواء بعد DSAEK/DMEK: ارتفاع حاد في ضغط العين بسبب انسداد حدقة الهواء. المضاعفات الثلاثة الرئيسية بعد DSAEK/DMEK هي ضعف التصاق القرنية المانحة، انسداد حدقة الهواء، وفشل الطعم الأولي.

إدارة ضغط العين بعد الجراحة

بعد زراعة القرنية، من المهم قياس ضغط العين بانتظام. خاصة بعد PKP أو أثناء الاستمرار في استخدام قطرات الستيرويد، قد يرتفع ضغط العين دون أعراض أولية. يجب الالتزام بجدول الزيارات الذي يحدده الطبيب المعالج، وعدم إيقاف القطرات بناءً على قرار شخصي.

4. التشخيص وطرق الفحص

المبادئ الأساسية للتشخيص هي نفسها المستخدمة في تشخيص الجلوكوما العادية. ومع ذلك، في العيون بعد زراعة القرنية، غالبًا ما يكون من الصعب قياس ضغط العين بدقة بسبب عدم انتظام سطح العين، لذلك يتم استخدام عدة طرق قياس معًا للتقييم الشامل.

ملاحظات حول قياس ضغط العين

في العيون بعد زراعة القرنية، يصبح تفسير قيم ضغط العين صعبًا للأسباب التالية:

• تغير سمك القرنية: بعد PKP، تميل القرنية إلى أن تكون أكثر سمكًا من المعتاد، مما قد يؤدي إلى المبالغة في تقدير ضغط العين باستخدام مقياس توتر غولدمان (GAT).
• اللابؤرية غير المنتظمة: عدم انتظام القرنية بسبب الغرز أو تغيرات شكل الطعم يؤثر على صور ماير في GAT.
• وذمة القرنية: وجود وذمة في الطعم يغير محتوى الرطوبة ويقلل من دقة القياس.

الإجراء الموصى به هو الجمع بين عدة طرق مثل مقياس التوتر اللاتلامسي (NCT)، GAT، تونوبين، والجس لتقييم النتائج بشكل شامل. تم الإبلاغ عن الأجهزة التالية كطرق بديلة لقياس ضغط العين في القرنية المريضة أو بعد الجراحة ¹⁾.

طريقة القياس	الخصائص
مقياس التوتر الهوائي	يستخدم طرف سيليكون 5 مم، يتكيف مع القرنية
ORA (محلل استجابة القرنية)	حساب ضغط العين المصحح لخصائص الميكانيكا الحيوية للقرنية
مقياس ضغط العين الكفافي الديناميكي (DCT)	تقليل تأثير الخصائص الفيزيائية للقرنية
مقياس ضغط العين الارتدادي	لا حاجة للتخدير الموضعي، يستخدم مسبار صغير

من المهم استخدام نفس طريقة القياس بمرور الوقت للكشف عن التغيرات المهمة سريريًا في ضغط العين¹⁾.

الفحوصات

• فحص زاوية العين (غونيوسكوبي): تقييم وجود ومدى التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS) وإغلاق الزاوية. مهم بشكل خاص بعد رأب القرنية النافذ (PKP)
• تقييم رأس العصب البصري: فحص قاع العين وقياس سمك طبقة الألياف العصبية باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT). قد يكون تصوير OCT محدود الجودة بسبب عتامة القرنية
• فحص المجال البصري الكمي الديناميكي (مقياس غولدمان للمجال البصري): يمكن إجراؤه حتى مع عتامة القرنية أو ضعف الرؤية، وهو فعال لتقييم الجلوكوما
• التصوير المقطعي البصري للجزء الأمامي (OCT): مفيد في تقييم التصاق الطعم وبنية الزاوية في جراحات DSAEK/DMEK
• الفحص المجهري البطاني (سبيكيولار ميكروسكوبي): تقييم كثافة الخلايا البطانية للقرنية بمرور الوقت. مهم للكشف عن التلف البطاني الثانوي الناتج عن ارتفاع ضغط العين

التشخيص التفريقي

من المهم سريريًا التمييز بين الجلوكوما الستيرويدية والجلوكوما الثانوية الالتهابية. يتم التفريق من خلال مراقبة تغير ضغط العين بعد تقليل أو إيقاف قطرات الستيرويد.

الحالة المرضية	نقطة التمييز
الجلوكوما الستيرويدية	انخفاض ضغط العين بتقليل أو إيقاف الستيرويد
الجلوكوما الالتهابية ذات الزاوية المفتوحة	التحسن بالعلاج المضاد للالتهاب، الزاوية مفتوحة
الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة	تأكيد التصاقات القزحية أو الانغلاق بمنظار الزاوية
وذمة القرنية المصاحبة لفشل الطعم	تقييم ما إذا كان ارتفاع ضغط العين سببًا أم نتيجة

Q لماذا يصعب قياس ضغط العين بعد زراعة القرنية؟

A

بعد زراعة القرنية، تتغير سماكة القرنية وشكلها، مما يقلل دقة مقياس ضغط العين القياسي لغولدمان. تؤدي زيادة سماكة القرنية إلى المبالغة في تقدير ضغط العين، ويؤدي اللابؤرية غير المنتظمة إلى تشويه صورة ماير وصعوبة القياس الدقيق. لذلك، يتم استخدام طرق متعددة مثل مقياس ضغط العين اللاتلامسي، وتونوبين، والجس لتقييم شامل. في السنوات الأخيرة، أصبحت طرق القياس التي تصحح تأثير الخواص الفيزيائية للقرنية، مثل محلل الاستجابة العينية (ORA) ومقياس ضغط العين الكفافي الديناميكي (DCT)، متاحة أيضًا ¹⁾.

5. طرق العلاج القياسية

تختلف استراتيجية العلاج حسب آلية ارتفاع ضغط العين. فيما يلي نهج تدريجي.

العلاج الدوائي

ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة مباشرة (بقايا المواد اللزجة المرنة، التهاب داخل العين)

في حالة بقاء المواد اللزجة المرنة في الغرفة الأمامية أو التهاب داخل العين، يتم المتابعة التحفظية باستخدام قطرات الجلوكوما أو مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI) عن طريق الفم. غالبًا ما تكون مؤقتة وتتحسن مع الامتصاص الطبيعي للمواد اللزجة المرنة.

اختيار أدوية خفض ضغط العين والاحتياطات

تتطلب قطرات الجلوكوما بعد زراعة القرنية عناية خاصة لأن تأثير الأدوية يكون أكثر وضوحًا مقارنة بعلاج الجلوكوما العادي.

فئة الدواء	المخاطر/الاحتياطات
حاصرات بيتا	ارتفاع معدل حدوث اضطرابات ظهارة القرنية
مستحضرات PG	احتمال التهاب داخل العين، رفض الطعم، تنشيط الهربس
قطرات CAI	تأثير على بطانة القرنية → خطر وذمة القرنية
CAI عن طريق الفم	يمكن استخدامه بأمان نسبي
ناهضات ألفا-2	لا توجد موانع خاصة للعين المزروعة القرنية

أثيرت مخاوف تقليدية بشأن مستحضرات البروستاجلاندين (PG) من أنها قد تسبب التهابًا داخل العين أو رفضًا للطعم. ومع ذلك، في دراسة حديثة لقاعدة بيانات كبيرة (10 مراكز، 40,024 حالة)، كان معدل حدوث التهاب العنبية في مجموعة استخدام نظائر البروستاجلاندين (PGA) 0.3%، وهو الأدنى مقارنة بمجموعة حاصرات بيتا (2.0%)، ومجموعة ناهضات ألفا (1.6%)، ومجموعة مثبطات الأنهيدراز الكربونية (CAI) (1.7%) (في تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات، كانت نسبة الأرجحية لحاصرات بيتا مقارنة بمجموعة PGA كمرجع 6.44، بفاصل ثقة 95% من 5.08 إلى 8.16) ⁴⁾. لكن هذه الدراسة لم تقتصر على عيون زرع القرنية، والعلاقة بين مستحضرات PG ورفض الطعم في عيون زرع القرنية تتطلب حكمًا حذرًا حسب كل حالة.

التعامل مع الجلوكوما الستيرويدية

عند تشخيص الجلوكوما الستيرويدية، يتم النظر في الخطوات التالية بشكل تدريجي:

1. تقليل عدد مرات تقطير الستيرويد
2. التحول إلى محلول ستيرويدي منخفض الفعالية (مثل فلوروميثولون 0.1%)
3. إيقاف تقطير الستيرويد إن أمكن

ومع ذلك، بعد زرع القرنية، من الضروري الوقاية من رفض الطعم، وقد يكون من الصعب تقليل الستيرويد اعتمادًا على حالة المرض الأصلي. في الجلوكوما الستيرويدية، نظرًا لأن الشبكة التربيقية تشكل الجزء الأكبر من مقاومة تدفق الخلط المائي، يُقال إن جراحة إعادة بناء مسار التدفق أو رأب التربيق بالليزر (SLT) تكون فعالة.

العلاج الجراحي

يتم النظر في الجراحة عندما لا يتمكن العلاج الدوائي من تحقيق تحكم كافٍ في ضغط العين.

• في حالة الزاوية المفتوحة: يتم اختيار بضع التربيق (trabeculotomy)
• في حالة الزاوية المغلقة (PAS): يتم تحرير الالتصاقات العضوية بواسطة تحليل التصاق الزاوية (goniosynechialysis). في حالات PAS الواسعة، يتم النظر في استئصال التربيق (trabeculectomy)
• الحالات المقاومة: تكون جراحة تحويلة الأنبوب (tube shunt) مناسبة

جراحة تحويلة الأنبوب

تكون مناسبة للحالات التي فشل فيها استئصال التربيق مع مضادات الأيض، والحالات ذات التندب الملتحمي الشديد بسبب جراحات سابقة، والحالات التي لا يُتوقع فيها نجاح استئصال التربيق (مستوى توصية 1B) ⁵⁾.

تمت الموافقة على ثلاثة أنواع من غرسات الجلوكوما Baerveldt (BG101-350، BG102-350، BG103-250) ونوعين من صمامات الجلوكوما Ahmed (FP7، FP8) ⁵⁾. لمنع تعرض الأنبوب خارج العين بعد الجراحة، يجب تغطية الأنبوب بمواد رقعة مثل الصلبة المحفوظة أو القرنية المحفوظة (مستوى توصية 1A) ⁵⁾.

في دراسة مقارنة أحمد وبيرفيلدت (ABC Study)، كان معدل النجاح التراكمي لمدة 5 سنوات 44.7% في مجموعة أحمد و39.4% في مجموعة بيرفيلدت، وكانت الحاجة إلى جراحة زرق إضافية أقل في مجموعة بيرفيلدت، لكن المضاعفات المرتبطة بانخفاض ضغط العين كانت أكثر قليلاً في مجموعة بيرفيلدت ⁷⁾. كما أظهرت دراسة أحمد مقابل بيرفيلدت (AVB Study) نتائج متشابهة تقريبًا لمدة 5 سنوات، حيث بلغ معدل النجاح 31.3% في مجموعة أحمد و36.6% في مجموعة بيرفيلدت ⁸⁾.

تم الإبلاغ عن معدل نجاح لمدة عامين بنسبة 91.7% لزراعة صمام بيرفيلدت في عيون مصابة بالزرق الثانوي لالتهاب العنبية. ولوحظ فشل الطعم القرني كمضاعف في 8.3% من الحالات ⁶⁾. أما زراعة صمام أحمد في الزرق المرتبط بالتهاب العنبية فكان معدل نجاحها لمدة عامين 68.4%، وتم الإبلاغ عن تلف بطانة القرنية نتيجة تلامس الأنبوب مع القرنية ⁶⁾.

عند زراعة أنبوب تحويلة في عين خضعت لزراعة قرنية، يكون هناك خطر تلف بطانة القرنية لأن الأنبوب يمر بالقرب من الطعم، لذا يجب تقييم التأثير على معدل بقاء الطعم على المدى الطويل قبل اتخاذ القرار.

تدمير الجسم الهدبي

يؤخذ هذا الخيار في الاعتبار عندما لا يمكن التحكم في ضغط العين بأي من العلاجات المذكورة أعلاه. يتم إجراء التخثير الضوئي للجسم الهدبي بالليزر شبه الموصل أو التجميد. يعتبر هذا الإجراء الملاذ الأخير بسبب خطر فقدان الوظيفة البصرية.

مخطط العلاج التدريجي

1. ارتفاع ضغط العين مباشرة بعد الجراحة → الاشتباه في بقاء المادة اللزجة المرنة → العلاج التحفظي بقطرات الزرق ومثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية
2. ارتفاع ضغط العين أثناء استمرار قطرات الستيرويد → النظر في تقليل الستيرويد أو التغيير إلى تركيبة أقل فعالية أو إيقافه
3. ارتفاع ضغط العين ذو الزاوية المفتوحة بسبب الالتهاب داخل العين → العلاج المضاد للالتهاب + قطرات الزرق (مع الانتباه للآثار الجانبية للأدوية)
4. ارتفاع ضغط العين ذو الزاوية المغلقة → التأكيد بمنظار الزاوية، ثم إجراء بضع التصاقات الزاوية أو استئصال التربيق
5. فشل العلاج الدوائي → جراحة تحويلة أنبوبية أو تدمير الجسم الهدبي

تحذير بشأن العلاج الدوائي للزرق في العيون المزروعة القرنية

قطرات الزرق بعد زراعة القرنية تميل إلى التسبب بآثار جانبية أكثر من علاج الزرق العادي. هناك خطر تلف ظهارة القرنية من حاصرات بيتا، والتهاب داخل العين أو رفض الطعم من نظائر البروستاجلاندين، ووذمة القرنية من مثبطات الأنهيدراز الكربوني الموضعية. لذا يرجى استشارة الطبيب المعالج لاختيار الدواء المناسب. تجنب تغيير أو إيقاف القطرات بنفسك.

Q هل هناك قيود على قطرات الزرق التي يمكن استخدامها بعد زراعة القرنية؟

A

في العيون المزروعة القرنية، لكل فئة من الأدوية مخاطر محددة. تسبب حاصرات بيتا تلف ظهارة القرنية بمعدل مرتفع، وتثير نظائر البروستاجلاندين مخاوف من رفض الطعم أو تنشيط الهربس. وقد أُبلغ عن أن مثبطات الأنهيدراز الكربوني الموضعية تسبب وذمة القرنية بتأثيرها على بطانة القرنية. يمكن استخدام مثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية (مثل الأسيتازولاميد) بأمان نسبي. يتم اختيار الدواء بشكل فردي بناءً على حالة الطعم وكثافة الخلايا البطانية وتاريخ رفض الطعم.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

آلية ارتفاع ضغط العين بعد PKP (حسب الفترة الزمنية)

يحدث ارتفاع ضغط العين بعد PKP بآليات مختلفة حسب الفترة الزمنية.

1. مباشرة بعد الجراحة (ساعات إلى أيام): تبقى المواد اللزجة (مثل هيالورونات الصوديوم) في الغرفة الأمامية، مما يسد الفراغات التربيقية فيزيائياً. عادة ما يكون مؤقتاً ويتم امتصاصه تلقائياً إذا لم يكن غسل الغرفة الأمامية ضرورياً.

2. الفترة المبكرة إلى المتوسطة بعد الجراحة (أيام إلى أسابيع): يؤدي تدمير حاجز الدم-الخلط المائي بسبب الصدمة الجراحية إلى دخول الخلايا الالتهابية والبروتينات إلى الغرفة الأمامية، مما يسبب ترسبات في التربيق وانسداد الفراغات التربيقية. كما تزيد الوسائط الالتهابية مثل البروستاجلاندين من مقاومة تدفق الخلط المائي. وهذا يتوافق مع مرض الجلوكوما مفتوح الزاوية الثانوي.

3. أي فترة بعد الجراحة: يؤدي تشوه القزحية والقرنية الناتج عن الغرز بعد PKP، وتشكل التصاقات القزحية الخلفية بسبب الالتهاب المزمن، إلى تطور التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS) وانسداد الزاوية عضوياً. نظراً لأن PKP يتضمن شقاً كاملاً وخياطة، فإن شكل الغرفة الأمامية يتغير بسهولة بعد الجراحة.

4. الفترة المتأخرة بعد الجراحة (أثناء استخدام الستيرويدات): تزيد الكورتيكوستيرويدات من إنتاج المصفوفة خارج الخلية في خلايا التربيق، وتغير الهيكل الخلوي، مما يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي. تختلف الاستجابة للستيرويدات بين الأفراد، وتكون أكثر شيوعاً عند الأطفال وكبار السن. يظهر الجلوكوما الستيرويدي كحالة مفتوحة الزاوية.

الآليات الخاصة بعد DSAEK/DMEK

DSAEK/DMEK هي جراحات شق صغير، وبالمقارنة مع PKP، فإن التلاعب بالغرفة الأمامية محدود، لذا فإن خطر تشكل PAS وارتفاع ضغط العين الالتهابي أقل. ومع ذلك، هناك آليات خاصة كما يلي:

• انسداد حدقة الهواء: يؤدي حقن الهواء لضغط القرنية المانحة على السطح الخلفي إلى دفع القزحية للأمام مسبباً انسداد الحدقة وارتفاعاً حاداً في ضغط العين. يُعد أحد المضاعفات الثلاثة الرئيسية بعد DSAEK/DMEK.
• الجلوكوما الستيرويدي: نظراً لاستمرار استخدام قطرات الستيرويد لمدة عام تقريباً للوقاية من رفض الطعم، فإن خطر الجلوكوما الستيرويدي موجود كما في PKP.

الحلقة المفرغة لفشل الطعم وارتفاع ضغط العين

يؤدي استمرار ارتفاع ضغط العين إلى زيادة الحمل على الخلايا البطانية للقرنية، مما يقلل من وظيفة بطانة الطعم ويسبب وذمة القرنية. تؤدي وذمة القرنية إلى مزيد من انخفاض دقة قياس ضغط العين، مما يجعل التحكم المناسب في ضغط العين صعباً. بالإضافة إلى ذلك، فإن العلاج الجراحي للجلوكوما (خاصة جراحة التحويلة الأنبوبية) يتضمن تلاعباً جراحياً بالقرب من الطعم، مما قد يؤدي إلى تفاقم فشل الطعم بعد الجراحة. تحقيق التوازن بين التحكم في ضغط العين وبقاء الطعم هو أكبر تحدٍ سريري لهذا المرض.

الإنذار

نتائج العلاج الجراحي أسوأ مقارنة بالجلوكوما الأولية. قد تكون هناك حاجة لعمليات جراحية متعددة، وقد يكون التخثير الضوئي للجسم الهدبي أو التجميد هو الخيار الأخير. حتى إذا تم التحكم في ضغط العين، فليس من النادر حدوث فشل الطعم، وهناك حالات تتطلب إعادة زرع.

7. المراجع

1. Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, et al. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019;126(1):P216-P285.
2. Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2023;107(12):1786-1793.
3. Armitage WJ, Winton HL, Jones MNA, et al. Corneal transplant follow-up study II (CTFS II): a prospective clinical trial to determine the influence of HLA class II matching on corneal transplant rejection: baseline donor and recipient characteristics. Br J Ophthalmol. 2019;103(1):132-136.
4. Chauhan MZ, Elhusseiny AM, Marwah S, et al. Incidence of Uveitis Following Initiation of Prostaglandin Analogs versus Other Glaucoma Medications: A Study from the Sight Outcomes Research Collaborative Repository. Ophthalmol Glaucoma. 2025;8(1):126-132.
5. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
6. Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):1-10.
7. Budenz DL, Barton K, Gedde SJ, et al; Ahmed Baerveldt Comparison Study Group. Five-year treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt comparison study. Ophthalmology. 2015;122(2):308-316.
8. Christakis PG, Kalenak JW, Tsai JC, et al. The Ahmed Versus Baerveldt Study: five-year treatment outcomes. Ophthalmology. 2016;123(10):2093-2102.