각막 이식 후 녹내장

각막 이식 후 녹내장은 전층 각막 이식(PKP) 및 각막 내피 이식(DSAEK/DMEK) 등의 수술 후 발생하는 속발성 녹내장의 총칭입니다.
PKP 후 약 20-30%에서 안압 상승이 나타나며, 수술 전 녹내장 병력이 있는 경우 위험이 더 높습니다.
안압 상승의 기전은 점탄성 물질 잔류, 안내 염증, 주변 홍채 앞유착, 스테로이드 녹내장의 4가지 유형으로 분류됩니다.
각막 이식안에서는 각막 두께나 불규칙 난시의 영향으로 정확한 안압 측정이 어려우며, 여러 안압계를 병용하여 종합적으로 평가합니다.
녹내장 점안약은 이식안 특유의 부작용(베타 차단제의 상피 손상, PG 제제의 거부 반응 우려, CAI 점안액의 각막 부종)에 주의해야 합니다.
DSAEK/DMEK 후 녹내장 발생 빈도는 PKP보다 낮으며, 약 2-3%로 보고됩니다²⁾.
약물 치료에 저항하는 경우 튜브 션트 수술(Baerveldt, Ahmed)을 포함한 단계적 외과적 치료가 필요합니다.

1. 각막 이식 후 녹내장이란?

각막 이식술 후 녹내장(glaucoma after keratoplasty)은 각막 이식 수술 후 발생하는 안압 상승과 이에 따른 시신경 손상의 총칭입니다. 속발성 녹내장의 한 유형으로 분류됩니다. 수술 방법에는 전층 각막 이식술(PKP), 심부 층판 각막 이식술(DALK), 각막 내피 이식술(Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: DSAEK, Descemet membrane endothelial keratoplasty: DMEK)이 있으며, 각각 안압 상승의 위험과 기전이 다릅니다.

역학

PKP 후 약 2030%에서 안압 상승이 관찰됩니다. 수술 전 녹내장 병력이 있는 경우 수술 후 안압 상승 빈도가 더 높습니다. DSAEK/DMEK 후 녹내장 발생 빈도는 PKP보다 낮으며, 메타 분석에서 12개월 시점에 DMEK군 4/152안(2.6%), UT-DSAEK군 4/148안(2.7%)으로 수술 방법 간 유의한 차이가 없었습니다(위험 차이 0.00, 95% CI −0.040.04)²⁾.

수술 방법별 녹내장 위험 차이는 다음과 같습니다.

수술 방법	녹내장 위험	특징
PKP	높음(20~30%)	전방 조작이 광범위, PAS 형성 위험 큼
DALK	낮음	전방 조작 없음, 스테로이드 녹내장만
DSAEK	낮음~중간	소절개, 스테로이드 장기 사용
DMEK	낮음~중간	공기 동공 차단 주의

PKP에서는 전방 내 조작이 광범위하여 주변 홍채 앞유착(PAS)이나 수술 후 염증이 원인이 되기 쉽습니다. DALK에서는 전방 조작이 없으므로 스테로이드 녹내장 외의 속발 녹내장은 일반적으로 나타나지 않습니다. DSAEK/DMEK는 소절개 수술이며 봉합 관련 합병증이 적고 거부 반응도 PKP에 비해 낮습니다. 다만 스테로이드 점안을 수술 후 약 1년간 지속하므로 스테로이드 녹내장의 위험은 남아 있습니다.

각막 이식 후 거부율은 수술 방식에 따라 다릅니다. Fuchs 각막 내피 이영양증 및 위수정체성 수포성 각막병증에 대한 수술 성적 비교에서 거부율은 1년 시점에 PK 17%, DSAEK 2~~9%, DMEK 0~~6%로 보고되었습니다 ¹⁾. 5년 시점의 이식편 생존율은 Fuchs에서 95%(PK·DSAEK 동등), PBK에서 73%(PK·DSAEK 동등)였습니다 ¹⁾.

Q 각막 이식을 받으면 녹내장에 걸리기 쉬워집니까?

PKP 후 약 2030%에서 안압 상승이 발생합니다. 수술 전부터 녹내장이 있는 경우 위험이 더욱 높아집니다. 한편 DSAEK/DMEK 등의 각막 내피 이식술에서는 녹내장 발생률이 약 23%에 그쳐 PKP에 비해 위험이 낮습니다 ²⁾. 어떤 수술 방식이든 스테로이드 점안을 장기간 사용하므로 스테로이드 녹내장에 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

안압 상승이 경도~중등도인 개방각형에서는 초기에 자각 증상이 거의 없습니다. 녹내장이 진행되어 시야 장애가 발생한 후에야 시야 결손이나 암점을 자각하는 경우가 많습니다.

급성 폐쇄각형에서는 다음과 같은 증상이 나타납니다.

안통: 급격한 안압 상승에 동반
시야 흐림: 각막 부종으로 인한 뿌연 느낌
두통: 삼차신경 자극에 의함
홍시증: 각막 부종으로 인한 빛의 회절

각막 이식편의 혼탁이나 부종이 진행되면 녹내장과는 별개로 시력 저하가 발생할 수 있습니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

안압 상승: 각막 이식안에서는 정확한 측정이 어렵고, 여러 안압계로 종합 평가합니다 (「진단 및 검사 방법」 항목 참조).
주변부 홍채 전방 유착 (PAS): PKP 후 특징적인 소견. 전방각경 검사로 확인합니다.
시신경 유두 변화: 유두 함몰 확대 (C/D비 증가), 유두 가장자리 얇아짐.
시야 장애: 일반적인 녹내장과 유사한 궁형 암점, 비측 계단 등.
각막 이식편의 부종/혼탁: 안압 상승에 의한 각막 내피 손상인지, 이식편 부전에 의한 부종인지 감별이 중요합니다.
전방 내 염증 세포/플레어: 수술 후 염증이 지속되는 경우.

각막 이식안에서는 이식편의 혼탁, 불규칙 난시, 봉합사의 영향으로 세극등 소견이나 시야 평가가 제한될 수 있습니다. 각막 수술 후에는 각막 형태 변화에 따라 안압 측정이나 시야 검사가 어려워질 수 있으며, 지속적인 고안압에 따른 시신경 변화에도 주의가 필요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

안압 상승의 기전에 따라 4형으로 분류됩니다.

점탄성 물질 잔류

발생 시기: 수술 직후 (수시간~수일)

기전: 전방 내에 잔류한 점탄성 물질(히알루론산 등)이 섬유주를 물리적으로 폐쇄합니다. 일과성이며 보존적 관리가 가능합니다.

염증성 개방각

발생 시기: 수술 후 초기~중기

기전: 염증 세포와 사이토카인이 섬유주 섬유주를 통한 방수 유출 저항을 증가시킵니다. 이는 속발성 개방각 녹내장에 해당합니다.

폐쇄각

발생 시기: 수술 후 모든 시기

기전: 봉합으로 인한 변형과 염증으로 PAS가 형성되어 각이 폐쇄됩니다. PKP에서 전방 조작이 광범위할수록 더 자주 발생합니다.

스테로이드 녹내장

발생 시기: 스테로이드 사용 기간 중

기전: 스테로이드가 섬유주 세포의 세포외 기질 생성을 촉진하고 세포골격을 변화시켜 방수 유출 저항을 증가시킵니다. 개방각형입니다.

주요 위험 인자

수술 전 녹내장 병력: 수술 후 안압 상승의 가장 큰 위험 인자
PKP (전층 각막 이식술): 전방 조작이 광범위하여 PAS 형성 및 염증성 안압 상승 위험이 높음
재이식: 첫 이식보다 안압 상승 위험이 증가함³⁾
원발 질환: 수포성 각막병증은 고위험군입니다. Fuchs 각막 내피 이영양증은 얕은 전방 및 녹내장과 관련이 있다고 보고됨
혈관 신생 각막: 거부 반응 위험과 마찬가지로 녹내장 위험도 증가³⁾
수술 후 스테로이드 장기 사용: 각막 이식 후 거부 반응 예방을 위해 1년 이상 스테로이드 점안액을 계속 사용하는 경우가 있음
DSAEK/DMEK 후 공기 탐포네이드: 공기 동공 차단으로 인한 급성 안압 상승. DSAEK/DMEK 후 3대 합병증은 공여 각막 부착 불량, 공기 동공 차단, 원발성 이식 실패입니다.

4. 진단 및 검사 방법

진단의 기본 방침은 일반 녹내장 진단과 동일합니다. 그러나 각막 이식안에서는 안구 표면의 불규칙성으로 인해 정확한 안압 측정이 어려운 경우가 많으므로 여러 측정법을 병용하여 종합적으로 평가합니다.

안압 측정 시 주의사항

각막 이식안에서는 다음의 이유로 안압 값 해석이 어렵습니다.

각막 두께 변화: PKP 후 각막이 일반적으로 두꺼워지는 경향이 있어 Goldmann 압평 안압계(GAT)로 안압이 과대평가될 수 있습니다.
불규칙 난시: 봉합사나 이식편 모양 변화로 인한 각막의 불규칙성이 GAT의 마이어상에 영향을 줍니다.
각막 부종: 이식편 부종이 있으면 수분 함량 변화가 측정 정밀도를 저하시킵니다.

권장되는 대응으로 비접촉 안압계(NCT), GAT, Tonopen, 촉진 등 여러 방법으로 결과를 종합적으로 판단합니다. 질환 각막 및 수술 후 각막에서 대체 안압 측정법으로 다음 기기가 보고되었습니다¹⁾.

측정법	특징
기압 안압계	5mm 실리콘 팁 사용, 각막에 적응
ORA (ocular response analyzer)	각막 생체역학 특성을 보정한 안압 계산
동적 윤곽 안압계 (DCT)	각막 물성의 영향을 최소화
리바운드 안압계	점안 마취 불필요, 소형 프로브 사용

동일한 측정법을 경시적으로 사용하여 임상적으로 유의한 안압 변동을 검출하는 것이 중요합니다¹⁾.

검사

전방각경 검사: PAS 및 전방각 폐쇄의 유무와 범위를 평가합니다. PKP 후 특히 중요합니다.
시신경 유두 평가: 안저 검사 및 OCT를 통한 신경섬유층 두께 측정. 각막 혼탁으로 인해 OCT 화질이 제한될 수 있습니다.
동적 정량 시야 검사 (Goldmann 시야계): 각막 혼탁이나 시력 저하 시에도 시행 가능하며, 녹내장 평가에 유효합니다.
전안부 OCT: DSAEK/DMEK에서 이식편의 접착 상태 및 전방각 구조 평가에 유용합니다.
각막 내피 현미경: 각막 내피 세포 밀도의 경시적 평가. 안압 상승으로 인한 이차적 내피 손상 검출에 중요합니다.

감별 진단

스테로이드 녹내장과 염증성 속발 녹내장의 감별은 임상적으로 중요합니다. 스테로이드 점안액 감량 또는 중단 후 안압 변화를 확인하여 감별합니다.

병태	감별 포인트
스테로이드 녹내장	스테로이드 감량 또는 중단 시 안압 하강
염증성 개방각 녹내장	소염 치료로 호전, 전방각은 개방
폐쇄각 녹내장	전방각경 검사로 PAS 또는 폐쇄 확인
이식편 부전에 따른 각막 부종	안압 상승이 원인인지 결과인지 평가

Q 각막 이식 후 안압 측정이 왜 어려운가요?

각막 이식 후 각막 두께와 형태가 변화하여 표준 Goldmann 압평 안압계의 정확도가 저하됩니다. 각막 두께가 증가하면 안압이 과대 평가되고, 불규칙 난시가 있으면 마이어상이 왜곡되어 정확한 측정이 어렵습니다. 따라서 비접촉 안압계, Tonopen, 촉진 등 여러 방법을 병용하여 종합적으로 평가합니다. 최근에는 각막 생체역학적 특성의 영향을 보정하는 측정법인 ORA(ocular response analyzer)나 동적 윤곽 안압계(DCT)도 이용 가능합니다¹⁾.

5. 표준 치료법

안압 상승의 기전에 따라 치료 전략이 다릅니다. 아래에 단계적 접근법을 제시합니다.

약물 요법

수술 직후 안압 상승 (점탄성 물질 잔류, 안내 염증)

전방 내 점탄성 물질 잔류나 안내 염증으로 인한 경우, 녹내장 점안약이나 경구 탄산탈수효소억제제(CAI)로 보존적 경과 관찰을 합니다. 대부분 일시적이며 점탄성 물질의 자연 흡수와 함께 호전됩니다.

안압 하강제 선택과 주의점

각막 이식 후 녹내장 점안약은 일반적인 녹내장 치료보다 약제 영향이 나타나기 쉬우므로 주의가 필요합니다.

약제 계열	위험 및 주의점
베타 차단제	각막 상피 장애가 높은 빈도로 동반
프로스타글란딘 제제	안내 염증, 거부 반응, 헤르페스 재발 우려
CAI 점안액	각막 내피에 영향 → 각막 부종 위험
경구 CAI	비교적 안전하게 사용 가능
알파2 작용제	각막 이식안에 대한 특별한 금기는 없음

프로스타글란딘(PG) 제제는 전통적으로 안내 염증이나 이식 거부 반응을 유발할 우려가 지적되어 왔습니다. 그러나 최근 대규모 데이터베이스 연구(10개 기관, 40,024예)에서는 PGA 사용군의 포도막염 발생률이 0.3%로, 베타차단제군(2.0%), 알파작용제군(1.6%), CAI군(1.7%)에 비해 가장 낮았습니다(다변량 로지스틱 회귀분석에서 PGA군을 기준으로 한 베타차단제의 OR 6.44, 95% CI 5.08~8.16) ⁴⁾. 그러나 이 연구는 각막 이식안에 국한된 것이 아니므로, 각막 이식안에서 PG 제제와 거부 반응의 연관성에 대해서는 증례에 따라 신중한 판단이 필요합니다.

스테로이드 녹내장의 대처

스테로이드 녹내장으로 판단된 경우, 다음을 단계적으로 검토합니다.

스테로이드 점안 횟수 감소
저효력 스테로이드 점안액으로 변경(예: 0.1% 플루오로메톨론)
가능하다면 스테로이드 점안 중단

그러나 각막 이식 후에는 거부 반응 예방이 필요하며, 원질환의 병태에 따라 스테로이드 감량이 어려운 경우가 있습니다. 스테로이드 녹내장에서는 섬유주가 방수 유출 저항의 주된 부위를 차지하는 비율이 크므로, 유출로 재건술이나 선택적 레이저 섬유주성형술(SLT)이 효과적이라고 알려져 있습니다.

수술 요법

약물 요법으로 충분한 안압 조절이 되지 않는 경우 수술을 고려합니다.

개방각인 경우: 섬유주 절개술(trabeculotomy)이 선택됩니다
폐쇄각(PAS)인 경우: 전방각 유착 분리술(goniosynechialysis)로 기질적 유착을 해제합니다. 광범위한 PAS에서는 섬유주 절제술(trabeculectomy)을 고려합니다
난치성 증례: 튜브 션트 수술이 적응됩니다

튜브 션트 수술

항대사제 병용 섬유주 절제술이 실패한 증례, 수술 과거력으로 인한 결막 반흔화가 심한 증례, 섬유주 절제술의 성공이 기대되지 않는 증례가 적응됩니다(권장도 1B) ⁵⁾.

Baerveldt 녹내장 임플란트 3종(BG101-350, BG102-350, BG103-250)과 Ahmed 녹내장 밸브 2종(FP7, FP8)이 승인되었습니다 ⁵⁾. 튜브가 수술 후 안외로 노출되는 것을 방지하기 위해, 보존 공막이나 보존 각막 등의 패치 재료로 튜브를 피복해야 합니다(권장도 1A) ⁵⁾.

Ahmed Baerveldt 비교 연구(ABC 연구)에서 5년 누적 성공률은 Ahmed군 44.7%, Baerveldt군 39.4%였으며, Baerveldt군에서 추가 녹내장 수술이 필요한 빈도는 적었지만 저안압 관련 합병증은 Baerveldt군에서 다소 많았습니다⁷⁾. Ahmed 대 Baerveldt 연구(AVB 연구)에서도 5년 성적이 거의 동등하여 Ahmed군의 성공률 31.3%, Baerveldt군 36.6%로 보고되었습니다⁸⁾.

포도막염에 속발한 녹내장안에서 Baerveldt 삽입술의 2년 성공률은 91.7%로 보고되었습니다. 합병증으로 각막 이식편 부전이 8.3%에서 관찰되었습니다⁶⁾. Ahmed 판막 삽입술에서 포도막염 관련 녹내장의 2년 성공률은 68.4%였으며, 튜브와 각막의 접촉으로 인한 각막 내피 손상이 보고되었습니다⁶⁾.

각막 이식안에 튜브 션트를 삽입할 경우, 튜브가 이식편 근처를 지나가므로 각막 내피 손상의 위험이 있으며, 장기적인 이식편 생존율에 미치는 영향을 고려하여 적응증을 판단합니다.

섬모체 파괴술

위의 어떤 치료로도 안압 조절이 되지 않는 경우 고려합니다. 반도체 레이저를 이용한 섬모체 광응고술이나 냉동 응고술이 시행됩니다. 시력 상실의 위험이 있으므로 최후의 수단으로 위치됩니다.

단계적 치료 흐름

수술 직후 안압 상승 → 점탄성 물질 잔류 의심 → 녹내장 점안액 및 경구 CAI로 보존적 관리
스테로이드 점안액 지속 중 안압 상승 → 스테로이드 감량, 저효능 제제로 변경 또는 중단 고려
안내 염증에 의한 개방각 안압 상승 → 항염증 치료 + 녹내장 점안액 (약물 부작용 주의)
폐쇄각 안압 상승 → 전방각경 확인 후, 전방각 유리술 또는 섬유주 절제술
약물 치료 무효 → 튜브 션트 수술 또는 섬모체 파괴술

Q 각막 이식 후 녹내장에 사용할 수 있는 점안액에 제한이 있습니까?

각막 이식안에서는 각 약제 계열에 특유의 위험이 있습니다. 베타 차단제는 각막 상피 장애를 높은 비율로 일으키고, PG 제제는 거부 반응이나 헤르페스 재발 우려가 있습니다. CAI 점안액은 각막 내피에 미치는 영향으로 각막 부종을 유발한다는 보고가 있습니다. CAI 경구제(아세타졸아미드 등)는 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다. 약제 선택은 이식편 상태, 각막 내피 세포 밀도, 거부 반응 병력을 고려하여 개별적으로 판단합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

PKP 후 안압 상승 기전 (시간 경과별)

PKP 후 안압 상승은 시기에 따라 다른 기전으로 발생합니다.

1. 수술 직후 (수시간~수일): 점탄성 물질(히알루론산나트륨 등)이 전방에 잔류하여 섬유주 간극을 물리적으로 폐쇄합니다. 일반적으로 일과성이며, 전방 세척이 필요하지 않을 정도면 자연 흡수됩니다.

2. 수술 후 조기~~중기 (수일~~수주): 수술적 침습으로 인한 혈액-방수 장벽 파괴로 염증 세포와 단백질이 전방으로 유입되어 섬유주에 침착되고 섬유주 간극이 폐쇄됩니다. 프로스타글란딘 등의 염증 매개체도 방수 유출 저항을 증가시킵니다. 이는 속발성 개방각 녹내장의 병태에 해당합니다.

3. 수술 후 임의의 시기: PKP 후 봉합에 따른 홍채-각막 간 왜곡, 만성 염증에 의한 홍채 후유착 형성 등으로 주변 홍채 전유착(PAS)이 진행되어 각이 기질적으로 폐쇄됩니다. PKP는 전층 절개 및 봉합을 시행하므로, 수술 후 전방 형태가 변화하기 쉽습니다.

4. 수술 후 장기 (스테로이드 사용 중): 부신피질 스테로이드에 의해 섬유주 세포의 세포외 기질 생성이 항진되고 세포골격이 변화하여 방수 유출 저항이 증가합니다. 스테로이드에 대한 반응성에는 개인차가 있으며, 소아와 고령자에서 발생하기 쉽습니다. 스테로이드 녹내장은 개방각형 병태를 나타냅니다.

DSAEK/DMEK 후 특이적 기전

DSAEK/DMEK는 소절개 수술로, PKP에 비해 전방 조작이 제한적이므로 PAS 형성 및 염증성 안압 상승의 위험은 낮습니다. 그러나 다음과 같은 고유한 기전이 있습니다.

공기 동공 차단: 공여 각막을 후면에 압착시키기 위한 공기 주입으로 홍채가 전방으로 밀려나 동공 차단이 발생하여 급성 안압 상승을 초래합니다. DSAEK/DMEK 후 3대 합병증 중 하나로 꼽힙니다.
스테로이드 녹내장: 수술 후 거부 반응 예방을 위해 스테로이드 점안을 약 1년간 지속하므로, PKP와 마찬가지로 스테로이드 녹내장의 위험이 있습니다.

이식편 부전과 안압 상승의 악순환

안압 상승이 지속되면 각막 내피 세포에 대한 부하가 증가하여 이식편의 내피 기능이 저하되고 각막 부종이 발생합니다. 각막 부종은 안압 측정의 정확도를 더욱 떨어뜨려 적절한 안압 관리를 어렵게 합니다. 또한 녹내장에 대한 외과적 치료(특히 튜브 션트 수술)는 이식편 근처의 수술 조작을 수반하므로, 수술 후 이식편 부전이 악화될 가능성이 있습니다. 안압 조절과 이식편 생존을 양립시키는 것이 본 질환의 최대 임상 과제입니다.

예후

원발 녹내장에 비해 외과적 수술의 치료 성적은 불량합니다. 여러 차례의 외과적 수술이 필요할 수 있으며, 섬모체 광응고술이나 냉동 응고술이 최종 수단이 되는 경우도 있습니다. 안압을 조절할 수 있더라도 이식편 부전에 이르는 경우가 적지 않으며, 재이식이 필요한 증례도 존재합니다.

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