Das Glaukom nach Keratoplastik (glaucoma after keratoplasty) ist ein Sammelbegriff für den Anstieg des Augeninnendrucks und die damit verbundene Schädigung des Sehnervs nach einer Hornhauttransplantation. Es wird als eine Form des sekundären Glaukoms klassifiziert. Zu den Operationsverfahren gehören die perforierende Keratoplastik (PKP), die tiefe lamelläre Keratoplastik (DALK) und die Endothelkeratoplastik (DSAEK, DMEK), die jeweils unterschiedliche Risiken und Mechanismen für den Augeninnendruckanstieg aufweisen.
Nach PKP wird bei etwa 20–30 % der Fälle ein Anstieg des Augeninnendrucks festgestellt. Bei Patienten mit Glaukom in der Vorgeschichte vor der Operation ist die Häufigkeit des postoperativen Augeninnendruckanstiegs noch höher. Die Inzidenz eines Glaukoms nach DSAEK/DMEK ist niedriger als nach PKP; eine Metaanalyse zeigte nach 12 Monaten keinen signifikanten Unterschied zwischen den Verfahren: 4/152 Augen (2,6 %) in der DMEK-Gruppe und 4/148 Augen (2,7 %) in der UT-DSAEK-Gruppe (Risikodifferenz 0,00, 95 %-KI −0,04 bis 0,04) 2).
Die Unterschiede im Glaukomrisiko je nach Operationsverfahren sind unten aufgeführt.
| Operationsverfahren | Glaukomrisiko | Merkmale |
|---|---|---|
| PKP | Hoch (20–30 %) | Ausgedehnte Vorderkammermanipulation, hohes Risiko für PAS-Bildung |
| DALK | Niedrig | Keine Vorderkammermanipulation, nur Steroidglaukom |
| DSAEK | Niedrig bis mittel | Kleiner Schnitt, langfristige Steroidanwendung |
| DMEK | Niedrig bis mittel | Achtung: Luftpupillenblock |
Bei der PKP führen ausgedehnte Manipulationen in der Vorderkammer häufig zu peripheren anterioren Synechien (PAS) und postoperativer Entzündung. Bei der DALK gibt es keine Vorderkammer-Manipulation, daher tritt außer dem Steroidglaukom normalerweise kein sekundäres Glaukom auf. DSAEK/DMEK sind kleinere Inzisionsoperationen mit weniger nähtebedingten Komplikationen und einer geringeren Abstoßungsrate als die PKP. Da jedoch steroidhaltige Augentropfen etwa ein Jahr lang nach der Operation fortgesetzt werden, besteht weiterhin ein Risiko für ein Steroidglaukom.
Die Abstoßungsrate nach einer Hornhauttransplantation variiert je nach Verfahren. Ein Vergleich der Operationsergebnisse bei Fuchs-Endotheldystrophie und pseudophaker bullöser Keratopathie ergab Abstoßungsraten nach 1 Jahr von 17 % für PK, 2–9 % für DSAEK und 0–6 % für DMEK1). Die Transplantatüberlebensrate nach 5 Jahren betrug 95 % bei Fuchs (PK und DSAEK gleichwertig) und 73 % bei PBK (PK und DSAEK gleichwertig)1).
Nach einer PKP kommt es bei etwa 20–30 % der Patienten zu einem Anstieg des Augeninnendrucks. Bei bereits bestehendem Glaukom ist das Risiko noch höher. Bei Endotheltransplantationen wie DSAEK/DMEK hingegen liegt die Inzidenz eines Glaukoms bei etwa 2–3 %, ein geringeres Risiko als bei der PKP2). Unabhängig vom Verfahren werden über einen längeren Zeitraum steroidhaltige Augentropfen verwendet, daher ist auf ein Steroidglaukom zu achten.
Bei einem Offenwinkelglaukom mit leichtem bis mittlerem Augeninnendruckanstieg treten im Frühstadium kaum subjektive Symptome auf. Erst wenn das Glaukom fortschreitet und Gesichtsfeldausfälle auftreten, bemerken die Patienten häufig Gesichtsfelddefekte oder Skotome.
Beim akuten Winkelblockglaukom treten folgende Symptome auf:
Wenn die Trübung oder das Ödem des Hornhauttransplantats fortschreitet, kann eine vom Glaukom unabhängige Sehverschlechterung auftreten.
Bei Augen mit Hornhauttransplantat können die Spaltlampenuntersuchung und die Gesichtsfeldbeurteilung durch Trübung des Transplantats, irregulären Astigmatismus und den Einfluss von Nähten eingeschränkt sein. Nach einer Hornhautoperation können die Messung des Augeninnendrucks und die Gesichtsfelduntersuchung aufgrund von Veränderungen der Hornhautform erschwert sein. Auch auf Veränderungen des Sehnervs im Zusammenhang mit anhaltendem hohen Augeninnendruck ist zu achten.
Der Anstieg des Augeninnendrucks wird je nach Mechanismus in 4 Typen eingeteilt.
Viskoelastikaresiduen
Auftretenszeitpunkt : Unmittelbar nach der Operation (Stunden bis Tage).
Mechanismus : In der Vorderkammer verbliebenes viskoelastisches Material (z. B. Hyaluronsäure) blockiert physikalisch das Trabekelwerk. Vorübergehend, konservative Behandlung möglich.
Entzündliches Offenwinkelglaukom
Auftretenszeitpunkt : frühe bis mittlere postoperative Phase
Mechanismus : Entzündungszellen und Zytokine erhöhen den Abflusswiderstand des Kammerwassers im Trabekelwerk. Dies entspricht einem sekundären Offenwinkelglaukom.
Winkelblock
Auftretenszeitpunkt : jederzeit nach der Operation
Mechanismus : Durch Nahtbedingte Verformung und Entzündung bilden sich PAS, die den Kammerwinkel verschließen. Je ausgedehnter die Vorderkammer-Manipulation bei einer PKP, desto häufiger tritt dies auf.
Steroidglaukom
Auftretenszeitpunkt : während der Steroidanwendung
Mechanismus : Steroide steigern die Produktion extrazellulärer Matrix in den Trabekelzellen, verändern das Zytoskelett und erhöhen den Abflusswiderstand des Kammerwassers. Offenwinkeltyp.
Die grundlegende Diagnosestrategie ist dieselbe wie bei der üblichen Glaukomdiagnose. Bei transplantierten Augen ist jedoch aufgrund von Unregelmäßigkeiten der Augenoberfläche eine genaue Augeninnendruckmessung oft schwierig, sodass mehrere Messmethoden kombiniert und eine Gesamtbewertung vorgenommen werden sollte.
Bei transplantierten Augen ist die Interpretation der Augeninnendruckwerte aus folgenden Gründen erschwert.
Als empfohlenes Vorgehen werden mehrere Methoden wie Non-Contact-Tonometer (NCT), GAT, Tonopen und Palpation kombiniert, um die Ergebnisse ganzheitlich zu beurteilen. Als alternative Augeninnendruckmessmethoden bei erkrankten oder postoperativen Hornhäuten wurden folgende Geräte berichtet 1).
| Messmethode | Merkmale |
|---|---|
| Pneumotonometer | Verwendet 5-mm-Siliziumspitze, passt sich der Hornhaut an |
| ORA (okulärer Antwortanalysator) | IOP-Berechnung korrigiert um biomechanische Eigenschaften der Hornhaut |
| Dynamischer Konturtonometer (DCT) | Minimiert den Einfluss der physikalischen Eigenschaften der Hornhaut |
| Rebound-Tonometer | Keine topische Anästhesie erforderlich, Verwendung einer kleinen Sonde |
Es ist wichtig, dieselbe Messmethode im Zeitverlauf zu verwenden, um klinisch signifikante IOP-Schwankungen zu erkennen1).
Die Unterscheidung zwischen Steroidglaukom und entzündlichem sekundärem Glaukom ist klinisch wichtig. Die Differenzialdiagnose erfolgt durch Überprüfung der IOP-Änderungen nach Reduktion oder Absetzen von Steroid-Augentropfen.
| Pathologie | Differenzialdiagnostischer Schlüsselpunkt |
|---|---|
| Steroidglaukom | Augeninnendruck sinkt bei Reduktion oder Absetzen von Steroiden |
| Entzündliches Offenwinkelglaukom | Besserung durch entzündungshemmende Behandlung, Kammerwinkel offen |
| Winkelblockglaukom | Gonioskopisch PAS und Verschluss bestätigen |
| Hornhautödem durch Transplantatinsuffizienz | Beurteilen, ob der erhöhte Augeninnendruck Ursache oder Folge ist |
Nach einer Hornhauttransplantation verändern sich Dicke und Form der Hornhaut, was die Genauigkeit des standardmäßigen Goldmann-Applanationstonometers verringert. Eine erhöhte Hornhautdicke führt zu einer Überschätzung des Augeninnendrucks, und ein unregelmäßiger Astigmatismus verzerrt das Mire-Bild, was eine genaue Messung erschwert. Daher wird eine umfassende Bewertung durch Kombination mehrerer Methoden wie berührungsloses Tonometer, Tonopen und Palpation durchgeführt. In den letzten Jahren stehen auch Messmethoden zur Verfügung, die den Einfluss der physikalischen Eigenschaften der Hornhaut korrigieren, wie der ORA (ocular response analyzer) und das dynamische Konturtonometer (DCT) 1).
Die Behandlungsstrategie unterscheidet sich je nach Mechanismus des erhöhten Augeninnendrucks. Ein schrittweiser Ansatz wird unten dargestellt.
Bei Rückständen von Viskoelastikum in der Vorderkammer oder intraokularer Entzündung wird konservativ mit Glaukom-Augentropfen oder oralen Carboanhydrasehemmern (CAH) abgewartet. Meist ist dies vorübergehend und bessert sich mit der natürlichen Resorption des Viskoelastikums.
Nach einer Hornhauttransplantation ist bei Glaukom-Augentropfen Vorsicht geboten, da die Medikamente leichter Nebenwirkungen hervorrufen können als bei der üblichen Glaukombehandlung.
| Medikamentenklasse | Risiken/Vorsichtsmaßnahmen |
|---|---|
| Betablocker | Hohe Rate an Hornhautepithelschäden |
| PG-Präparate | Bedenken hinsichtlich intraokularer Entzündung, Abstoßungsreaktion und Herpes-Reaktivierung |
| CAH-Augentropfen | Wirkung auf das Hornhautendothel → Risiko eines Hornhautödems |
| CAH oral | Relativ sicher anwendbar |
| Alpha-2-Agonisten | Keine spezifischen Kontraindikationen für transplantierte Augen |
PG-Präparate wurden traditionell mit Bedenken hinsichtlich der Auslösung intraokularer Entzündungen oder Transplantatabstoßungsreaktionen in Verbindung gebracht. Eine aktuelle große Datenbankstudie (10 Zentren, 40.024 Fälle) zeigte jedoch, dass die Inzidenz von Uveitis in der PGA-Gruppe bei 0,3 % lag, der niedrigste Wert im Vergleich zur Betablocker-Gruppe (2,0 %), Alpha-Agonisten-Gruppe (1,6 %) und CAI-Gruppe (1,7 %) (multivariate logistische Regression mit PGA-Gruppe als Referenz: OR für Betablocker 6,44, 95 %-KI 5,08–8,16) 4). Allerdings war diese Studie nicht auf Augen nach Hornhauttransplantation beschränkt, und der Zusammenhang zwischen PG-Präparaten und Abstoßung bei Hornhauttransplantataugen erfordert eine fallabhängige sorgfältige Beurteilung.
Bei Diagnose eines Steroidglaukoms sind die folgenden Schritte schrittweise zu erwägen:
Nach einer Hornhauttransplantation ist jedoch die Prävention von Abstoßungsreaktionen erforderlich, und eine Reduzierung der Steroide kann je nach Zustand der Grunderkrankung schwierig sein. Beim Steroidglaukom macht das Trabekelwerk einen größeren Anteil am Abflusswiderstand aus, daher werden Ausflusstrakt-Rekonstruktionschirurgie und selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) als wirksamer angesehen.
Eine Operation wird in Betracht gezogen, wenn mit Medikamenten keine ausreichende Augeninnendruckkontrolle erreicht wird.
Indikationen sind Fälle mit erfolgloser Trabekulektomie mit Antimetaboliten, Fälle mit schwerer konjunktivaler Vernarbung durch vorherige Operationen und Fälle, bei denen ein Erfolg der Trabekulektomie unwahrscheinlich ist (Empfehlungsgrad 1B) 5).
Drei Typen von Baerveldt-Glaukomimplantaten (BG101-350, BG102-350, BG103-250) und zwei Typen von Ahmed-Glaukomventilen (FP7, FP8) sind zugelassen 5). Um eine postoperative Exposition des Tubus zu verhindern, muss der Tubus mit einem Patch-Material wie konservierter Sklera oder Hornhaut abgedeckt werden (Empfehlungsgrad 1A) 5).
In der Ahmed Baerveldt Comparison Study (ABC Study) betrug die kumulative Erfolgsrate nach 5 Jahren 44,7 % in der Ahmed-Gruppe und 39,4 % in der Baerveldt-Gruppe. In der Baerveldt-Gruppe war eine zusätzliche Glaukomoperation seltener erforderlich, aber hypotoniebedingte Komplikationen traten in der Baerveldt-Gruppe etwas häufiger auf 7). Auch in der Ahmed Versus Baerveldt Study (AVB Study) waren die 5-Jahres-Ergebnisse nahezu gleich, mit einer Erfolgsrate von 31,3 % in der Ahmed-Gruppe und 36,6 % in der Baerveldt-Gruppe 8).
Bei Augen mit sekundärem Glaukom aufgrund einer Uveitis wurde eine 2-Jahres-Erfolgsrate von 91,7 % für die Baerveldt-Implantation berichtet. Als Komplikation trat bei 8,3 % ein Transplantatversagen der Hornhaut auf 6). Bei der Ahmed-Ventilimplantation für uveitisbedingtes Glaukom betrug die 2-Jahres-Erfolgsrate 68,4 %, und es wurde über Hornhautendothelschäden durch Kontakt zwischen Tubus und Hornhaut berichtet 6).
Wenn ein Tubusshunt in ein Auge mit Hornhauttransplantation eingesetzt wird, verläuft der Tubus in der Nähe des Transplantats, was ein Risiko für Hornhautendothelschäden darstellt. Die Indikation sollte unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf das langfristige Transplantatüberleben gestellt werden.
Diese Option wird in Betracht gezogen, wenn mit keiner der oben genannten Behandlungen eine ausreichende Augeninnendruckkontrolle erreicht wird. Es werden eine Zyklophotokoagulation mit Halbleiterlaser oder eine Kryokoagulation durchgeführt. Aufgrund des Risikos eines Sehverlusts gilt dies als letztes Mittel.
Am Auge mit Hornhauttransplantation birgt jede Medikamentenklasse spezifische Risiken. Betablocker verursachen häufig Hornhautepithelschäden, PG-Präparate geben Anlass zu Bedenken hinsichtlich Abstoßung und Herpes-Reaktivierung. CAI-Augentropfen können aufgrund ihrer Wirkung auf das Hornhautendothel ein Hornhautödem verursachen. Orale CAI (Acetazolamid usw.) können relativ sicher angewendet werden. Die Medikamentenauswahl sollte individuell unter Berücksichtigung des Transplantatzustands, der Hornhautendothelzelldichte und der Abstoßungsvorgeschichte getroffen werden.
Der Augeninnendruckanstieg nach PKP erfolgt je nach Zeitpunkt durch unterschiedliche Mechanismen.
1. Unmittelbar postoperativ (Stunden bis Tage): Viskoelastische Substanzen (wie Natriumhyaluronat) verbleiben in der Vorderkammer und verstopfen physikalisch die Trabekelräume. In der Regel vorübergehend, werden sie spontan resorbiert, wenn keine Vorderkammerspülung erforderlich ist.
2. Frühe bis mittlere postoperative Phase (Tage bis Wochen): Die Zerstörung der Blut-Kammerwasser-Schranke durch das chirurgische Trauma führt zum Einstrom von Entzündungszellen und Proteinen in die Vorderkammer, was zu Ablagerungen im Trabekelwerk und Verstopfung der Trabekelräume führt. Entzündungsmediatoren wie Prostaglandine erhöhen ebenfalls den Kammerwasserabflusswiderstand. Dies entspricht der Pathologie eines sekundären Offenwinkelglaukoms.
3. Zu jedem beliebigen Zeitpunkt postoperativ: Durch die Naht nach PKP bedingte Verformung zwischen Iris und Hornhaut, Bildung von hinteren Synechien aufgrund chronischer Entzündung usw. führen zu einer Progression peripherer vorderer Synechien (PAS) und einem organischen Verschluss des Kammerwinkels. Da bei PKP eine Vollschichtinzision und -naht durchgeführt wird, verändert sich die Morphologie der Vorderkammer postoperativ leicht.
4. Langfristig postoperativ (unter Steroidgebrauch): Nebennierenrindensteroide steigern die Produktion extrazellulärer Matrix in Trabekelzellen, verändern das Zytoskelett und erhöhen den Kammerwasserabflusswiderstand. Die Reaktivität auf Steroide variiert individuell und tritt häufiger bei Kindern und älteren Menschen auf. Das Steroidglaukom zeigt ein Offenwinkelbild.
DSAEK/DMEK sind kleinere Inzisionsoperationen mit begrenzter Manipulation der Vorderkammer im Vergleich zur PKP, daher ist das Risiko für PAS-Bildung und entzündungsbedingten Augeninnendruckanstieg gering. Es gibt jedoch die folgenden spezifischen Mechanismen.
Wenn der Augeninnendruckanstieg anhält, steigt die Belastung der Hornhautendothelzellen, die Endothelfunktion des Transplantats nimmt ab und es kommt zu einem Hornhautödem. Das Hornhautödem verringert weiter die Genauigkeit der Augeninnendruckmessung und erschwert eine angemessene Druckkontrolle. Darüber hinaus beinhaltet die chirurgische Behandlung des Glaukoms (insbesondere die Tube-Shunt-Operation) chirurgische Manipulationen in der Nähe des Transplantats, was postoperativ zu einer Verschlechterung des Transplantatversagens führen kann. Die gleichzeitige Kontrolle des Augeninnendrucks und das Überleben des Transplantats zu gewährleisten, ist die größte klinische Herausforderung dieser Erkrankung.
Die Behandlungsergebnisse der chirurgischen Therapie sind im Vergleich zum primären Glaukom schlecht. Mehrfache chirurgische Eingriffe können erforderlich sein, und Zyklophotokoagulation oder Kryokoagulation können als letzte Mittel in Betracht kommen. Selbst wenn der Augeninnendruck kontrolliert werden kann, kommt es nicht selten zu einem Transplantatversagen, und in einigen Fällen ist eine erneute Transplantation erforderlich.
