Keratoplasti sonrası glokom (glaucoma after keratoplasty), kornea nakli ameliyatından sonra ortaya çıkan göz içi basıncı artışı ve buna bağlı optik sinir hasarının genel adıdır. Sekonder glokomun bir türü olarak sınıflandırılır. Cerrahi yöntemler arasında penetran keratoplasti (PKP), derin anterior lamellar keratoplasti (DALK) ve kornea endotel nakli (DSAEK, DMEK) bulunur ve her birinin göz içi basıncı artışı riski ve mekanizması farklıdır.
PKP sonrası yaklaşık %20-30 oranında göz içi basıncı artışı görülür. Ameliyat öncesi glokom öyküsü olan hastalarda ameliyat sonrası göz içi basıncı artış sıklığı daha yüksektir. DSAEK/DMEK sonrası glokom gelişme sıklığı PKP’den daha düşüktür ve bir meta-analizde 12. ayda DMEK grubunda 4/152 göz (%2,6), UT-DSAEK grubunda 4/148 göz (%2,7) olup cerrahi yöntemler arasında anlamlı fark bulunmamıştır (risk farkı 0,00, %95 GA -0,04 ila 0,04) 2).
Cerrahi yönteme göre glokom risk farklılıkları aşağıda gösterilmiştir.
| Cerrahi Yöntem | Glokom Riski | Özellikler |
|---|---|---|
| PKP | Yüksek (%20-30) | Geniş ön kamara manipülasyonu, yüksek PAS oluşumu riski |
| DALK | Düşük | Ön kamara manipülasyonu yok, sadece steroid glokomu |
| DSAEK | Düşük-Orta | Küçük kesi, uzun süreli steroid kullanımı |
| DMEK | Düşük-orta | Hava pupiller bloğuna dikkat |
PKP’de ön kamara içi manipülasyon geniş olduğundan, periferik ön sineşi (PAS) ve postoperatif inflamasyon daha sık nedendir. DALK’de ön kamara manipülasyonu olmadığından, steroid glokomu dışında sekonder glokom genellikle görülmez. DSAEK/DMEK küçük kesili cerrahilerdir, sütürle ilgili komplikasyonlar daha azdır ve red oranı PKP’ye göre daha düşüktür. Ancak steroid damlalar postoperatif yaklaşık 1 yıl süreyle devam ettirildiğinden, steroid glokomu riski devam eder.
Kornea nakli sonrası red oranı cerrahi yönteme göre değişir. Fuchs kornea endotel distrofisi ve psödofakik büllöz keratopati için cerrahi sonuçlarının karşılaştırılmasında, 1 yılda red oranı PK %17, DSAEK %2-9, DMEK %0-6 olarak bildirilmiştir 1). 5 yılda greft sağkalımı Fuchs’ta %95 (PK ve DSAEK eşit), PBK’da %73 (PK ve DSAEK eşit) idi 1).
PKP sonrası yaklaşık %20-30 oranında göz içi basıncı yükselir. Ameliyat öncesi glokom varsa risk daha da artar. Diğer yandan, DSAEK/DMEK gibi kornea endotel nakillerinde glokom insidansı yaklaşık %2-3 ile sınırlıdır ve PKP’ye göre risk daha düşüktür 2). Her iki yöntemde de steroid damlalar uzun süre kullanıldığından, steroid glokomuna dikkat edilmelidir.
Hafif-orta derecede açık açılı göz içi basıncı yükselmesinde, erken dönemde neredeyse hiç subjektif belirti yoktur. Glokom ilerleyip görme alanı defekti oluşana kadar, hastalar genellikle görme alanı kaybı veya karanlık noktalar fark etmezler.
Akut açı kapanması tipinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:
Kornea greftinin bulanıklaşması veya ödemi ilerlediğinde, glokomdan bağımsız olarak görme azalması meydana gelebilir.
Kornea nakli yapılmış gözlerde greft bulanıklığı, düzensiz astigmatizma ve sütür etkileri nedeniyle yarık lamba bulguları ve görme alanı değerlendirmesi sınırlanabilir. Kornea cerrahisi sonrası kornea şekil değişikliklerine bağlı olarak göz içi basıncı ölçümü ve görme alanı testi zorlaşabilir ve sürekli yüksek göz içi basıncına bağlı optik sinir değişikliklerine dikkat edilmelidir.
Göz içi basıncı artış mekanizmasına göre 4 tipe ayrılır.
Viskoelastik madde kalıntısı
Oluşma zamanı: Ameliyattan hemen sonra (birkaç saat ila birkaç gün)
Mekanizma: Ön kamarada kalan viskoelastik madde (hyaluronik asit vb.) trabekülü fiziksel olarak tıkar. Geçicidir ve konservatif tedavi ile yönetilebilir.
İnflamatuar açık açı
Oluşma zamanı: Ameliyat sonrası erken-orta dönem
Mekanizma: İnflamatuar hücreler ve sitokinler, trabeküler ağda aköz hümör çıkış direncini artırır. Sekonder açık açılı glokom kategorisine girer.
Açı kapanması
Oluşma zamanı: Ameliyat sonrası herhangi bir dönem
Mekanizma: Sütür kaynaklı distorsiyon ve inflamasyon PAS oluşumuna ve açının kapanmasına yol açar. PKP’de ön kamara manipülasyonu ne kadar genişse, o kadar sık görülür.
Steroid glokomu
Oluşma zamanı: Steroid kullanımı süresince
Mekanizma: Steroidler, trabeküler hücrelerde ekstraselüler matriks üretimini artırır ve hücre iskeletini değiştirerek aköz çıkış direncini yükseltir. Açık açılı tip.
Tanı prensipleri normal glokom tanısı ile aynıdır. Ancak kornea nakli yapılmış gözlerde, göz yüzeyindeki düzensizlik nedeniyle doğru göz içi basınç ölçümü genellikle zordur ve birden fazla ölçüm yöntemi birlikte kullanılarak kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır.
Kornea nakli yapılmış gözlerde aşağıdaki nedenlerle göz içi basınç değerlerinin yorumlanması zordur:
Önerilen yaklaşım, non-kontakt tonometre (NCT), GAT, Tonopen ve palpasyon gibi birden fazla yöntemle sonuçların kombine olarak değerlendirilmesidir. Hastalıklı veya postoperatif korneada alternatif göz içi basınç ölçüm yöntemleri olarak aşağıdaki cihazlar rapor edilmiştir1).
| Ölçüm yöntemi | Özellik |
|---|---|
| Pnömotonometre | 5 mm silikon uç kullanımı, korneaya uyum sağlar |
| ORA (oküler yanıt analizörü) | Kornea biyomekanik özelliklerine göre düzeltilmiş GİB hesaplaması |
| Dinamik kontur tonometre (DCT) | Kornea fiziksel özelliklerinin etkisini en aza indirir |
| Rebound tonometre | Anestezi damlası gerektirmez, küçük prob kullanır |
Aynı ölçüm yönteminin zaman içinde kullanılması ve klinik olarak anlamlı GİB değişikliklerinin saptanması önemlidir1).
Steroid glokomu ile inflamatuvar sekonder glokomun ayırıcı tanısı klinik olarak önemlidir. Steroid damlalarının azaltılması veya kesilmesi sonrası göz içi basınç değişikliklerinin izlenmesi ile ayırıcı tanı yapılır.
| Patofizyoloji | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| Steroid glokomu | Steroid dozunun azaltılması veya kesilmesiyle göz içi basıncının düşmesi |
| İnflamatuvar açık açılı glokom | Antiinflamatuvar tedaviyle düzelme, açık açı |
| Kapalı açılı glokom | Gonyoskopide PAS veya açı kapanmasının doğrulanması |
| Graft yetmezliğine bağlı kornea ödemi | Göz içi basıncı artışının neden mi yoksa sonuç mu olduğunun değerlendirilmesi |
Kornea nakli sonrası kornea kalınlığı ve şekli değişir, standart Goldmann aplanasyon tonometresinin doğruluğu azalır. Kornea kalınlığı arttığında göz içi basıncı olduğundan yüksek ölçülür, düzensiz astigmatizma ise mire görüntüsünü bozarak doğru ölçümü zorlaştırır. Bu nedenle non-kontakt tonometre, Tonopen ve palpasyon gibi birden fazla yöntem birlikte kullanılarak kapsamlı değerlendirme yapılır. Son yıllarda ORA (oküler yanıt analizörü) ve dinamik kontur tonometre (DCT) gibi kornea biyomekanik özelliklerinin etkisini düzelten ölçüm yöntemleri de kullanılabilmektedir1).
Göz içi basıncı artışının mekanizmasına göre tedavi stratejisi farklılık gösterir. Aşağıda aşamalı yaklaşım sunulmuştur.
Ön kamarada viskoelastik madde kalıntısı veya göz içi inflamasyon durumunda, glokom damlaları veya oral karbonik anhidraz inhibitörleri ile konservatif olarak takip edilir. Çoğu geçicidir ve viskoelastik maddenin doğal emilimi ile düzelir.
Kornea nakli sonrası glokom damlaları, normal glokom tedavisine göre ilaç etkilerine daha duyarlıdır, bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
| İlaç sınıfı | Riskler / Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|
| Beta blokerler | Yüksek oranda kornea epitel hasarı eşlik eder |
| PG preparatları | Göz içi inflamasyon, red reaksiyonu ve herpes reaktivasyonu endişesi |
| CAI damla | Kornea endoteli üzerine etki → kornea ödemi riski |
| Oral CAI | Nispeten güvenle kullanılabilir |
| Alfa-2 agonistler | Kornea nakli yapılmış gözler için özel bir kontrendikasyon yoktur |
PG preparatlarının göz içi inflamasyonu veya greft reddini tetikleyebileceği endişesi geleneksel olarak dile getirilmiştir. Ancak son yıllarda yapılan büyük ölçekli bir veri tabanı çalışmasında (10 merkez, 40.024 vaka), PGA kullanan grupta üveit insidansı %0,3 olup, beta bloker grubu (%2,0), alfa agonist grubu (%1,6) ve KAI grubuna (%1,7) kıyasla en düşük orandı (çok değişkenli lojistik regresyonda PGA grubu referans alındığında beta blokerler için OR 6,44, %95 GA 5,08-8,16) 4). Ancak bu çalışma sadece kornea nakli yapılmış gözlerle sınırlı değildir ve kornea nakli yapılmış gözlerde PG preparatları ile red reaksiyonu arasındaki ilişki vakaya göre dikkatli bir değerlendirme gerektirir.
Steroid glokomu tanısı konulduğunda, aşağıdakiler aşamalı olarak değerlendirilir:
Ancak kornea nakli sonrası red reaksiyonunun önlenmesi gereklidir ve altta yatan hastalığın durumuna bağlı olarak steroid dozunun azaltılması zor olabilir. Steroid glokomunda trabeküler ağ, aköz hümör çıkış direncinin ana kaynağı olduğundan, çıkış yolu rekonstrüksiyonu veya selektif lazer trabeküloplasti (SLT) daha etkili olma eğilimindedir.
İlaç tedavisi ile yeterli göz içi basıncı kontrolü sağlanamadığında cerrahi düşünülür.
Antimetabolitli trabekülektominin başarısız olduğu, önceki cerrahilere bağlı konjonktival skar dokusunun yoğun olduğu veya trabekülektominin başarısının beklenmediği olgular endikedir (öneri düzeyi 1B) 5).
Üç tip Baerveldt glokom implantı (BG101-350, BG102-350, BG103-250) ve iki tip Ahmed glokom valfi (FP7, FP8) onaylanmıştır 5). Tüpün ameliyat sonrası göz dışına çıkmasını önlemek için, tüpün korunmuş sklera veya kornea gibi yama materyalleri ile kaplanması gerekir (öneri düzeyi 1A) 5).
Ahmed Baerveldt Karşılaştırma Çalışması’nda (ABC Study), 5 yıllık kümülatif başarı oranı Ahmed grubunda %44,7, Baerveldt grubunda %39,4 idi. Baerveldt grubunda ek glokom cerrahisi ihtiyacı daha azdı, ancak düşük göz içi basıncına bağlı komplikasyonlar Baerveldt grubunda biraz daha fazlaydı 7). Ahmed Versus Baerveldt Çalışması’nda (AVB Study) da 5 yıllık sonuçlar hemen hemen eşitti; Ahmed grubunda başarı oranı %31,3, Baerveldt grubunda %36,6 olarak bildirildi 8).
Üveite sekonder glokomlu gözlerde Baerveldt implantasyonunun 2 yıllık başarı oranı %91,7 olarak bildirilmiştir. Komplikasyon olarak %8,3 oranında kornea greft yetmezliği gözlenmiştir 6). Ahmed valv implantasyonunda üveite bağlı glokomda 2 yıllık başarı oranı %68,4 olup, tüpün kornea ile temasına bağlı kornea endotel hasarı bildirilmiştir 6).
Kornea nakli yapılmış göze tüp şant yerleştirilirken, tüpün greft yakınından geçmesi nedeniyle kornea endotel hasarı riski vardır ve uzun dönem greft sağkalımına etkisi göz önünde bulundurularak endikasyon belirlenmelidir.
Yukarıdaki tedavilerin hiçbiriyle göz içi basıncı kontrol altına alınamazsa düşünülür. Yarı iletken lazerle siliyer cisim fotokoagülasyonu veya kriyoterapi uygulanır. Görme kaybı riski nedeniyle son çare olarak kabul edilir.
Kornea nakli yapılmış gözlerde her ilaç sınıfının kendine özgü riskleri vardır. Beta blokerler yüksek oranda kornea epitel hasarına yol açar, prostaglandin analogları red reaksiyonu ve herpes reaktivasyonu endişesi taşır, Karbonik Anhidraz İnhibitörü damlaları kornea endotelini etkileyerek kornea ödemine neden olabilir. Oral Karbonik Anhidraz İnhibitörleri (asetazolamid vb.) nispeten güvenle kullanılabilir. İlaç seçimi, greftin durumu, kornea endotel hücre yoğunluğu ve red reaksiyonu öyküsü dikkate alınarak bireysel olarak yapılmalıdır.
PKP sonrası göz içi basınç artışı, döneme göre farklı mekanizmalarla oluşur.
1. Ameliyattan hemen sonra (birkaç saat-gün): Viskoelastik maddeler (sodyum hiyalüronat gibi) ön kamarada kalarak trabeküler boşlukları fiziksel olarak tıkar. Genellikle geçicidir ve ön kamara yıkaması gerektirmeyecek düzeydeyse kendiliğinden emilir.
2. Erken-orta dönem (birkaç gün-hafta): Cerrahi travmaya bağlı kan-aköz bariyerinin yıkımı sonucu inflamatuar hücreler ve proteinler ön kamaraya girer, trabeküler ağda birikim ve tıkanıklık oluşur. Prostaglandin gibi inflamatuar mediyatörler de aköz dışa akım direncini artırır. Bu durum sekonder açık açılı glokom patolojisine karşılık gelir.
3. Ameliyat sonrası herhangi bir dönem: PKP sonrası sütürlere bağlı iris-kornea deformasyonu, kronik inflamasyon nedeniyle arka sineşi oluşumu ve periferik ön sineşi (PAS) ilerleyerek açının organik olarak tıkanmasına yol açar. PKP’de tam kat kesi ve sütür yapıldığından ön kamara şekli ameliyat sonrası kolayca değişir.
4. Uzun dönem (steroid kullanımı sırasında): Kortikosteroidler trabeküler hücrelerde hücre dışı matriks üretimini artırarak hücre iskeletini değiştirir ve aköz dışa akım direncini yükseltir. Steroide yanıt bireysel farklılık gösterir ve çocuklar ile yaşlılarda daha sık görülür. Steroid glokomu açık açılı bir tablo sergiler.
DSAEK/DMEK küçük kesili cerrahilerdir ve PKP’ye kıyasla ön kamara manipülasyonu sınırlıdır, bu nedenle PAS oluşumu ve inflamatuar göz içi basınç artışı riski düşüktür. Ancak aşağıdaki spesifik mekanizmalar mevcuttur.
Sürekli göz içi basınç artışı, kornea endotel hücreleri üzerindeki yükü artırarak greftin endotel fonksiyonunu bozar ve kornea ödemi oluşur. Kornea ödemi, göz içi basınç ölçümünün doğruluğunu daha da düşürerek uygun basınç yönetimini zorlaştırır. Ayrıca glokom için cerrahi tedavi (özellikle tüp şant cerrahisi) greft yakınında cerrahi manipülasyon gerektirdiğinden, ameliyat sonrası greft yetmezliğini kötüleştirebilir. Göz içi basınç kontrolü ile greft sağkalımını bir arada sağlamak bu hastalığın en büyük klinik zorluğudur.
Primer glokoma kıyasla cerrahi tedavi sonuçları kötüdür. Birden fazla cerrahi gerekebilir ve bazı durumlarda siklofotokoagülasyon veya kriyoterapi son çare olarak kullanılır. Göz içi basıncı kontrol altına alınsa bile greft yetmezliği sık görülür ve yeniden greft gerektiren vakalar mevcuttur.
