Korneal warpage, kontakt lens (KL) kullanımına, özellikle sert kontakt lenslerin (HCL) uzun süreli kullanımına bağlı sürekli mekanik basınç ve hipoksi sonucu oluşan kornea şekil değişikliğidir. Kornea topografisinde düzensiz şekil değişiklikleri olarak tespit edilir ve refraktif cerrahi öncesi uygunluk değerlendirmesinde önemli bir sorun teşkil eder.
KL’ye bağlı veya KL’nin tetiklediği kornea bozuklukları, asemptomatik hafif vakalardan ciddi vakalara kadar değişen derecelerde görülür. Warpage, kornea şekil değişikliğinin fonksiyonel bir kavramıdır ve karakteristik olarak mutlaka belirgin bir kornea parankim lezyonu eşlik etmez.
Japon Oftalmoloji Derneği Refraktif Cerrahi Kılavuzu (8. baskı), keratokonus gibi kornea ektazisi şüphesi olan vakalarda refraktif cerrahiyi kontrendike olarak belirtmektedir1) ve KL’ye bağlı warpage ile keratokonusun kesin ayırıcı tanısı, preoperatif değerlendirmenin temel konusudur. AAO Kornea Ektazisi PPP’si de refraktif cerrahi öncesi topografi taramasını güçlü bir şekilde önermektedir2).
Patolojik Warpage
Neden: Sert kontakt lens (SKL) veya yumuşak kontakt lens (YKL) uzun süreli kullanımına bağlı istemsiz kornea şekil değişikliği
Mekanizma: Mekanik basınç ve hipoksiye bağlı kornea stromasında deformasyon ve epitel metabolizma bozukluğu
Özellikler: Refraksiyon değerlerinde dalgalanma ve topografide düzensiz patern
Tedavi: Kontakt lensin kesilmesi ve şekil stabilitesinin doğrulanması
İsteyerek yapılan warpaj (Ortokeratoloji)
Neden: Gece kullanılan özel lenslerle kornea merkezinin isteyerek düzleştirilmesi
Mekanizma: Merkezi epitel incelmesi ve orta çevresel kornea kalınlığında artış
Özellikler: Boğa gözü paterni, miyopide azalma, geri dönüşümlülük
Tedavi: Sıkı periyodik muayene ve takip
Kornea warpajı, kontakt lenslerin (özellikle sert lenslerin) uzun süreli kullanımına bağlı mekanik basınç ve hipoksi sonucu kornea şeklinin istemsiz olarak değişmesidir. Kornea topografisinde düzensiz bir patern olarak tespit edilir. Gözlük veya kontakt lensle düzeltme dengesiz hale gelebilir, ancak kontakt lensin kesilmesiyle çoğu vaka birkaç hafta ila birkaç ay içinde düzelir. Refraktif cerrahi düşünüldüğünde, kontakt lens kesildikten sonra kornea şeklinin stabil olduğu doğrulanmalıdır.
Patolojik warpaj genellikle asemptomatiktir ve sıklıkla refraktif cerrahi öncesi muayenede tesadüfen keşfedilir. Aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir.
| Subjektif belirtiler | Özellikler ve sıklık |
|---|---|
| Kırma kusuru düzeltmesinde kararsızlık | Gözlük veya kontakt lensle eskisi kadar iyi düzeltilememe |
| Bulanık görme ve titreme | Yüksek dereceli aberasyon artışına bağlı ışık saçılımı |
| Kamaşma ve hale | Düzensiz astigmatizmaya bağlı görme işlevinde azalma |
| Göz yorgunluğu | Kararsız kırılmaya bağlı akomodasyon yorgunluğu |
Kornea duyusu genellikle korunduğu için ağrı, kızarıklık gibi inflamasyon belirtileri yoktur. Çoğunlukla asemptomatik olması, refraktif cerrahi öncesi taramanın önemini artırmaktadır.
Kornea topografisi bulguları: Asimetrik distorsiyon, merkezde düzleşme veya dikleşme görülür. Sert kontakt lens kaynaklı vakalarda nazal, temporal, üst ve alt kadranlarda asimetrik paternler sık görülür. Placidodisk sistemlerinde eşyükselti eğrilerinde düzensizlik, Scheimpflug sistemlerinde ise topografi, pakimetri ve elevasyon haritalarında anormallik olarak saptanır.
Epitel kalınlık haritasının kullanımı: Reinstein ve arkadaşlarının çalışması, kornea warpage’ında epitelin merkezde biriktiğini (homojenleşme ve kalınlaşma), keratokonusta ise epitel incelmesinin ön planda olduğunu ve bu farklılığın ayırıcı tanıda yararlı olduğunu göstermiştir3).
Ortokeratoloji sonrası normal bulgular: Floresein boyamada bull’s eye olarak adlandırılan eşmerkezli dairesel patern görülür. Merkezden çevreye doğru dört eşmerkezli daire oluşur: koyu (baz eğri bölgesi) → parlak (floresein halkası) → koyu (alignment eğri bölgesi) → parlak (kenar boşluğu bölgesi).
Kontakt lens bırakma sonrası iyileşme: Kontakt lens bırakıldıktan sonra birkaç hafta ila birkaç ay içinde şekil düzelir. Sert kontakt lenslerde iyileşme birkaç ay sürebilir. Yumuşak kontakt lenslerde ise değişiklikler çoğunlukla epitelyal olduğu için iyileşme nispeten hızlıdır.
HCL (Sert Kontakt Lens) Kaynaklı Warpiç: Şekil değişikliği en belirgindir. Ana mekanizma, mekanik basıya bağlı kornea stromasının sürekli deformasyonudur. Uzun süreli kullanımda (özellikle 10 yıldan fazla) sık görülür. Uygun olmayan uyum (düz uyum) basıncı artırır. Scheimpflug ile kornea arka yüzey incelemesi, warpiç ile keratokonusun ayırıcı tanısında faydalıdır2).
SCL (Yumuşak Kontakt Lens) Kaynaklı Warpiç: Ana mekanizma, hipoksiye bağlı kornea epiteli ve stromasında metabolik bozukluk ve ardından ödemli şekil değişikliğidir. HCL’ye göre genellikle daha hafiftir. Silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasından sonra hipoksi ile ilişkili warpiç azalmıştır4).
Ortokeratoloji (İsteyerek Warpiç): Gece kullanımına özel ters geometri lensleri takılarak, santral kornea epitelinde incelme ve orta periferde kornea kalınlığında artış sağlanır, miyopi azalır ve çıplak görme keskinliği artar. Bu, isteyerek oluşturulan bir warpiçtir ve lens kullanımı durdurulduktan sonra geri dönüşümlü olarak düzelir.
| Risk Faktörü | Detay |
|---|---|
| Uzun süreli HCL kullanımı (10 yıldan fazla) | Mekanik basıya bağlı stroma deformasyonu riski yüksek |
| Uygun olmayan uyum | Düz uyum, kornea merkezinde basınç yoğunlaşmasına yol açar |
| Uzun süreli kullanım | Hipoksiye uzun süre maruz kalma |
| Düşük Dk değerli HCL kullanımı | Hipoksik hasar eklenir |
| Uyku sırasında kullanım | Hipoksi ve mekanik basıncın birleşimi |
Kornea topografisi (zorunlu): Plakido disk veya Scheimpflug tipi. KL kesintisi öncesi ve sonrası karşılaştırma önemlidir. Düzensiz desen ve asimetrik şekil değişikliklerinin varlığı değerlendirilir. Özellikle Scheimpflug tipinde korneanın hem ön hem de arka yüzeyinin değerlendirilmesi mümkündür ve arka yüzey elevasyon değişiklikleri keratokonusun erken bulgusu olarak önemlidir2).
Subjektif refraksiyon testi: Refraksiyon değerlerinde dalgalanma (birden çok ölçüm). KL kullanımı sırasında ve kesildikten sonra karşılaştırma faydalıdır.
Pakimetri (kornea kalınlığı ölçümü): Kornea ödemi ve stromal değişikliklerin değerlendirilmesinde faydalıdır. En ince kornea kalınlığının konumu kaymışsa keratokonustan şüphelenilir.
Yarık lamba biyomikroskopisi: Epitel hasarı, stromal opasite ve kornea neovaskülarizasyonunun varlığı kontrol edilir. Floresein boyama ile ortokeratoloji sonrası boğa gözü deseni doğrulanır.
Epitel kalınlık haritası (OCT): Warpajda homojenleşme ve kalınlaşma, keratokonusta ise incelme deseni gösterir3).
Corvis ST (kornea biyomekanik değerlendirmesi): Kornea biyomekanik zayıflığının değerlendirilmesi, warpaj ve erken keratokonus ayırıcı tanısında tamamlayıcı bir gösterge haline gelmektedir5).
Refraktif cerrahi öncesinde uygun bir KL kesintisi süresi gereklidir1).
| KL Türü | Önerilen Kesinti Süresi | Açıklamalar |
|---|---|---|
| Sert KL (HKL) | En az 4 hafta | Şekil stabilizasyonu birkaç ay sürebilir |
| Yumuşak KL (YKL) | 1-2 hafta veya daha fazla | Şekil stabilitesi doğrulandıktan sonra değerlendirin |
| Ortokeratoloji | Kesildikten sonra şekil düzelmesini doğrulayın | İyileşme süresi kişiden kişiye büyük farklılık gösterir |
Şekil düzelmesi doğrulandıktan sonra tekrarlanan topografi ile stabilite kontrol edilir ve ardından cerrahi uygunluk değerlendirmesi yapılır.
Keratokonustan ayırıcı tanı önemli ve zor bir konudur. Aşağıdaki noktalara dikkat edin.
| Ayırıcı tanı maddeleri | Kornea warpajı | Keratokonus |
|---|---|---|
| CL bırakıldıktan sonraki seyir | Şeklin normale dönmesi (birkaç hafta ila birkaç ay) | Şekil değişikliği devam eder veya ilerler |
| Kornea arka yüzey değişiklikleri | Genellikle yok veya hafif | Arka yüzey elevasyon değişiklikleri öncüdür 2) |
| En ince bölge | Merkeze yakın stabil | Aşağıya doğru kayar ve ilerler |
| Epitel kalınlık haritası | Homojenleşme ve santral kalınlaşma | Lezyon bölgesinde incelme 3) |
| Biyomekanik dayanıklılık | Normal | Azalmış (Corvis ST vb. ile değerlendirilir) 5) |
| Aile öyküsü / Alerji | Genellikle yok | Olabilir |
Refraktif cerrahi (LASIK, SMILE, PRK gibi) düşünüldüğünde, keratokonus şüphesi olan vakalarda cerrahi kontrendikedir 1). Warpage olan vakalarda, yeterli kontakt lens kesintisinden sonra devam eden düzensiz şekil cerrahi için kontrendikasyon oluşturabilir ve dikkatli değerlendirme gerektirir.
En önemli ayırıcı tanı yöntemi, kontakt lens kesintisinden sonra kornea şeklinin zaman içinde değerlendirilmesidir. Korneal warpage, lens kesintisinden sonraki haftalar veya aylar içinde normale döner. Buna karşılık keratokonus, lens kesintisinden sonra stabil kalmaz ve ilerleyici değişiklikler devam eder. Ayrıca, Scheimpflug kamera (Pentacam gibi) ile kornea arka yüzeyinin değerlendirilmesi ayırıcı tanıda faydalıdır; keratokonusta arka yüzey elevasyon değişiklikleri önce ortaya çıkabilir. Keratokonus şüphesinde refraktif cerrahi kontrendike olduğundan dikkatli ayırıcı tanı gereklidir.
Temel yönetim aşağıdaki gibidir:
Kontakt lens kullanımının kesilmesi: En önemli tedavi. Sert lensler için en az 4 hafta ara önerilir. Yumuşak lensler için 1-2 hafta. Kesintiden sonra şekil stabilize olana kadar tekrarlanan topografi yapılır.
Şekil düzelmesinin doğrulanması: Düzelme düzenli topografi ile izlenir. Başlangıçta 2 haftada bir, stabilize olduktan sonra ayda bir aralık önerilir. Stabilize olana kadar cerrahi değerlendirme yapılmaz.
Kontakt lensin yeniden kullanımı hakkında: Şekil düzeldikten sonra uyumun yeniden değerlendirilmesi ve uygun lens tipinin seçimi düşünülür. Uyumsuzluk nedeniyle sorun varsa uyum ayarlanır.
Refraktif cerrahi öncesi yönetim: Lens kesintisi süresine uyum ve tekrarlanan topografi ile şekil stabilitesinin doğrulanmasının ardından cerrahi endikasyonu belirlenir 1).
Ortokeratoloji aktif olarak kornea şeklini değiştirdiğinden, normal lenslere göre daha sıkı düzenli muayene gerektirir.
Önerilen takip programı:
| Zaman | Muayene |
|---|---|
| Kullanıma başlandıktan sonraki gün | Floresein boyama, görme, göz tansiyonu |
| 1 hafta sonra | Topografi, görme kontrolü |
| 2 hafta sonra | Topografi, refraksiyon değerleri |
| 1 ay sonra | Kapsamlı değerlendirme |
| 3 ay sonra | Periyodik değerlendirme |
| Sonrası | 3 ayda bir |
Ortokeratolojinin kontrendikasyonları, normal kontakt lenslerde olduğu gibi aktif keratit, belirgin kuru göz ve ayrıca düzeltilmemiş refraksiyon değerlerinin veya kornea şeklinin uygun aralık dışında olmasını içerir. Japonya Kontakt Lens Derneği’nin Ortokeratoloji Kılavuzu (2. baskı), bakım yöntemi olarak yüzey aktif madde ile ovalama ve povidon iyot ile dezenfeksiyon ile düzenli lens kutusu değişimi ve kurutmayı önermektedir 6).
Refraktif cerrahi kılavuzunun 8. baskısında, keratokonus şüphesi olan vakalarda refraktif cerrahi kontrendikedir 1). Warpage olan vakalarda, yeterli lens kesintisinden sonra bile kalan düzensiz şekil kontrendikasyon oluşturabilir ve dikkatli değerlendirme gereklidir.
Evet, ortokeratolojiye bağlı kornea şekil değişiklikleri geri dönüşümlüdür. Lens kullanımı durdurulduğunda, merkezi epitel incelmesi ve orta çevresel kalınlaşma kaybolur ve kornea şekli orijinal haline döner. İyileşme süresi kişiden kişiye değişmekle birlikte, çoğu durumda birkaç gün ila birkaç hafta içinde orijinal şekle dönülür. Ancak, iyileşme döneminde çıplak göz görüşünün dalgalanacağı hastaya önceden açıklanmalıdır.
SKL’ye bağlı warpage’nin ana mekanizmaları aşağıdaki ikisidir:
Mekanik basınç: Lens korneaya doğrudan temas ederek kornea stromasında sürekli fiziksel stres oluşturur. Özellikle uygun olmayan fitting (düz fitting) basıncı artırır. Uzun süreli sürekli basınç, kornea stromasındaki kolajen liflerinin dizilimini değiştirir ve kornea şeklini bozar.
Hipoksi: Düşük Dk değerine sahip SKL veya uzun süreli kullanım nedeniyle korneaya yetersiz oksijen sağlanması. Hipoksi, kornea epitelinde metabolik bozukluğa yol açar ve epitel ödemi ile stromal ödem şekil değişikliğine neden olur. Kronik hipoksi, kornea stromasında incelme ve lif diziliminde değişikliğe yol açar 4).
Hipoksiye bağlı kornea epiteli ve stromasının metabolik bozukluğu ana nedendir; epitelin ödematöz değişiklikleri kornea ön yüzey şeklini etkiler. SKL’deki mekanik basınca kıyasla genellikle daha hafiftir. Silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasıyla YKL kaynaklı warpage azalmış olsa da, uzun süreli kullanım veya gece kullanımında hala ortaya çıkabilir 4).
Gece ters geometri lensi kullanılarak, merkezi kornea epiteli mekanik olarak incelir (merkezi epitel incelmesi) ve itilen epitel orta çevresel bölgeye hareket ederek kalınlaşma oluşturur (taşıyıcı bölge oluşumu). Sonuç olarak, kornea merkezinin eğriliği azalır (düzleşme) ve miyopinin sferik eşdeğeri azalır. Bu değişiklik esas olarak epitelde geri dönüşümlü bir değişikliktir ve lens kesildikten sonra orijinal şekle dönülür.
Patolojik warpajda, kontakt lensin bırakılmasıyla mekanik basınç ve hipoksi ortadan kalktığında, kornea stroması ve epitelinin homeostazı düzelir ve şekil eski haline döner. Sert kontakt lenslerde (HCL) stromada deformasyon oluşabilir ve iyileşme zaman alırken, yumuşak kontakt lenslerde (SCL) değişiklikler esas olarak epitelyal olduğu için iyileşme nispeten hızlı olma eğilimindedir.
İyileşme hızındaki bireysel farklılıklar aşağıdaki faktörlere bağlıdır:
| Faktör | İyileşme için avantajlı | İyileşme için dezavantajlı |
|---|---|---|
| Lens türü | SCL (esas olarak epitelyal değişiklikler) | HCL (stromal deformasyon dahil) |
| Kullanım süresi | Kısa süreli (birkaç yıl) | Uzun süreli (10 yıldan fazla) |
| Uyum (fitting) | Uygun (alignment) | Uygun olmayan (flat fit) |
| Yaş | Genç (yüksek metabolizma) | Yaşlı (hücresel metabolizma azalması) |
| Altta yatan hastalık | Yok | Kuru göz ve MGD birlikteliği |
Sert kontakt lens kaynaklı warpage’ın düzelmesi 3 aydan uzun sürerse, keratokonus veya diğer kornea hastalıklarını dışlamak için ek testler (konfokal mikroskopi, Corvis ST vb.) düşünülmelidir.
Klinik pratikte kornea warpage’ından şüphelenildiğinde standart protokol aşağıda verilmiştir.
TFOS CLEAR raporu, uzun süreli kontakt lens kullanımının kornea biyomekanik özelliklerini etkileyebileceğini ve korneal histerezis ile kornea direnç faktöründe değişikliklere yol açabileceğini öne sürmektedir8). Bu değişiklikler Corvis ST ile ölçülebilir ve warpage değerlendirmesinde tamamlayıcı bir gösterge olarak gelecekte uygulanması beklenmektedir5).
Ortokeratolojinin, kornea şeklindeki değişiklik (kasıtlı warpaj) yoluyla miyopi ilerlemesini engellediği bildirilmiştir. Özellikle çocuklarda ve gençlerde aksiyel uzama baskılanmasındaki etkinliğine dair kanıtlar birikmekte ve Japonya’da endikasyonları genişlemektedir. Ortokeratoloji Kılavuzu (2. baskı) uyarınca sıkı yönetim altında güvenli bir şekilde uygulanması önemlidir6).
Corvis ST ile kornea biyomekanik değerlendirmesinin birleştirilmesi, kontakt lens kaynaklı warpaj ile erken keratokonus arasındaki ayırıcı tanı doğruluğunu artırmıştır5). Biyomekanik kırılganlık değerlendirmesi, warpaj tanısı için tamamlayıcı bir gösterge haline gelmektedir. AAO Kornea Ektazisi PPP’si, refraktif cerrahi öncesi biyomekanik değerlendirmenin önemini vurgulamaktadır2).
Kornea topografisi verilerine makine öğrenimi ve derin öğrenme uygulanarak warpaj paternleri ile keratokonusun otomatik ayırımı denenmektedir. Tanı destek aracı olarak uygulanması beklenmektedir.
TFOS CLEAR, kontakt lensle ilişkili komplikasyonların sınıflandırmasında warpajı ‘mekanik/hipoksik bozukluk’ olarak konumlandırmakta8) ve risk faktörlerinin katmanlandırılması ile lens materyali ve kullanım programının değiştirilmesi yoluyla önlemenin önemini belirtmektedir. Silikon hidrojel lenslerin yaygınlaşmasıyla hipoksiye bağlı warpaj azalmış olsa da, sert lenslerin mekanik basısına bağlı warpaj hala sorun olabilmektedir8).
Kornea warpajı, kontakt lens intoleransının bir formu olarak anlaşılabilir. Uzun süreli sert lens kullanımına bağlı mekanik warpaj, kornea şekil instabilitesi → refraktif düzeltme zorluğu → kullanım rahatsızlığı yoluyla lens intoleransına katkıda bulunabilir. Warpaj tespit edildiğinde, lens reçetesinin gözden geçirilmesi (yumuşak lense geçiş, Dk değerinin artırılması, uyumun iyileştirilmesi) aktif olarak düşünülmeli ve ayrıca kuru gözün arka plan değerlendirmesi de önemlidir9).
Kornea warpajı kendisi enfeksiyöz olmayan bir değişiklik olsa da, uzun süreli sert lens kullanıcıları ayrıca lens kullanımına bağlı enfeksiyon riski taşır. AAO Bakteriyel Keratit PPP’si, kontakt lens kullanımını enfeksiyöz keratit için en büyük risk faktörü olarak konumlandırmakta10) ve warpaj hastalarında da uygun lens bakımı ve düzenli muayeneler enfeksiyon önleme için gereklidir. Enfeksiyöz Keratit Klinik Kılavuzu (3. baskı), kontakt lensle ilişkili keratitte kültür testi yapılmasını güçlü bir şekilde önermektedir7) ve warpajı olan lens kullanıcılarında kızarıklık, akıntı ve ağrı üçlüsü varsa derhal kültür yapılmalıdır. Silikon hidrojel lenslerin gece kullanımının yıllık infiltratif keratit insidansını artırdığı gösterilmiştir11) ve bu nedenle warpaj hastalarında sürekli kullanımdan kaçınılmalıdır.
TFOS DEWS III, kontakt lens kullanımının kuru göz için bir risk faktörü olduğunu açıkça belirtmektedir12) ve kornea warpage’ı olan kontakt lens kullanıcılarında kuru göz sıklıkla eşlik eder. Kuru göz varlığında gözyaşı koruyucu işlevi azalır ve mekanik warpage’ı teşvik eden bir kısır döngü oluşur. Warpage hastalarının yönetiminde kuru göz değerlendirmesi ve tedavisinin dahil edilmesi önerilir.
Akanthamoeba keratiti, kontakt lens kullanıcılarında ciddi bir komplikasyondur13) ve warpage saptanan hastalarda kontakt lens tekrar kullanım planlamasında, gece kullanım yasağı, uygun bakım ve düzenli muayenelerin titizlikle bireysel olarak öğretilmesi gerekir.
TFOS Yaşam Tarzı Raporu, dijital ortam ile kontakt lensle ilişkili komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi ayrıntılı olarak analiz etmiştir14) ve uzun süreli ekran çalışması ile hidrojel kontakt lens kullanımının kombinasyonu, hipoksi ve kuruluğa bağlı kornea şekil değişikliği riskini artırabilir.
SMILE gibi keratorefraktif lentikül ekstraksiyonu (KLEx) ameliyatlarının uygunluk değerlendirmesinde de ameliyat öncesi topografi taraması zorunludur15) ve warpage olan vakalarda yeterli kontakt lens kesintisi sonrası değerlendirme gereklidir.
Uzun süreli sert kontakt lens kullanımına bağlı oluşan warpage, hastaya gözlük veya kontakt lensle görme düzeltmesinin dengesiz olması gibi bir rahatsızlık verir ve “kontakt lens intoleransı”nın bir belirtisi olarak ortaya çıkar. Bu durumda başa çıkma yöntemleri aşağıdaki gibidir:
Warpage’ı olan bir hasta refraktif cerrahi istiyorsa, yukarıdaki adımları izleyerek yeterli kontakt lens kesintisi → şekil stabilizasyonunun doğrulanması → ameliyat öncesi detaylı muayene sürecinden geçmek zorunludur1).
Refraktif cerrahi (LASIK, SMILE vb.) düşünüldüğünde, sert kontakt lensler (HCL, RGP) için en az 4 hafta kullanıma ara verilmesi gerekir1). Yumuşak kontakt lensler için 1-2 hafta veya daha uzun süre ara verilmesi önerilir. Ancak, kornea şeklinin stabilize olma süresi kişiden kişiye değiştiğinden, cerrahi uygunluk değerlendirmesinden önce birden fazla kornea topografisi ile stabiliteyi doğrulamak önemlidir. Ortokeratoloji kullananlar daha uzun bir ara verme süresine ihtiyaç duyabilir.
