La deformación corneal (corneal warpage) es un cambio en la forma de la córnea causado por compresión mecánica persistente e hipoxia debido al uso de lentes de contacto (LC), especialmente el uso prolongado de lentes de contacto rígidas (HCL). Se detecta como cambios de forma irregulares en la topografía corneal y es un problema importante en la evaluación de elegibilidad antes de la cirugía refractiva.
Los trastornos corneales causados o desencadenados por las LC varían desde casos leves asintomáticos hasta casos graves. La deformación en sí misma es un concepto funcional de cambio de forma corneal y se caracteriza por no necesariamente acompañarse de lesiones estromales corneales claras.
Las Guías de Cirugía Refractiva de la Sociedad Japonesa de Oftalmología (8.ª edición) contraindican la cirugía refractiva en casos sospechosos de ectasia corneal como queratocono 1), y la diferenciación fiable entre deformación inducida por LC y queratocono es un tema central en la evaluación preoperatoria. El PPP de Ectasia Corneal de la AAO también recomienda encarecidamente el cribado topográfico antes de la cirugía refractiva 2).
Deformación Patológica
Causa: Cambio no intencional de la forma corneal debido al uso prolongado de HCL/SCL
Mecanismo: Deformación del estroma corneal y trastorno metabólico epitelial por presión mecánica e hipoxia
Características: Fluctuación refractiva y patrón irregular en la topografía
Manejo: Suspender el uso de CL y confirmar la estabilidad de la forma
Deformación intencional (Ortoqueratología)
Causa: Aplanamiento central intencional de la córnea con lentes nocturnos
Mecanismo: Adelgazamiento epitelial central y engrosamiento corneal medio-periférico
Características: Patrón en ojo de buey, reducción de la miopía, reversibilidad
Manejo: Exámenes regulares estrictos y seguimiento
La deformación corneal es una condición en la que la forma de la córnea se deforma no intencionalmente debido a la presión mecánica y la hipoxia por el uso prolongado de lentes de contacto (especialmente LC rígidas). Se detecta como un patrón irregular en la topografía corneal. Aunque la corrección con gafas o LC puede volverse inestable, a menudo se recupera en semanas o meses después de suspender el uso de LC. Al considerar la cirugía refractiva, es esencial confirmar la estabilidad de la forma después de suspender las LC.
La deformación patológica a menudo es asintomática y se descubre incidentalmente durante los exámenes prequirúrgicos de cirugía refractiva. Pueden aparecer los siguientes síntomas.
| Síntomas subjetivos | Características/Frecuencia |
|---|---|
| Inestabilidad de la corrección refractiva | Los anteojos o lentes de contacto ya no corrigen tan bien como antes |
| Visión borrosa, centelleo | Dispersión de luz debido al aumento de aberraciones de alto orden |
| Deslumbramiento, halos | Disminución de la función visual por astigmatismo irregular |
| Fatiga visual | Fatiga acomodativa por refracción inestable |
La sensibilidad corneal suele conservarse, por lo que no hay síntomas inflamatorios como dolor o enrojecimiento. El hecho de que a menudo sea asintomático aumenta la importancia del cribado antes de la cirugía refractiva.
Hallazgos topográficos corneales: Se observan distorsión asimétrica, aplanamiento o curvatura central. En los casos inducidos por HCL, suelen aparecer patrones asimétricos en los lados nasal, temporal, superior e inferior. Con el sistema de disco de Placido se detecta como irregularidad del patrón de contorno; con el sistema Scheimpflug, como anomalías en los mapas topográficos, paquimétricos y de elevación.
Uso de mapas de grosor epitelial: El estudio de Reinstein et al. mostró que en el warpage corneal, el epitelio se acumula centralmente (se uniforma y engrosa), mientras que en el queratocono, el adelgazamiento epitelial ocurre primero, y esta diferencia es útil para la diferenciación 3).
Hallazgos normales tras ortoqueratología: Con la tinción con fluoresceína se observa un patrón concéntrico llamado ojo de toro (bull’s eye). Desde el centro hacia la periferia, forma un patrón de cuatro círculos concéntricos: oscuro (área de la curva base) → brillante (anillo de fluoresceína) → oscuro (área de la curva de alineación) → brillante (área de clearance del borde).
Recuperación tras la suspensión de LC: Tras suspender los lentes de contacto, la forma se recupera en semanas o meses. En HCL, la recuperación puede tardar varios meses. En SCL, dado que los cambios son principalmente epiteliales, la recuperación tiende a ser relativamente rápida.
Deformación inducida por LCH (lentes de contacto duras): El cambio de forma más pronunciado. El mecanismo principal es la deformación sostenida del estroma corneal debido a la compresión mecánica. Es más frecuente con el uso prolongado (especialmente más de 10 años). Un ajuste inadecuado (plano) aumenta la compresión. El examen de la superficie posterior de la córnea con imágenes Scheimpflug es útil para diferenciar la deformación del queratocono 2).
Deformación inducida por LCB (lentes de contacto blandas): El mecanismo principal es la alteración metabólica del epitelio y estroma corneal debido a hipoxia, lo que provoca un cambio de forma edematoso. Suele ser más leve que la inducida por LCH. La deformación relacionada con hipoxia ha disminuido desde la popularización de las lentes de hidrogel de silicona 4).
Ortoqueratología (deformación intencional): El uso nocturno de lentes de geometría inversa adelgaza el epitelio corneal central y aumenta el grosor corneal en la periferia media, reduciendo la miopía y mejorando la agudeza visual sin corrección. Esta es una deformación inducida intencionalmente y es reversible tras suspender el uso de LC.
| Factor de riesgo | Detalles |
|---|---|
| Uso prolongado de LCH (≥10 años) | Alto riesgo de deformación estromal por compresión mecánica |
| Ajuste inadecuado | El ajuste plano provoca concentración de presión en la córnea central |
| Uso prolongado | Exposición prolongada a condiciones hipóxicas |
| Uso de LCH con bajo valor Dk | Añade daño hipóxico |
| Uso nocturno | Hipoxia + compresión mecánica superpuestas |
Topografía corneal (esencial): Tipo disco de Plácido o Scheimpflug. Es importante la comparación antes y después de suspender las LC. Evaluar la presencia de patrones irregulares y cambios de forma asimétricos. El tipo Scheimpflug permite evaluar tanto la superficie anterior como posterior de la córnea; los cambios en la elevación posterior son un signo temprano importante de queratocono2).
Refracción subjetiva: Fluctuación de los valores refractivos (múltiples mediciones). Es útil la comparación durante el uso de LC y después de la suspensión.
Paquimetría (medición del grosor corneal): Útil para evaluar edema corneal y cambios estromales. Si la ubicación del grosor corneal más delgado está desplazada, sospechar queratocono.
Microscopía con lámpara de hendidura: Verificar daño epitelial, opacidad estromal y neovascularización corneal. Con tinción con fluoresceína, confirmar el patrón en ojo de buey después de ortoqueratología.
Mapa de grosor epitelial (OCT): El warpage muestra un patrón de engrosamiento uniforme, mientras que el queratocono muestra adelgazamiento3).
Corvis ST (evaluación biomecánica corneal): La evaluación de la debilidad biomecánica corneal se está convirtiendo en un indicador complementario para diferenciar el warpage del queratocono temprano5).
Antes de la cirugía refractiva es necesario un período adecuado de suspensión de las LC1).
| Tipo de LC | Período de suspensión recomendado | Notas |
|---|---|---|
| HCL (LC rígido) | Al menos 4 semanas | Puede tardar varios meses en estabilizar la forma |
| SCL (LC blando) | 1 a 2 semanas o más | Evaluar después de confirmar la estabilidad de la forma |
| Ortoqueratología | Confirmar la recuperación de la forma tras la suspensión | El período de recuperación varía mucho entre individuos |
Después de confirmar la recuperación de la forma, repetir la topografía para verificar la estabilidad antes de evaluar la idoneidad quirúrgica.
La diferenciación del queratocono es una tarea importante y desafiante. Preste atención a los siguientes puntos.
| Elemento de diferenciación | Deformación corneal | Queratocono |
|---|---|---|
| Evolución tras suspender CL | La forma se normaliza (semanas a meses) | Los cambios de forma persisten o progresan |
| Cambios en la superficie posterior corneal | Generalmente ninguno o mínimo | Los cambios de elevación posterior preceden 2) |
| Ubicación del punto más delgado | Estable cerca del centro | Se desplaza hacia abajo y progresa |
| Mapa de grosor epitelial | Uniformidad, engrosamiento central | Adelgazamiento en el área de la lesión 3) |
| Resistencia biomecánica | Normal | Disminuida (evaluada con Corvis ST, etc.) 5) |
| Antecedentes familiares / Alergias | Generalmente ninguna | Puede haber |
Al considerar cirugía refractiva (LASIK, SMILE, PRK, etc.), la cirugía está contraindicada en casos sospechosos de queratocono 1). En casos con warpage, la forma irregular que persiste después de la suspensión suficiente de CL puede ser una contraindicación para la cirugía, requiriendo una evaluación cuidadosa.
El método más importante es evaluar la forma corneal a lo largo del tiempo después de suspender los lentes de contacto. En el warpage corneal, la forma se normaliza en semanas a meses después de la suspensión de CL. En el queratocono, la forma no se estabiliza y continúan cambios progresivos. Además, la evaluación de la superficie posterior de la córnea con cámara Scheimpflug (p. ej., Pentacam) es útil para la diferenciación; en el queratocono, los cambios de elevación posterior pueden preceder a los anteriores. Ante la sospecha de queratocono, la cirugía refractiva está contraindicada, por lo que se requiere una diferenciación cuidadosa.
El manejo básico es el siguiente:
Suspensión del uso de CL: El tratamiento más importante. Para HCL, se recomienda al menos 4 semanas de suspensión. Para SCL, 1–2 semanas o más. Después de la suspensión, realizar topografías repetidas hasta que la forma se estabilice.
Confirmación de la recuperación de la forma: Verificar la recuperación con topografías regulares. Inicialmente cada 2 semanas, luego mensualmente una vez estable. No evaluar la idoneidad quirúrgica hasta que la forma se estabilice.
Reanudación del uso de CL: Después de la recuperación de la forma, considerar la readaptación y la selección del tipo de lente adecuado. Si la causa fue un ajuste inadecuado, realizar ajustes.
Manejo antes de la cirugía refractiva: Determinar la idoneidad quirúrgica después de cumplir con el período de suspensión de CL y confirmar la estabilidad de la forma con topografías repetidas 1).
La ortoqueratología cambia activamente la forma corneal, por lo que se requieren exámenes regulares más estrictos que con los CL comunes.
Cronograma de seguimiento recomendado:
| Momento | Examen |
|---|---|
| Día siguiente al inicio del uso | Tinción con fluoresceína, agudeza visual, presión intraocular |
| 1 semana después | Topografía, verificación de agudeza visual |
| 2 semanas después | Topografía, refracción |
| 1 mes después | Evaluación integral |
| 3 meses después | Evaluación periódica |
| Posteriormente | Cada 3 meses |
Las contraindicaciones de la ortoqueratología incluyen queratitis activa, ojo seco significativo y otras condiciones similares a las de los lentes de contacto convencionales, así como casos en los que los valores refractivos no corregidos o la forma corneal están fuera del rango indicado. Las Guías de Ortoqueratología de la Sociedad Japonesa de Lentes de Contacto (2.ª edición) recomiendan la limpieza con un surfactante, la desinfección con povidona yodada, y el reemplazo y secado regular del estuche de los lentes 6).
La 8.ª edición de las Guías de Cirugía Refractiva establece que la cirugía refractiva está contraindicada en casos de sospecha de queratocono 1). En casos con warpage, la forma corneal irregular que persiste después de la suspensión suficiente de los lentes de contacto puede ser una contraindicación, requiriendo una evaluación cuidadosa.
Sí, los cambios en la forma corneal inducidos por la ortoqueratología son reversibles. Cuando se suspende el uso de los lentes, el adelgazamiento epitelial central y el engrosamiento medio-periférico se resuelven, y la forma corneal regresa a su estado original. El tiempo de recuperación varía entre individuos, pero en la mayoría de los casos la forma original se restaura en unos días a semanas. Sin embargo, se debe informar al paciente de antemano que la agudeza visual sin corrección puede fluctuar durante el período de recuperación.
Los principales mecanismos del warpage causado por HCL son los siguientes dos.
Compresión mecánica: El lente contacta directamente con la córnea, aplicando un estrés físico continuo al estroma corneal. Un ajuste inadecuado (plano) aumenta la compresión. La compresión continua prolongada altera la disposición de las fibras de colágeno en el estroma corneal, deformando la forma corneal.
Hipoxia: Suministro insuficiente de oxígeno a la córnea debido a HCL de bajo Dk o uso prolongado. La hipoxia causa trastornos metabólicos en el epitelio corneal, lo que lleva a edema epitelial y estromal que induce cambios de forma. La hipoxia crónica conduce al adelgazamiento del estroma corneal y cambios en la disposición de las fibras 4).
La causa principal es el trastorno metabólico del epitelio y estroma corneal debido a la hipoxia, con cambios edematosos en el epitelio que afectan la forma corneal anterior. En comparación con la compresión mecánica de los HCL, suele ser más leve. Con la generalización de los lentes de hidrogel de silicona, el warpage inducido por SCL ha disminuido, pero aún puede ocurrir con uso prolongado o durante la noche 4).
Al usar lentes de geometría inversa durante la noche, el epitelio corneal central se adelgaza mecánicamente (adelgazamiento epitelial central), y el epitelio desplazado se mueve hacia la periferia media, causando engrosamiento (formación de una zona de soporte). Esto resulta en una disminución de la curvatura corneal central (aplanamiento), reduciendo el equivalente esférico de la miopía. Estos cambios son reversibles e involucran principalmente al epitelio; después de suspender los lentes, se restaura la forma original.
En la deformación corneal patológica, al suspender el uso de LC, se eliminan la compresión mecánica y el estímulo hipóxico, se restablece la homeostasis del estroma y el epitelio corneal, y la forma vuelve a la normalidad. En las LC rígidas, puede haber deformación estromal y la recuperación lleva tiempo, mientras que en las LC blandas, los cambios son principalmente epiteliales, por lo que la recuperación tiende a ser relativamente rápida.
Las diferencias individuales en la velocidad de recuperación están determinadas por los siguientes factores.
| Factor | Favorable para la recuperación | Desfavorable para la recuperación |
|---|---|---|
| Tipo de LC | LC blandas (cambios principalmente epiteliales) | LC rígidas (incluye deformación estromal) |
| Duración de uso | Corto plazo (varios años) | Largo plazo (10 años o más) |
| Ajuste | Adecuado (alineación) | Inadecuado (ajuste plano) |
| Edad | Joven (metabolismo alto) | Anciano (disminución del metabolismo celular) |
| Enfermedad subyacente | Ninguna | Ojo seco / complicación de MGD |
Si la deformación corneal inducida por HCL tarda más de 3 meses en recuperarse, considere pruebas adicionales (microscopía confocal, Corvis ST, etc.) para descartar queratocono u otras enfermedades corneales.
A continuación se muestra el protocolo estándar cuando se sospecha deformación corneal en la práctica clínica.
El informe TFOS CLEAR sugiere que el uso prolongado de LC afecta las propiedades biomecánicas de la córnea, pudiendo provocar cambios en la histéresis corneal y el factor de resistencia corneal 8). Estos cambios se pueden medir con Corvis ST y se espera que se apliquen como indicadores complementarios para la evaluación de deformación corneal en el futuro 5).
Se ha informado que la ortoqueratología suprime la progresión de la miopía mediante el cambio intencional de la forma corneal (warpage). En particular, se acumula evidencia sobre su efectividad para inhibir el alargamiento axial en niños y jóvenes, y sus indicaciones se están expandiendo en Japón. Es importante realizarla de manera segura bajo una gestión estricta de acuerdo con las Guías de Ortoqueratología (2.ª edición) 6).
Combinado con la evaluación biomecánica corneal mediante Corvis ST, ha mejorado la precisión para diferenciar el warpage inducido por LC del queratocono temprano 5). La evaluación de la vulnerabilidad biomecánica se está convirtiendo en un indicador complementario para el diagnóstico de warpage. El PPP de Ectasia Corneal de la AAO enfatiza la importancia de la evaluación biomecánica antes de la cirugía refractiva 2).
La aplicación de aprendizaje automático y profundo a los datos de topografía corneal está siendo probada para la diferenciación automática de patrones de warpage y queratocono. Se espera su implementación como herramienta de apoyo diagnóstico.
TFOS CLEAR clasifica el warpage como un “trastorno mecánico/hipóxico” en la clasificación de complicaciones relacionadas con LC 8), y señala la importancia de la estratificación de factores de riesgo y la prevención mediante cambios en el material y el horario de uso de LC. Aunque el warpage hipóxico ha disminuido con la popularización de las lentes SiHy, el warpage inducido por HCL debido a la compresión mecánica aún puede ser problemático 8).
El warpage corneal puede entenderse como una forma de intolerancia a LC. El warpage mecánico por uso prolongado de HCL puede contribuir a la intolerancia a LC a través de una vía de inestabilidad de la forma corneal → dificultad en la corrección refractiva → molestias durante el uso. Cuando se detecta warpage, se debe considerar activamente la revisión de la prescripción de LC (cambio a SCL, mayor valor de Dk, mejora del ajuste), y también es importante la evaluación del antecedente de ojo seco 9).
El warpage corneal en sí mismo es un cambio no infeccioso, pero los usuarios prolongados de HCL también tienen riesgo de infección asociado al uso de LC. El PPP de Queratitis Bacteriana de la AAO identifica el uso de LC como el mayor riesgo de queratitis infecciosa 10), y el cuidado adecuado de LC y los exámenes regulares son esenciales para la prevención de infecciones incluso en pacientes con warpage. Las Guías de Práctica Clínica para Queratitis Infecciosa (3.ª edición) recomiendan firmemente la realización de cultivos en queratitis relacionada con LC 7), y en usuarios de LC con warpage que presenten la tríada de hiperemia, secreción y dolor, se debe realizar un cultivo de inmediato. Se ha demostrado que el uso prolongado (EW) de lentes SiHy aumenta la incidencia anual de CIE 11), y se debe evitar el uso continuo en pacientes con warpage.
TFOS DEWS III establece explícitamente que el uso de lentes de contacto es un factor de riesgo para el ojo seco 12), y el ojo seco es frecuentemente comórbido en usuarios de lentes de contacto con deformación corneal. El ojo seco reduce la función protectora de la película lagrimal, creando un círculo vicioso que promueve la deformación mecánica. Es deseable incorporar la evaluación y el tratamiento del ojo seco en el manejo de pacientes con deformación.
La AK es una complicación grave en usuarios de lentes de contacto 13). En pacientes con deformación, al planificar la reanudación del uso de lentes de contacto, es necesario instruir individualmente sobre la prohibición del uso nocturno, el cuidado adecuado y los exámenes regulares.
El informe TFOS Lifestyle analiza en detalle la relación entre el entorno digital y las complicaciones relacionadas con lentes de contacto 14). La combinación de trabajo prolongado frente a pantallas y el uso de HCL puede aumentar el riesgo de cambios en la forma corneal debido a hipoxia y sequedad.
La evaluación de la elegibilidad para la extracción de lentículos queratorrefractivos (KLEx) como SMILE requiere un cribado topográfico preoperatorio 15). En casos con deformación, es necesaria una evaluación suficiente después de la interrupción del uso de lentes de contacto.
La deformación resultante del uso prolongado de HCL causa molestias debido a una corrección visual inestable con gafas o lentes de contacto, manifestándose como un síntoma de intolerancia a lentes de contacto. Las estrategias de manejo son las siguientes:
Si un paciente con deformación desea someterse a cirugía refractiva, es esencial seguir los pasos anteriores: suspensión suficiente de lentes de contacto → confirmación de estabilidad de la forma → examen preoperatorio 1).
Al considerar una cirugía refractiva (como LASIK, SMILE, etc.), se recomienda suspender el uso de lentes de contacto rígidos (HCL/RGP) durante al menos 4 semanas 1). Para lentes de contacto blandos, se recomienda una suspensión de 1 a 2 semanas o más. Sin embargo, dado que el tiempo necesario para que la córnea se estabilice varía entre individuos, es importante confirmar la estabilidad mediante múltiples topografías corneales antes de evaluar la idoneidad quirúrgica. Aquellos que han usado ortoqueratología pueden necesitar un período de suspensión más prolongado.
