La monovisión (técnica de monovisión) es un método de corrección en el que un ojo se corrige para lejos y el otro para cerca, cubriendo la visión lejana y cercana mediante la visión monocular de cada ojo.
Originalmente, la “monovisión” se desarrolla principalmente cuando un ojo con anisometropía (un ojo emétrope o casi emétrope dominante y el otro moderadamente miope no dominante) no se corrige durante el crecimiento, lo que resulta en una alteración de la visión binocular normal. Su aplicación a la corrección de la presbicia es una imitación intencional de este estado fisiológico.
Como opción para pacientes que sufren de presbicia, se puede implementar mediante lentes de contacto, cirugía refractiva o lentes intraoculares (LIO). Además, después de la cirugía refractiva o en la edad présbita, es importante considerar una corrección más débil o la monovisión teniendo en cuenta no solo la visión lejana sino también la intermedia y cercana.
Antecedentes históricos y posicionamiento de la monovisión:
La monovisión se desarrolló en las décadas de 1970 y 1980 como un método de corrección de la presbicia con lentes de contacto. Inspirada en la observación de que personas con anisometropía experimentaban visión funcional de lejos y de cerca incluso con lentes de contacto, luego fue adoptada en cirugías refractivas como LASIK y PRK. En la cirugía de cataratas, se ha establecido como una alternativa para pacientes que no desean o no son aptos para LIO multifocales. Dado que la hipercorrección que causa hipermetropía puede provocar fatiga visual durante el trabajo de cerca, se necesita especial atención al diseñar la corrección para edades présbitas.
Es un método en el que un ojo se ajusta para visión de lejos (emetropía o corrección de lejos) y el otro ojo para visión de cerca (miopía residual o adición de cerca), cubriendo la visión de lejos y de cerca mediante la visión monocular de cada ojo. El objetivo es lograr visión de lejos y de cerca sin gafas. Sin embargo, la estereopsis binocular se reduce, lo que es desventajoso para tareas que requieren percepción de profundidad.
Los pacientes con las siguientes características son buenos candidatos para la monovisión.
La monovisión no es adecuada o requiere una evaluación cuidadosa en los siguientes casos.
La monovisión funciona porque la corteza visual se adapta a la diferencia de enfoque entre ambos ojos y utiliza preferentemente el ojo adecuado según la distancia de visión. Si no se produce rivalidad binocular, se logra una monovisión natural.
La clave del éxito es la “coordinación binocular y la capacidad de adaptación del cerebro”. La experiencia previa de anisometropía, la claridad de la dominancia ocular y la preservación de la visión binocular influyen en el pronóstico.
En la visión binocular normal, se utilizan pequeñas diferencias entre ambos ojos (disparidad binocular) para percibir la profundidad (estereopsis). En la monovisión, un ojo se desenfoca intencionalmente, por lo que la información de disparidad binocular se vuelve incompleta, reduciendo la estereopsis.
La minimonovisión (adición de +0.75 a +1.00 D) es un compromiso que minimiza el impacto en la estereopsis mientras proporciona cierta visión de cerca. Es una opción para pacientes que necesitan mantener la estereopsis (p. ej., entusiastas del deporte).
La monovisión completa (adición de +1.50 a +2.00 D) proporciona una mejor visión de cerca pero causa una reducción más significativa de la estereopsis.
El ojo dominante desempeña un papel central en el procesamiento de la información visual. Configurar el ojo dominante para visión de lejos estabiliza el procesamiento de la información durante la visión lejana y aumenta la aceptabilidad cotidiana de la monovisión.
Para ojos miopes, la corrección insuficiente de un ojo puede resolver el problema de la aniseiconia (gafas de monovisión). En casos de anisometropía, es deseable que la diferencia de potencia esférica entre ambos ojos no supere 1.5 D. Si la supera, la corrección con lentes de contacto o el ajuste intencional de monovisión pueden ser útiles para reducir la aniseiconia.
A continuación se describe el procedimiento estándar para evaluar la indicación del método de monovisión.
① Determinación del ojo dominante
Es más probable tener éxito si se configura el ojo dominante para lejos y el no dominante para cerca.
Evalúe cuantitativamente la función de estereopsis binocular utilizando TNO (método de puntos aleatorios) o Titmus (método de polaroides). La estereopsis preoperatoria se relaciona con el grado de disminución de la estereopsis después de la monovisión.
③ Examen de refracción y ajuste de la adición
Ajuste la potencia de adición basándose en el principio de Sloan (reservar la mitad de la amplitud de acomodación como reserva).
④ Prueba de adaptación (prueba con LC)
Antes de la cirugía, simule la monovisión con lentes de contacto durante 1 a 2 semanas. Evalúe la aceptación subjetiva en la vida diaria real (conducir, leer, trabajo con VDT) antes de decidir la cirugía. Es fácil realizar una prueba con LC desechables diarias.
| Prueba | Propósito | Criterio |
|---|---|---|
| Determinación del ojo dominante | Determinar el ojo para lejos | Prueba del agujero en la tarjeta / prueba de señalamiento |
| Prueba de estereopsis | Evaluación de la visión binocular | TNO / Titmus |
| Prueba con LC | Verificación de adaptación en la vida real | Uso diario durante 1 a 2 semanas |
| Examen de refracción | Ajuste de la adición | Principio de Sloan |
Se recomienda realizar una prueba de uso de lentes de contacto (1-2 semanas) antes de la cirugía. Experimente la visión monovisión en la vida diaria real (conducir, leer, trabajar en computadora) y si se considera aceptable, se indica la cirugía. Además, la confirmación del ojo dominante y la prueba de visión estereoscópica se realizan siempre antes de la cirugía.
Hay tres métodos principales para lograr la monovisión.
Este es el método más reversible y también se utiliza para pruebas iniciales.
Configuración estándar:
Principios de prescripción:
Método de dejar intencionalmente un ojo miope mediante LASIK, PRK, etc. Dirigido principalmente a pacientes de mediana edad y mayores con presbicia.
Configuración estándar de refracción objetivo:
Puntos clave de la evaluación preoperatoria:
Manejo postoperatorio:
Método de planificar la cirugía de cataratas con un ojo recibiendo un LIO para lejos y el otro un LIO para cerca (o configurado para miopía residual).
Consideraciones de configuración:
Se considera como alternativa para pacientes que no desean LIO multifocales o en quienes las LIO multifocales están contraindicadas (p. ej., grandes aberraciones de alto orden, ojo seco severo). Las LIO ajustables con luz también pueden ser una opción para corregir errores refractivos postoperatorios.
Monovisión con lentes de contacto
Reversibilidad: Alta (vuelve a la línea base al retirar las LC)
Ojo dominante: ±0 D (corrección completa para lejos)
Ojo no dominante: +1,5 a +2,0 D (adición para cerca)
Características: Ideal para prueba. Fácil de ajustar.
Monovisión con cirugía (LASIK/PRK)
Reversibilidad: Baja (requiere reintervención)
Ojo dominante: 0 D (emetropía)
Ojo no dominante: -1,25 a -1,50 D (miopía residual intencional)
Características: No requiere LC. La prueba exitosa con LC es un requisito previo.
Monovisión con LIO (cirugía de cataratas)
Reversibilidad: Baja (requiere recambio de LIO)
Ojo dominante: 0 D (para lejos)
Ojo no dominante: -1.50 a -2.00 D (configuración para cerca)
Características: Opción alternativa para pacientes no aptos para LIO multifocal
Aunque el método de monovisión es la base, también es una opción agregar gafas de lectura para trabajos de precisión en cerca. En ojos miopes, las “gafas de monovisión” que utilizan el lado subcorregido para cerca bajo corrección de lejos son una opción práctica.
Después de la cirugía de cataratas con configuración de monovisión, preste atención a los siguientes puntos:
Elementos de confirmación postoperatoria:
Manejo del error refractivo postoperatorio:
Relación con el uso de teléfonos inteligentes/VDT: En pacientes con monovisión postoperatoria, aunque no se produce carga acomodativa al usar el teléfono inteligente, puede ocurrir fatiga de convergencia por trabajo cercano prolongado. La orientación sobre el entorno de trabajo al usar dispositivos digitales se realiza como parte del manejo postoperatorio.
Flujo estándar para realizar una prueba de monovisión con CL:
El éxito de la prueba con CL es el mejor predictor de la satisfacción postoperatoria 1). Si la prueba no es satisfactoria, no se procede a la cirugía y se consideran otras opciones de corrección de presbicia (CL bifocales/multifocales, lentes progresivas, etc.).
Calendario de seguimiento recomendado después de la cirugía de monovisión:
Si la estereopsis disminuye o hay insatisfacción después de la cirugía, es más seguro intentar primero ajustar la corrección con lentes de contacto (cambiar la adición o cambiar a lentes de contacto multifocales) antes de considerar una reoperación. La selección adecuada del paciente y una consejería preoperatoria minuciosa son esenciales para maximizar la satisfacción postoperatoria.
Se necesita especial atención al aplicar en ocupaciones que requieren visión de profundidad y estereopsis:
| Ocupación | Puntos a tener en cuenta | Medidas |
|---|---|---|
| Conductor de automóvil/tren | Puede afectar la aprobación de la prueba de visión de profundidad | Verificar regulaciones laborales; considerar monovisión mini |
| Piloto (aviación) | Se requiere visión de profundidad; la monovisión puede estar prohibida | Verificar previamente los estándares del examen médico aeronáutico |
| Trabajador de construcción / trabajo en altura | La disminución de la percepción de profundidad afecta la seguridad | Revisar detalles del trabajo; considerar métodos alternativos |
| Cirujanos / Dentistas | Requiere estereopsis para trabajo de precisión | Opción de agregar gafas para lectura durante la cirugía |
| Deportistas | Disminución de la percepción de profundidad en deportes de pelota y combate | Considerar monovisión mini; evaluación individual |
Las pruebas de visión de profundidad (licencia de conducir, algunas certificaciones) evalúan la estereopsis binocular, por lo que la monovisión puede afectar los resultados. Si hay riesgos laborales, se debe proporcionar una explicación completa y obtener el consentimiento antes del procedimiento.
La adición necesaria para la corrección de la presbicia cambia con la edad. A medida que aumenta la adición, la estereopsis disminuye más notablemente, por lo que es necesaria una reevaluación periódica según la edad.
| Edad | Amplitud de acomodación (aproximada) | Adición para monovisión (aproximada) | Características |
|---|---|---|---|
| 40–45 años | 3–5 D | +1.00 a +1.50 D | Manejable con adición baja |
| 45–50 años | 2–3 D | +1.50 a +1.75 D | Considerar también la distancia intermedia |
| 50–55 años | 1–2 D | +1.75 a +2.00 D | Se requiere monovisión completa |
| 55 años o más | 0–1 D | +2.00 a +2.50 D | Pueden ser necesarias gafas adicionales para cerca |
Se recomienda reevaluar y ajustar la monovisión cada 2–3 años. A medida que aumenta la adición, también aumenta el grado de reducción de la estereopsis, por lo que es importante considerar cambiar a métodos alternativos (como lentes progresivos) de forma temprana en pacientes con ocupaciones que requieren percepción de profundidad.
Comprender los factores que afectan la satisfacción del paciente puede mejorar la selección adecuada de pacientes y la calidad del asesoramiento preoperatorio.
Factores asociados con una mayor satisfacción:
Factores asociados con la insatisfacción:
En el asesoramiento preoperatorio, es esencial enfatizar que el objetivo no es la “visión perfecta” sino la “visión diaria práctica sin corrección”, y formar expectativas realistas para mantener la satisfacción postoperatoria.
La posición de la monovisión dentro del panorama general de la corrección de la presbicia es la siguiente.
| Método de corrección | Principales ventajas | Principales desventajas | Indicaciones |
|---|---|---|---|
| Lentes progresivas | Cobertura de todas las distancias, mantenimiento de la estereopsis | Aberraciones periféricas, requiere adaptación | La indicación más amplia |
| Lentes de contacto multifocales | Sin necesidad de gafas | Calidad visual ligeramente inferior | Usuarios de lentes de contacto |
| Monovisión (LC/cirugía) | Sin necesidad de gafas, mantiene la nitidez | Reducción de la estereopsis, adaptación variable según el individuo | Casos exitosos de prueba de LC |
| LIO multifocal | Rango completo, independencia de gafas | Fenómenos ópticos, alto costo | Durante la cirugía de cataratas |
| Minimonovisión | Impacto mínimo en la estereopsis | Mejora limitada de la visión cercana | Pacientes que valoran la estereopsis |
La monovisión desempeña un papel importante como una “opción intermedia práctica” para pacientes que experimentan una fuerte molestia óptica con lentes progresivas, aquellos que no quieren usar gafas y aquellos que no son candidatos para LIO multifocales. No debe olvidarse que la selección cuidadosa del paciente mediante una prueba con lentes de contacto es la clave del éxito.
La fisiopatología detallada se describe en la sección “3. Antecedentes fisiopatológicos”. A continuación se proporciona información adicional.
La monovisión inevitablemente crea una diferencia refractiva (anisometropía) entre ambos ojos. Cuando la diferencia en potencia esférica supera las 1,5 D, la aniseiconía tiende a ser problemática. La aniseiconía se percibe como una anomalía en la sensación espacial (sensación de inclinación o distorsión).
La corrección con lentes de contacto tiene menos impacto en la aniseiconía en comparación con las gafas, por lo que una prueba de CL monovisión también es útil para predecir el éxito quirúrgico.
Las CL multifocales también son una opción para la corrección de la presbicia, pero difieren del método de monovisión en los siguientes puntos:
| Ítem | Método de monovisión | CL multifocal |
|---|---|---|
| Mecanismo de acción | Visión monocular (un ojo para lejos, un ojo para cerca) | Visión simultánea (centro para cerca, periferia para lejos, etc.) |
| Nitidez de imagen | Nítida en cada distancia | Inferior a las CL monofocales |
| Estereopsis | Disminuida | Relativamente mantenida |
| Indicaciones | Después de confirmación en prueba de CL | Comparación de prueba |
| Entorno oscuro | La reducción del contraste es más notable con las CL multifocales | Disminución de la sensibilidad al contraste |
Si las CL multifocales no son bien toleradas, se puede optar por CL monofocales con configuración de monovisión (ojo dominante para lejos, ojo no dominante para cerca) combinadas con gafas para leer.
Una adición pequeña (+1.00 a +1.25 D) tiene un impacto mínimo en la estereopsis pero una mejora limitada en la agudeza visual de cerca, mientras que una adición grande (+1.75 a +2.00 D) mejora la agudeza visual de cerca pero reduce significativamente la estereopsis, existiendo un compromiso 2).
Cuando se realiza una prueba de monovisión con CL antes de la cirugía, se ha informado una tendencia a altas tasas de satisfacción del paciente después de la operación. Los factores predictivos de éxito de la prueba incluyen experiencia previa de anisometropía, claridad del ojo dominante y preservación de la visión binocular 1).
Determinar la adición de cerca adecuada es clave para la satisfacción del paciente. Existe un equilibrio: una adición baja (+1.00 a +1.25 D) tiene un impacto mínimo en la estereopsis pero una mejora limitada en la agudeza visual de cerca, mientras que una adición alta (+1.75 a +2.00 D) mejora la agudeza visual de cerca pero reduce significativamente la estereopsis 2).
La minimonovisión (adición de +0.75 a +1.25 D) está ganando atención como un compromiso que compensa la presbicia mientras preserva relativamente la estereopsis. Se está acumulando evidencia, especialmente en la configuración de LIO durante la cirugía de cataratas 3). Los informes sobre minimonovisión con el nuevo LIO monofocal (Eyhance ICB00) muestran que se mantiene una agudeza visual significativamente mejor en el rango de visión intermedia a cercana (−2.0 a −4.0 D) en comparación con el grupo emétrope 5).
Con el mayor uso de teléfonos inteligentes, tabletas y otros dispositivos, la agudeza visual a distancias intermedias (50–80 cm) se ha vuelto más importante. En contraste con la monovisión tradicional (lejos + cerca), también se está estudiando un enfoque de micromonovisión que prioriza la visión de lejos + intermedia 4). En el manejo de la fatiga visual digital (DES), es necesario considerar a los pacientes con monovisión, y la Sociedad de la Película Lagrimal y la Superficie Ocular (TFOS) ha resumido de manera integral el impacto del entorno digital en la superficie ocular 7).
Los estudios que comparan LIO multifocales y monovisión con LIO monofocal muestran que los LIO multifocales proporcionan una visión superior a todas las distancias, pero tienen una mayor incidencia de fenómenos ópticos como halos y deslumbramiento. La selección según las prioridades de estilo de vida del paciente es importante 3). Un metanálisis de 22 ensayos y 2200 ojos que comparó LIO trifocales y LIO EDOF mostró que los LIO trifocales son superiores en agudeza visual de cerca e independencia de gafas 6), proporcionando una referencia al considerar LIO multifocales como alternativa a la monovisión.
Guía de selección: LIO multifocal vs. monovisión (LIO monofocal):
| Aspecto | LIO multifocal | Monovisión (LIO monofocal) |
|---|---|---|
| Visión a todas las distancias | Superior (lejos a cerca) | Especializada para lejos o cerca |
| Visión estereoscópica | Relativamente conservada | Disminuida |
| Fenómenos ópticos (halo/deslumbramiento) | Frecuentes | Menos frecuentes |
| Visión nocturna | Riesgo de disminución | Relativamente buena |
| Independencia de gafas | Alta | Moderada |
| Costo (atención selectiva/gasto propio) | Costoso | Relativamente económico |
| Indicaciones | Estilo de vida activo / necesidades de múltiples distancias | Conducción nocturna frecuente / no tolera halos |
Para pacientes con ojo seco severo, grandes aberraciones de alto orden o preocupación por disminución de la sensibilidad al contraste, la monovisión con LIO monofocal suele ser más adecuada que una LIO multifocal.
En la era de los dispositivos digitales, el tiempo de pantalla está aumentando a nivel mundial 8)9), y los pacientes que se han sometido a la técnica de monovisión también necesitan atención a la función visual de distancia intermedia. Especialmente en pacientes con mucho tiempo de pantalla, es más probable que ocurra fatiga acomodativa 10)11), y además de la configuración de monovisión, es importante optimizar el entorno de trabajo 12). El impacto del aumento del tiempo de pantalla también se ha reportado en niños y adultos jóvenes 14), y la evaluación del uso de dispositivos digitales es esencial en todos los grupos de edad que se someten a corrección de presbicia 13)15)16)17).
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