Die Monovisionsmethode (monovision technique) ist eine Korrekturmethode, bei der ein Auge für die Ferne und das andere für die Nähe korrigiert wird, um durch das monokulare Sehen jedes Auges die Fern- und Nahsicht abzudecken.
Ursprünglich bezeichnet „Monovision“ einen Zustand, bei dem ein Auge emmetrop (oder nahezu emmetrop, dominantes Auge) und das andere mäßig myop (nicht-dominantes Auge) ist, was bei fehlender Korrektur während des Wachstums zu einer Beeinträchtigung des normalen binokularen Sehens führt. Die Anwendung zur Presbyopiekorrektur ahmt diesen physiologischen Zustand bewusst nach.
Für Patienten mit Presbyopie kann diese Methode auf drei Wegen umgesetzt werden: Kontaktlinsen, refraktive Chirurgie und Intraokularlinsen (IOL). Darüber hinaus ist es nach refraktiver Chirurgie oder im Presbyopiealter wichtig, nicht nur die Fernsicht, sondern auch die mittlere und Nahsicht zu berücksichtigen und eine schwächere Korrektur oder Monovision zu wählen.
Historischer Hintergrund und Stellenwert der Monovisionsmethode:
Die Monovisionsmethode wurde in den 1970er-80er Jahren als Korrektur der Presbyopie mit Kontaktlinsen entwickelt. Inspiriert durch die Beobachtung, dass anisometrope Patienten unter Kontaktlinsen sowohl Fern- als auch Nahsicht hatten, wurde sie später auch in der refraktiven Chirurgie wie LASIK und PRK übernommen. Auch bei der IOL-Stärkenberechnung während der Kataraktchirurgie ist sie als Alternative für Patienten etabliert, die keine multifokale IOL wünschen oder dafür nicht geeignet sind. Eine Überkorrektur, die zu Hyperopie führt, kann bei Naharbeit zu Augenermüdung führen, daher ist bei der Korrekturgestaltung im presbyopen Alter besondere Vorsicht geboten.
Es ist eine Methode, bei der ein Auge für die Ferne (Emmetropie oder Fernkorrektur) und das andere Auge für die Nähe (Restmyopie oder Nahaddition) eingestellt wird, und durch das monokulare Sehen jedes Auges werden Fern- und Nahsicht abgedeckt. Ziel ist es, ohne Brille sowohl Fern- als auch Nahsicht zu erreichen. Allerdings wird das binokulare Stereosehen reduziert, was bei Aufgaben, die Tiefensehen erfordern, nachteilig ist.
Patienten mit den folgenden Merkmalen sind gute Kandidaten für die Monovisionsmethode.
In den folgenden Fällen ist die Monovisionsmethode nicht geeignet oder erfordert eine sorgfältige Beurteilung.
Der Mechanismus der Monovision besteht darin, dass sich der visuelle Kortex des Gehirns an den Fokusunterschied zwischen den beiden Augen gewöhnt und je nach Sehentfernung das geeignete Auge bevorzugt verwendet. Wenn keine binokulare Rivalität auftritt, wird eine natürliche Monovision erreicht.
Der Schlüssel zum Erfolg ist die „binokulare Koordination und die Anpassungsfähigkeit des Gehirns“. Die präoperative Erfahrung mit Anisometropie, die Klarheit des dominanten Auges und die Erhaltung der binokularen Sehfunktion beeinflussen die Prognose.
Beim normalen binokularen Sehen wird die Tiefenwahrnehmung (stereoskopisches Sehen) durch die kleinen Disparitäten zwischen den beiden Augen (binokulare Disparität) ermöglicht. Bei der Monovisionsmethode wird ein Auge absichtlich defokussiert, wodurch diese binokularen Disparitätsinformationen unvollständig werden und die stereoskopische Sehfunktion abnimmt.
Die Mini-Monovision (Addition von +0,75 bis +1,00 dpt) ist ein Kompromiss, der die Auswirkung auf das stereoskopische Sehen minimiert und gleichzeitig ein gewisses Nahsehen ermöglicht. Sie ist eine Option für Patienten, bei denen die Erhaltung des stereoskopischen Sehens besonders wichtig ist (z. B. Sportbegeisterte).
Die volle Monovision (Addition von +1,50 bis +2,00 dpt) verbessert das Nahsehen stärker, aber die Abnahme des stereoskopischen Sehens ist deutlicher.
Das dominante Auge spielt eine zentrale Rolle bei der Verarbeitung visueller Informationen. Durch die Einstellung des dominanten Auges für die Fernsicht wird die Informationsverarbeitung beim Sehen in die Ferne stabilisiert und die alltägliche Akzeptanz der Monovision erhöht.
Bei einem kurzsichtigen Auge kann das Problem der Aniseikonie durch eine Unterkorrektur eines Auges gelöst werden (Monovisionsbrille). Bei Anisometropie sollte der Unterschied der sphärischen Stärke zwischen den Augen 1,5 D nicht überschreiten; falls doch, kann eine Korrektur mit Kontaktlinsen oder eine bewusste Monovisionseinstellung zur Reduzierung der Aniseikonie nützlich sein.
Das Standardverfahren zur Bewertung der Indikation für die Monovisionsmethode wird im Folgenden dargestellt.
① Bestimmung des dominanten Auges
Es ist erfolgreicher, das dominante Auge für die Ferne und das nicht-dominante Auge für die Nähe einzustellen.
② Stereosehtest
Mit TNO (Zufallspunktmethode) oder Titmus (Polaroidmethode) die binokulare stereoskopische Sehfunktion quantitativ bewerten. Die präoperative stereoskopische Funktion hängt mit dem Grad der Verschlechterung des Stereosehens nach der Monovision zusammen.
③ Refraktionsbestimmung und Einstellung der Addition
Die Addition nach dem Sloan-Prinzip (die Hälfte der verfügbaren Akkommodationsbreite als Reserve belassen) einstellen.
④ Probetragen (CL-Trial)
Vor der Operation wird die Monovision für 1–2 Wochen mit Kontaktlinsen simuliert. Die subjektive Akzeptanz im tatsächlichen Alltag (Autofahren, Lesen, Bildschirmarbeit) wird überprüft, bevor die Operationsindikation gestellt wird. Ein Trial mit Tageskontaktlinsen ist einfach durchzuführen.
| Untersuchungsparameter | Ziel | Beurteilungskriterium |
|---|---|---|
| Bestimmung des dominanten Auges | Festlegung des Fernauges | Lochkarten-Test / Zeigetest |
| Stereosehtest | Beurteilung des binokularen Sehens | TNO / Titmus |
| CL-Trial | Bestätigung der Anpassung im Alltag | 1–2 Wochen tägliche Nutzung |
| Refraktionsbestimmung | Additionseinstellung | Sloan-Prinzip |
Vor der Operation wird eine Testphase mit Kontaktlinsen (1–2 Wochen) empfohlen. Dabei kann man die Monovision im tatsächlichen Alltag (Fahren, Lesen, Computerarbeit) erleben und entscheiden, ob sie akzeptabel ist. Zudem werden vor der Operation immer die Bestimmung des dominanten Auges und ein Stereosehtest durchgeführt.
Die Monovisionsmethode umfasst drei Hauptdurchführungswege.
Dies ist die reversibelste Methode und wird auch für den ersten Versuch verwendet.
Standardeinstellungen:
Verschreibungsprinzipien:
Methode, bei der durch LASIK/PRK usw. absichtlich eine Myopie in einem Auge belassen wird. Hauptzielgruppe sind Patienten mittleren Alters und älter mit Presbyopie.
Standardzielrefraktion:
Präoperative Bewertungspunkte:
Postoperatives Management:
Methode, bei der während der Kataraktoperation ein Auge mit einer Fern-IOL und das andere Auge mit einer Nah-IOL (oder mit Restmyopie-Einstellung) geplant wird.
Einstellungsprinzip:
Diese Option wird als Alternative für Patienten in Betracht gezogen, die keine multifokale IOL wünschen oder bei denen eine multifokale IOL nicht geeignet ist (hohe Aberrationen, schweres trockenes Auge usw.). Zur Korrektur postoperativer Refraktionsfehler kann auch eine photoanpassbare IOL eine Option sein.
Monovision mit Kontaktlinsen
Reversibilität : Hoch (Rückkehr zum Ausgangszustand durch Entfernen der KL)
Dominantes Auge : ±0 D (vollständige Fernkorrektur)
Nicht-dominantes Auge : +1,5 bis +2,0 D (Nahzusatz)
Merkmale : Optimal für einen Testversuch. Einfach anzupassen.
Monovision durch Operation (LASIK/PRK)
Reversibilität : Niedrig (erneute Operation erforderlich)
Dominantes Auge : 0 D (Emmetropie)
Nicht-dominantes Auge : -1,25 bis -1,50 D (beabsichtigte Restmyopie)
Merkmale : Keine KL erforderlich. Erfolgreicher KL-Testversuch ist Voraussetzung.
Monovision durch IOL (Kataraktoperation)
Reversibilität : Niedrig (Austausch erforderlich)
Dominantes Auge : 0 D (Fernsicht)
Nicht-dominantes Auge: -1,50 bis -2,00 dpt (Nahvisuseinstellung)
Merkmal: Alternative für Fälle, die für multifokale IOL nicht geeignet sind
Die Monovisionsmethode als Basis, ergänzt durch eine Lesebrille für präzise Naharbeit, ist eine Option. Bei kurzsichtigen Augen ist auch die „Monovisionsbrille“, bei der unter Fernbrillenkorrektur die unterkorrigierte Seite für die Nähe genutzt wird, eine praktische Wahl.
Nach einer Kataraktoperation mit Monovisionseinstellung sind folgende Punkte zu beachten:
Postoperative Kontrollpunkte:
Umgang mit postoperativem Refraktionsfehler:
Zusammenhang mit Smartphone- und Bildschirmnutzung: Bei postoperativen Monovisionspatienten tritt zwar keine Akkommodationsbelastung bei der Smartphone-Nutzung auf, jedoch kann bei längerer Naharbeit Konvergenzermüdung entstehen. Die Anleitung zur Arbeitsumgebung bei der Nutzung digitaler Geräte ist Teil des postoperativen Managements.
Standardablauf für einen Monovisionsversuch mit Kontaktlinsen:
Der Erfolg des Kontaktlinsenversuchs ist der beste Prädiktor für die postoperative Zufriedenheit1). Bei unbefriedigendem Versuch sollte nicht operiert werden, sondern andere Presbyopiekorrekturoptionen (multifokale Kontaktlinsen, Gleitsichtbrillen usw.) in Betracht gezogen werden.
Empfohlener Nachsorgeplan nach einer Monovisionsoperation:
Bei starker Abnahme des stereoskopischen Sehens oder Unzufriedenheit nach der Operation ist es sicher, zuerst eine Korrekturanpassung mit Kontaktlinsen (Änderung der Addition oder Wechsel zu Gleitsicht-Kontaktlinsen) zu versuchen, bevor eine erneute Operation in Betracht gezogen wird. Eine angemessene Patientenauswahl und sorgfältige präoperative Beratung sind unerlässlich, um die postoperative Zufriedenheit zu maximieren.
Besondere Vorsicht ist bei Berufen geboten, die Tiefensehvermögen und stereoskopisches Sehen erfordern:
| Beruf | Hinweise | Maßnahmen |
|---|---|---|
| Auto- oder Zugführer | Kann das Bestehen des Tiefensehtests beeinflussen | Überprüfung der Arbeitsvorschriften, Erwägung von Mini-Monovision |
| Pilot (Luftfahrt) | Tiefensehvermögen erforderlich. Monovision kann verboten sein | Vorherige Überprüfung der flugmedizinischen Tauglichkeitskriterien obligatorisch |
| Bauarbeiter, Arbeiten in der Höhe | Verminderte Tiefenwahrnehmung beeinträchtigt die Sicherheit | Detaillierte Überprüfung der Arbeitsinhalte, Prüfung alternativer Methoden |
| Chirurg/Zahnarzt | Anforderung an räumliches Sehen bei Präzisionsarbeit | Option einer zusätzlichen Lesebrille während der Operation |
| Sportler | Verminderte Tiefenwahrnehmung bei Ballsportarten und Kampfsport | Mini-Monovision in Betracht ziehen und individuelle Bewertung |
Der Tiefensehtest (Führerschein, bestimmte Qualifikationen) bewertet das binokulare Sehen, daher kann die Monovision das Bestehen des Tests beeinflussen. Bei beruflichem Risiko ist vor dem Eingriff eine ausführliche Aufklärung und Einwilligung erforderlich.
Die für die Presbyopiekorrektur erforderliche Addition ändert sich mit dem Alter. Mit zunehmender Addition wird auch die Abnahme des räumlichen Sehens deutlicher, sodass eine regelmäßige Neubewertung je nach Alter erforderlich ist.
| Alter | Akkommodationsbreite (Richtwert) | Monovisions-Addition (Richtwert) | Merkmale |
|---|---|---|---|
| 40–45 Jahre | 3–5 D | +1,00 bis +1,50 D | Korrektur mit geringer Addition möglich |
| 45–50 Jahre | 2–3 D | +1,50 bis +1,75 D | Mittelentfernung ebenfalls berücksichtigen |
| 50–55 Jahre | 1–2 D | +1,75 bis +2,00 D | Vollständige Monovision erforderlich |
| 55 Jahre und älter | 0–1 D | +2,00 bis +2,50 D | Zusätzliche Nahbrille kann erforderlich sein |
Eine Neubewertung und Anpassung der Monovisionsmethode wird alle 2–3 Jahre empfohlen. Da mit zunehmender Addition auch das Ausmaß der Stereopsis-Verminderung zunimmt, ist es wichtig, bei Patienten mit Berufen, die eine gute Tiefenwahrnehmung erfordern, frühzeitig einen Wechsel zu einer alternativen Methode (z. B. Gleitsichtgläser) in Betracht zu ziehen.
Das Verständnis der Faktoren, die die Patientenzufriedenheit beeinflussen, verbessert die geeignete Patientenauswahl und die Qualität der präoperativen Beratung.
Faktoren, die mit einer verbesserten Zufriedenheit verbunden sind:
Faktoren, die mit Unzufriedenheit verbunden sind:
In der präoperativen Beratung muss betont werden, dass das Ziel nicht „perfektes Sehen“ ist, sondern „praktisches tägliches Sehen ohne Korrektur“, und die Bildung realistischer Erwartungen ist für die Aufrechterhaltung der postoperativen Zufriedenheit unerlässlich.
Die Position der Monovisionsmethode im Gesamtbild der Presbyopiekorrektur ist wie folgt.
| Korrekturmethode | Hauptvorteile | Hauptnachteile | Indikationen |
|---|---|---|---|
| Gleitsichtbrillengläser | Sicht in allen Entfernungen, Erhalt des räumlichen Sehens | Periphere Aberrationen, Eingewöhnungszeit erforderlich | Größte Zielgruppe |
| Multifokale Kontaktlinsen | Keine Brille erforderlich | Leicht verminderte Sehqualität | Kontaktlinsenträger |
| Monovision (Kontaktlinsen/Operation) | Keine Brille erforderlich, Erhalt der Schärfe | Vermindertes räumliches Sehen, individuelle Anpassungsunterschiede | Erfolgreiche Kontaktlinsen-Probeträger |
| Multifokale IOL | Alle Entfernungen, Brillenunabhängigkeit | Optische Phänomene, hohe Kosten | Bei Kataraktoperation |
| Mini-Monovision | Minimale Auswirkung auf das stereoskopische Sehen | Begrenzte Verbesserung des Nahsehens | Patienten mit Schwerpunkt auf stereoskopischem Sehen |
Die Monovisionsmethode spielt eine wichtige Rolle als „praktische Zwischenoption“ für Patienten mit starkem optischem Unbehagen bei Gleitsichtgläsern, die keine Brille tragen möchten oder bei denen multifokale IOLs nicht geeignet sind. Es darf nicht vergessen werden, dass eine sorgfältige Patientenauswahl mittels CL-Test der Schlüssel zum Erfolg ist.
Die detaillierte Pathophysiologie ist im Abschnitt „3. Pathophysiologischer Hintergrund“ beschrieben. Nachfolgend werden zusätzliche Informationen gegeben.
Die Monovisionsmethode führt zwangsläufig zu einem Refraktionsunterschied zwischen beiden Augen (Anisometropie). Wenn der Unterschied in der sphärischen Stärke 1,5 D übersteigt, wird Aniseikonie häufig problematisch. Aniseikonie wird als Anomalie der Raumwahrnehmung (Gefühl von Neigung oder Verzerrung) wahrgenommen.
Bei der Korrektur mit Kontaktlinsen ist der Einfluss der Aniseikonie geringer als bei Brillen, daher ist ein Monovision-CL-Versuch auch zur Vorhersage des Operationserfolgs nützlich.
Gleitsicht-Kontaktlinsen sind ebenfalls eine Option zur Presbyopiekorrektur, unterscheiden sich jedoch in folgenden Punkten von der Monovisionsmethode:
| Merkmal | Monovision | Gleitsicht-KL |
|---|---|---|
| Wirkmechanismus | Monokulares Sehen (ein Auge für Ferne, ein Auge für Nähe) | Simultansehen (Zentrum für Nähe, Peripherie für Ferne usw.) |
| Bildschärfe | Auf jeder Entfernung scharf | Schlechter als Einstärken-KL |
| Räumliches Sehen | Vermindert | Relativ erhalten |
| Indikationen | Nach Bestätigung durch CL-Probe | Anprobenvergleich |
| Dunkelheit | Kontrastabfall ist bei Gleitsicht-CL ausgeprägt | Kontrastempfindlichkeitsabnahme vorhanden |
Wenn Gleitsicht-CL nicht geeignet sind, ist auch die Option einer Monovision-Einstellung mit Einstärken-CL (dominantes Auge für Ferne, nicht-dominantes Auge für Nähe) in Kombination mit einer Lesebrille möglich.
Bei kleiner Addition (+1,00 bis +1,25 dpt) ist der Einfluss auf das Stereosehen gering, aber die Nahvisusverbesserung begrenzt; bei großer Addition (+1,75 bis +2,00 dpt) verbessert sich der Nahvisus, aber die Abnahme des Stereosehens ist deutlich – ein Zielkonflikt2).
Wenn vor der Operation eine Monovision-Probe mit CL durchgeführt wurde, wird über eine hohe Patientenzufriedenheit nach der Operation berichtet. Prädiktoren für den Erfolg der Probe sind präoperative Erfahrung mit Anisometropie, klare Augendominanz und Erhalt des binokularen Sehens1).
Die Bestimmung der geeigneten Nahzusatzstärke ist der Schlüssel zur Patientenzufriedenheit. Eine geringe Addition (+1,00 bis +1,25 dpt) hat nur geringe Auswirkungen auf das stereoskopische Sehen, verbessert jedoch die Nahsehschärfe nur begrenzt, während eine hohe Addition (+1,75 bis +2,00 dpt) die Nahsehschärfe verbessert, aber zu einer deutlichen Verschlechterung des stereoskopischen Sehens führt – ein Zielkonflikt 2).
Mini-Monovision (Addition +0,75 bis +1,25 dpt) gewinnt als Kompromisslösung an Aufmerksamkeit, die die Presbyopie ausgleicht und gleichzeitig das stereoskopische Sehen relativ erhält. Insbesondere bei der IOL-Einstellung während der Kataraktoperation häufen sich die Belege 3). Ein Bericht über Mini-Monovision mit der neuen monofokalen IOL (Eyhance ICB00) zeigt, dass im Vergleich zur emmetropen Gruppe im mittleren bis nahen Sehbereich (−2,0 bis −4,0 dpt) eine signifikant bessere Sehschärfe erhalten bleibt 5).
Durch die zunehmende Nutzung von Smartphones, Tablets usw. wird die Sehschärfe im mittleren Abstand (50–80 cm) immer wichtiger. Im Gegensatz zur herkömmlichen Monovision (Fern + Nah) wird auch ein mikro-monovision-ähnlicher Ansatz untersucht, der Fern- + Mittelsicht priorisiert 4). Auch beim Management der digitalen Augenbelastung (DES) ist die Berücksichtigung von Monovision-Patienten erforderlich, und die TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) hat die Auswirkungen der digitalen Umgebung auf die Augenoberfläche umfassend zusammengefasst 7).
Studien, die multifokale IOLs mit monofokaler IOL-Monovision vergleichen, zeigen, dass multifokale IOLs über alle Entfernungen eine bessere Sehschärfe bieten, während optische Phänomene wie Halos und Blendung häufiger auftreten. Die Wahl entsprechend den Lebensprioritäten des Patienten ist wichtig 3). Eine Metaanalyse von 22 Studien mit 2.200 Augen, die trifokale IOLs und EDOF-IOLs verglich, zeigte, dass trifokale IOLs bei Nahsehschärfe und Brillenunabhängigkeit überlegen sind 6), was als Referenz bei der Prüfung multifokaler IOLs als Alternative zur Monovision dient.
Auswahlleitfaden: Multifokale IOL vs. Monovision (monofokale IOL):
| Aspekt | Multifokale IOL | Monovision (monofokale IOL) |
|---|---|---|
| Sehschärfe über alle Entfernungen | Überlegen (Fern bis Nah) | Spezialisiert auf Fern oder Nah |
| Räumliches Sehen | Relativ erhalten | Vermindert |
| Optische Phänomene (Halos, Blendung) | Häufig | Selten |
| Nachtsicht | Risiko der Verschlechterung | Relativ gut |
| Brillenunabhängigkeit | Hoch | Mäßig |
| Kosten (Wahlleistung / Selbstzahlung) | Hoch | Relativ günstig |
| Indikation | Aktive und mehrdistante Sehanforderungen | Häufiges Nachtfahren, Halos inakzeptabel |
Bei Patienten mit schwerem trockenem Auge, hohen Aberrationen oder verminderter Kontrastempfindlichkeit ist die Monovision mit einer monofokalen IOL oft besser geeignet als eine multifokale IOL.
Im digitalen Zeitalter nimmt die Bildschirmzeit weltweit zu 8)9), und auch bei Patienten, die sich einer Monovision unterzogen haben, muss auf die Sehfunktion im mittleren Abstand geachtet werden. Besonders bei Patienten mit langer Bildschirmzeit tritt leicht Akkommodationsermüdung auf 10)11), und neben der Monovisionseinstellung ist die Optimierung der Arbeitsumgebung wichtig 12). Auch bei Kindern und jungen Erwachsenen werden Auswirkungen der zunehmenden Bildschirmzeit berichtet 14), und die Bewertung der Nutzung digitaler Geräte ist für alle Altersgruppen, die eine Presbyopiekorrektur erhalten, unerlässlich 13)15)16)17).
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